劉慧敏 池偉偉 張星輝 呂桂玲 王 靜 戚國慶 梁 莉

劉慧敏:女，本科，主管護(hù)師

隨著心臟介入診療技術(shù)的飛速發(fā)展，對護(hù)理技術(shù)和質(zhì)量提出了更高要求。臨床護(hù)理路徑是一種全新的護(hù)理模式，又稱臨床程序，它是針對一定的患者群體制定的一個有預(yù)見性的、對每日護(hù)理服務(wù)計劃的詳盡說明［1］，是具有時間性、協(xié)調(diào)性、實用性特點(diǎn)的護(hù)理程序，既能表達(dá)護(hù)理專業(yè)的職能，又能使患者具有明確康復(fù)目標(biāo)，以最簡潔、有效的照顧達(dá)到最佳效果。文獻(xiàn)報道顯示［2］，在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)后采用臨床護(hù)理路徑，不僅能減少住院時間和術(shù)后并發(fā)癥，還能提高患者的舒適度和滿意度。現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 檢索中國知網(wǎng)，以2006年6月～2014年3月已發(fā)表的臨床護(hù)理路徑在心血管系統(tǒng)急癥(包括急性心肌梗死、心絞痛、急性冠脈綜合癥)PCI 術(shù)中應(yīng)用為主題作為對照文獻(xiàn)，并且文獻(xiàn)是以住院時間(d)、術(shù)后并發(fā)癥(例數(shù))和患者滿意度(例數(shù))為評價指標(biāo)，檢索詞為臨床護(hù)理路徑與PCI術(shù)。

1．2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)文獻(xiàn)必須是隨機(jī)對照試驗。(2)納入的病例均采用PCI 術(shù)治療。(3)試驗組采用臨床護(hù)理路徑，對照組采用傳統(tǒng)護(hù)理方法或者常規(guī)護(hù)理方法。(4)每組的觀察例數(shù)不少于25 例。

1．3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)重復(fù)發(fā)表或者數(shù)據(jù)重復(fù)的文獻(xiàn)。(2)統(tǒng)計方法不合理的文獻(xiàn)。(3)試驗設(shè)計不嚴(yán)謹(jǐn)(例如對照組設(shè)置不合理等)的文獻(xiàn)。(4)患者滿意度是以百分比或者分值為單位的文獻(xiàn)。

1．4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 由2 位作者獨(dú)立評價符合要求的文獻(xiàn)，意見不一致時通過討論決定。評價標(biāo)準(zhǔn)按照Cochrane 系統(tǒng)評價員手冊5．1 版推薦的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)評價納入文獻(xiàn)的質(zhì)量，具體評價方法為:隨機(jī)為1 分(描述具體隨機(jī)方法加1分);盲法為1 分(描述具體盲法加1 分);分配隱藏為1 分;脫落病例，若描述了脫落及脫落原因為1 分?？偡譃? 分，分?jǐn)?shù)≥3 分發(fā)生選擇性偏倚、實施偏倚、損耗性偏倚和測量偏倚的可能性比較低。

1．5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Review Manager 5．1．7 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用Mantel Haenszel χ2檢驗，用相對危險度(Odds Ratio，OR)表示，以95%的可信區(qū)間(CI)表達(dá)。計量資料采用Inverse Variance 統(tǒng)計方法，用平均差(Mean Difference)表示，以95% CI 表達(dá)。采用χ2檢驗分析各研究間的異質(zhì)性，當(dāng)各研究間有統(tǒng)計學(xué)同質(zhì)性時(P≥0．05)，采用固定效應(yīng)模型(Fixed Effect Model)的Meta 分析;當(dāng)各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性時(P＜0．05)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型(Random Effect Model)作Meta 分析。檢驗水準(zhǔn)α=0．05。

2 結(jié) 果

2．1 文獻(xiàn)一般情況及質(zhì)量評價 共檢索到28 篇文獻(xiàn)，經(jīng)過閱覽全文，共選出20 篇符合要求的文獻(xiàn)。20［3-21］篇文獻(xiàn)共納入2209 例，其中對照組1141 例，試驗組1068 例。對照組采用常規(guī)護(hù)理或者傳統(tǒng)方式護(hù)理，試驗組采用臨床護(hù)理路徑。目前發(fā)表的文獻(xiàn)質(zhì)量普遍不高，僅有5 篇文獻(xiàn)描述了隨機(jī)方法，評分為2 分，其余評分均為1 分，具體見表1。

表1 文獻(xiàn)質(zhì)量評價一覽表

2．2 住院時間比較 共有11 篇文獻(xiàn)比較了傳統(tǒng)護(hù)理方式與臨床護(hù)理路徑對住院時間的影響，異質(zhì)性檢驗表明，各研究間有同質(zhì)性(P = 0．19)，故采用固定效應(yīng)模型合并分析，MD=-2．83，95%CI(-3．01，-2．66)，結(jié)果提示，試驗組住院時間與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z = 32．33，P＜0．05)，森林圖見圖1，漏斗圖見圖2。

圖1 住院時間比較的森林圖

圖2 住院時間比較的漏斗圖

2．3 患者滿意度比較 共有8 篇文獻(xiàn)對受試者滿意度進(jìn)行了評價，異質(zhì)性檢驗表明各研究間有同質(zhì)性(P =0．95)，故采用固定效應(yīng)模型合并分析，OR 值= 5．95，95% CI(3．20，11．04)，結(jié)果提示采用臨床護(hù)理路徑受試者的滿意度高于常規(guī)護(hù)理(Z=5．65，P＜0．00001)，具體結(jié)果見圖3及圖4。

2．4 術(shù)后并發(fā)癥比較 共有14 篇文獻(xiàn)評價了2 種護(hù)理方法對術(shù)后并發(fā)癥的影響，異質(zhì)性檢驗表明各研究間有同質(zhì)性(P=0．90)，故采用固定效應(yīng)模型合并分析，RR 值=0．31，95%CI(0．27，0．42)，結(jié)果提示采用臨床護(hù)理路徑的術(shù)后并發(fā)癥低于常規(guī)護(hù)理(Z=9．32，P＜0．00001)，具體結(jié)果見圖5及圖6。

圖3 患者滿意度森林圖

圖4 患者滿意度漏斗圖

3 討 論

臨床護(hù)理路徑(Clinical Nursing Pathway，CNP)又稱臨床程序，是以時間為橫軸，以入院指導(dǎo)、接診時診斷、檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、活動鍛煉、健康宣教、出院計劃等護(hù)理手段為縱軸，制成一個日程計劃表，形成一個標(biāo)準(zhǔn)化的流程。臨床護(hù)理路徑是一種高品質(zhì)、高效率、低費(fèi)用的治療護(hù)理模式，得到越來越廣泛的認(rèn)同［22］。CNP 使護(hù)士知道做什么，何時做，如何做，防止遺漏，使護(hù)理工作有計劃、有預(yù)見性地進(jìn)行，病人亦了解自己的護(hù)理計劃目標(biāo)，主動參與護(hù)理過程，增強(qiáng)患者自我護(hù)理意識和能力，達(dá)到最佳護(hù)理效果，護(hù)患雙方相互促進(jìn)，形成主動護(hù)理與主動參與相結(jié)合的護(hù)理工作模式。臨床護(hù)理路徑是具有時間性、預(yù)見性、協(xié)調(diào)性、實用性特點(diǎn)的護(hù)理程序，既能表達(dá)護(hù)理專業(yè)的職能，又使患者明確康復(fù)目標(biāo)，以最簡潔、有效的照顧達(dá)到最佳的效果。

當(dāng)今世界，心血管疾病已經(jīng)成為人類致殘和死亡的最主要原因，根據(jù)統(tǒng)計預(yù)測，到2020年，每死亡的3 名患者中，至少有一位是心血管疾。PCI 是一種冠狀動脈灌注重建的有效方法，可有效、及時地疏通血管，保證心肌供血，從而降低致殘率、病死率?，F(xiàn)代診療技術(shù)的迅猛發(fā)展要求護(hù)理模式、思想觀念和技術(shù)水平得以相應(yīng)提升，以便為病人實施最佳護(hù)理，這不僅單純指病人康復(fù)，而是將“盡早康復(fù)”和“盡可能少的醫(yī)療費(fèi)用”列為一個重要內(nèi)容。本研究通過與傳統(tǒng)護(hù)理方式比較，Meta 分析顯示，臨床護(hù)理路徑能減少患者住院時間和術(shù)后并發(fā)癥，使其盡早康復(fù)，大大提高了患者滿意度。由于各個文獻(xiàn)中住院費(fèi)用的差異較大，而且單位不統(tǒng)一，未進(jìn)行分析比較。

圖6 術(shù)后并發(fā)癥漏斗圖

圖5 術(shù)后并發(fā)癥森林圖

薈萃分析是一種強(qiáng)有力的科學(xué)研究方法，不僅僅是增加了樣本量，它實際上是以更高、更宏觀的視野把所有相關(guān)研究綜合起來進(jìn)行探索性地分析，尋求其內(nèi)在的規(guī)律［23］。就證據(jù)分級而言，按照特定病種的特定療法收集所有質(zhì)量可靠的隨機(jī)對照試驗，進(jìn)行Meta 分析后得出的結(jié)論無疑是級別較高的證據(jù)。但是由于發(fā)表的文獻(xiàn)普遍質(zhì)量不高，缺乏對隨機(jī)方法、是否采用盲法及分配隱藏、脫落例數(shù)及原因等的描述，在一定程度上影響了評價結(jié)果。

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