張文媛

張文媛:女，本科，主管護師，大外科科護士長

搶救急性口服中毒患者，洗胃是減少毒物吸收的首要措施［1］。洗胃是否順利、徹底與疾病的愈后有很大的關系。如何提高患者依從性和洗胃效果，控制不安全因素及并發(fā)癥的發(fā)生，一直是臨床醫(yī)護人員關注的問題。品管圈(quality control circle，QCC)是指同一個工作場所的人員為了解決問題、提高工作效率，自發(fā)組成一個小團體，通過輕松愉快的現場管理及全員參與的方式，持續(xù)不斷地對工作現場進行改善與管理，是一種自下而上的管理方法［2］。為了提高洗胃操作的安全性，降低口服中毒患者洗胃并發(fā)癥的發(fā)生率，我院急診中心從2013年1月起將QCC 活動運用到急診洗胃安全性管理中，取得了良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1～10月急診口服中毒患者154例為對照組，其中男101例，女53例;年齡17～85 歲，平均(38.27 ±15.54)歲;農藥類中毒69例，安定類中毒54例，酒精類中毒31例。選擇2013年1～10月急診口服中毒患者154例為觀察組，其中男103例，女51例;年齡13～84 歲，平均(39.00 ±14.74)歲;農藥類中毒72例，安定類中毒55例，酒精類中毒27例。兩組評估均為意識清醒、無洗胃禁忌證患者，均使用全自動洗胃機洗胃。兩組患者在性別、年齡、病情方面差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組患者按常規(guī)方法洗胃，觀察組患者采取QCC 管理方法。具體如下:

1.2.1 QCC 小組成立 2013年1月由急診搶救廳10 名護理人員自愿參加成立QCC 小組，選擇搶救廳護士長擔任圈長，負責整個小組活動;急診中心科護士長為輔導員負責活動內容的監(jiān)控;選擇1 名護士作為秘書記錄活動內容。設定圈名、圈徽，圈名“救生圈”，寓意急診護理團隊是救護急診患者生命的愛心使者。圈徽由綠色環(huán)形線條和白色救護車組成，寓意急診護理團隊為搶救患者生命開通的綠色通道永遠暢通無阻。

1.2.2 選定活動主題 召開圈員會議，通過重要性、迫切性、可行性等比較，選擇“降低口服中毒患者洗胃并發(fā)癥發(fā)生率”為主題，品管圈活動實施周期為2013年1月5日～10月31日。

1.2.3 現狀調查及目標設定 回顧性調閱2012年1～10月154例急診口服中毒患者病歷資料，統計發(fā)生了洗胃并發(fā)癥52例，現狀值為33.77%。通過柏拉圖分析，找出主題中的改善重點為控制患者嘔吐、出血及腹脹的發(fā)生率。采用目標值論證公式計算出目標值為將口服中毒患者洗胃并發(fā)癥發(fā)生率降低至11.95%。

1.2.4 原因分析 通過特性要因圖，從人、物、法、環(huán)4 個方面查找原因，最終在15 個末端原因中確定5 個要因(見圖1):(1)護士規(guī)范化培訓不足。(2)患者配合依從性差。在急診口服中毒患者當中有很大一部分是自殺患者，自殺是一種有意識的自愿結束自己生命的異常行為，常伴隨有不同程度的精神障礙和心理創(chuàng)傷［3］，因此服毒自殺患者入院后是極不配合搶救治療的。(3)全自動洗胃機存在出入液量不平衡現象。有學者從體外實驗發(fā)現，自動洗胃機當“出胃”時胃管的任何一孔若被直徑約0.5 cm 的食糜堵塞，機器感知誤以為是胃黏膜，則自動轉為“進胃”以致于胃內潴留量不斷增加［4］，出現嚴重的“進多出少”現象。(4)胃管選擇不當。(5)患者家屬對洗胃治療期望值過高。急診口服中毒患者進入搶救廳后，往往此時家屬治療心切，心情急躁。又因患者不配合治療而需要幾名家屬在旁邊固定，導致現場混亂嘈雜，護士的洗胃操作完全暴露在家屬面前，增加護士操作的心理壓力。

圖1 洗胃患者發(fā)生并發(fā)癥原因分析魚骨圖

1.2.5 對策與實施 全體組員就上述主要原因，采用頭腦風暴法進行討論，依據其重要性、迫切性、可行性原則進行對策選定，最終實施4 項對策。(1)對全科護士進行規(guī)范化培訓。按第5 版本科《基礎護理學》教材中洗胃操作要求，分解洗胃操作步驟，全科護士嚴格訓練。每半月進行1 次洗胃相關知識講座，包括相關中毒疾病的治療進展，洗胃適應證的掌握，洗胃過程中的病情觀察、并發(fā)癥的預防及處理，全自動洗胃機的故障排除及保養(yǎng)知識。護士長每月末進行操作及相關知識考核。(2)培養(yǎng)護士心理溝通技巧。針對口服中毒患者多為輕生患者的特性，邀請心理專家到科室講課，分析不同年齡、不同職業(yè)輕生患者的心理特點，制定針對性溝通對策，組織護士學習。要求護士運用體貼的語言，多給予患者理解和尊重，切勿取笑或私下議論患者。對于患者家屬，護士先要給予充分理解和安慰，再向家屬說明洗胃的過程和必要性以及對患者進行勸導、患者配合治療的重要性，動員家屬積極配合治療。(3)改進洗胃的方法。①插管前催吐。對清醒、配合的患者，先催吐，使顆粒較大的食物殘渣盡可能地排出體外，可避免堵塞胃管，提高一次插管成功率。②胃管的選擇。改用一次性Fr 26 號側孔距為1.5 cm，四側孔，頂端距側孔間距離為6.0～7.5 cm 的低側孔單腔硅膠胃管，以減少堵管的發(fā)生。③取半臥位。有研究表明，插胃管時取半臥位使胃處于低位，洗胃過程中不易引起洗胃液反流而導致患者嘔吐和誤吸的發(fā)生［5］。④增加插胃管長度。胃管插入深度比傳統插入深度長10 cm，這樣洗胃管頂端達到胃底部，側孔全部進入胃內，保證了有效的灌注壓，可使洗出液流出快、時間短、洗胃充分徹底［6］。⑤采用間歇式脫管洗胃。常規(guī)插胃管后，接洗胃機先按“出胃”鍵抽吸胃內毒物，評估上腹部體征后按“進胃”鍵進入洗胃液350～500 ml，再按“自動”鍵進行洗胃，每“進胃”、“出胃”1 次為1 個循環(huán)，3 個循環(huán)后按“停機”鍵，機器停止工作，胃管與洗胃機分離，以深部觸診手法向上推揉上腹部，讓胃內洗胃液自然流出至停止，再次評估上腹部體征，接著將胃管與洗胃機再相連，按“自動”鍵，如此重復，直至洗出液澄清無味為止。(4)開設單獨的洗胃區(qū)，洗胃裝置固定，物品擺放整齊，搶救儀器齊全，有隔簾保護患者隱私，環(huán)境安靜整潔。

1.3 評價指標 比較兩組患者一次性插管成功率、洗胃中并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統計學處理 應用SPSS 20.0 統計學軟件。計數資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結 果(表1)

表1 兩組患者一次性插管成功率及洗胃并發(fā)癥發(fā)生率比較例(%)

3 討 論

3.1 品管圈活動能降低洗胃并發(fā)癥，有效提高洗胃安全性洗胃是救治口服中毒患者的有效急救技術，急診護士洗胃操作的有效性和安全性直接影響到救治的結果。而QCC 小組是圍繞單位的經營戰(zhàn)略、方針目標和現場存在的問題，以改進質量、降低消耗、提高人的素質和經濟效益為目的組織起來運用質量管理的理論和方法開展活動的小組［7］。在救治口服中毒患者的過程中，QCC 小組成員通過開會討論、頭腦風暴、統計分析等方法，對洗胃過程中發(fā)生的諸多問題提出了解決問題的對策:包括改良了洗胃操作方法，并進行規(guī)范化培訓;通過晨會學習、業(yè)務小講座、網上查詢、學習板報等多種形式進行洗胃相關知識及并發(fā)癥處理方法的學習;邀請專家進行護患心理溝通技巧的培訓，采用結合病例情景模擬的形式對護士進行現場的考核演練，增加護士實際應對洗胃突發(fā)狀況的能力;制定洗胃操作標準化流程、評估標準化流程、并發(fā)癥處理標準化流程、儀器故障排除及保養(yǎng)標準化流程，制定成冊，人人知曉。表1結果顯示，觀察組患者一次性插管成功率高于對照組，說明護士掌握了正確插管的方法以及與患者有效溝通的技巧，使患者插管時依從性提高，合作性增加。同時，觀察組患者洗胃并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明改良后的洗胃方法可以顯著減少洗胃期間并發(fā)癥的發(fā)生，減低洗胃風險，提高治療效果，保證患者安全。

3.2 品管圈活動提高了護士工作的積極性 品管圈活動強調讓圈員自發(fā)地參與活動，使其享有更高的自主權、參與權和管理權［8］。通過本次品管圈活動，提高了QCC 小組成員的科學思維能力、組織協調能力、分析和解決問題的能力，形成了全員積極干預的氛圍，提高了護士工作的積極性。從發(fā)現問題到解決問題的整個活動過程中，小組成員按照自己制定的方法達到預期目標，使他們有被尊重、被認可及自我實現的成就感，從而激發(fā)了他們的工作熱情和積極性，更加主動地參與科室的管理。此次活動為持續(xù)推行QCC 活動奠定了基礎，也為下一期QCC 活動更好的開展提供了依據。

綜上所述，品管圈是質量改進的利器，是持續(xù)質量改進活動的工具。在眾多的醫(yī)療質量管理方法中，品管圈活動可短期見效、易持續(xù)開展，能有效改善部門績效，提升質量及患者滿意度。同時，品管圈活動能有效地挖掘護理人員的管理潛能，賦予全體護士真實的參與感，為他們創(chuàng)造一個愉悅的工作環(huán)境，有利于護理人員為患者提供全面、優(yōu)質的服務，值得在臨床廣泛推廣。

［1］ 沈國美，李劍平.急性口服中毒洗胃并發(fā)癥的預防新進展［J］.檢驗醫(yī)學與臨床，2010，7(7):658-660.

［2］ 汪四花，林 芬，沈國霞.品質管理活動在病房用藥安全質量管理中的應用［J］.中華護理雜志，2011，46(1):60-61.

［3］ 金培英，翁偉芬，婁曉鈺.服毒自殺患者急診洗胃的護理［J］.解放軍護理雜志，2012，29(7B):61-62.

［4］ 金麗萍，寧永金，何雅娟，等.間歇脫機抽液洗胃法在口服中毒患者搶救中的應用［J］.中華護理雜志，2007，42(3):62-63.

［5］ 梁萍蓮.2 種不同體位洗胃的效果評價［J］.當代護士，2012(9):143-145.

［6］ 裔雅萍，王晨霞，韓惠芳.集束化護理理念在中毒患者洗胃中的應用［J］.護士進修雜志，2012，27(15):86-87.

［7］ 林建華，盧少萍，徐永能.品管圈活動在高齡患者外周靜脈輸液中的應用［J］.護理實踐與研究，2012，9(19):132-133.

［8］ 莊海英，顏波兒，潘海燕，等.品管圈活動提早胸外科出院患者離院時間的效果［J］.解放軍護理雜志，2013，30(4):73-74.