胡月紅 王志娟 羅一烽 曹志宏 王冬青

胡月紅:女，本科，護(hù)師

阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease，AD)是發(fā)生于老年和老年前期、以進(jìn)行性認(rèn)知功能障礙和行為損害為特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變，是老年癡呆中最常見的類型，占癡呆的50%～60%［1］。認(rèn)知訓(xùn)練是指在治療師指導(dǎo)下進(jìn)行的反映特定受損認(rèn)知功能(記憶、注意或執(zhí)行功能等)的一系列標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)的訓(xùn)練［2］，其對(duì)AD 的認(rèn)知功能障礙具有改善作用［3-4］。但目前多是對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的、無差別的認(rèn)知訓(xùn)練，極少根據(jù)患者認(rèn)知損害個(gè)體情況對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化認(rèn)知訓(xùn)練的研究。故本研究在評(píng)估輕度AD 患者認(rèn)知損害的個(gè)體情況下，制定個(gè)性化認(rèn)知功能訓(xùn)練計(jì)劃，并對(duì)輕度AD 患者進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練及評(píng)價(jià)療效，旨在為輕度AD 的臨床診治及護(hù)理工作提供幫助?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2009年1月～2012年12月住院的輕度AD 患者40例，男18例，女22例。平均年齡(58.70 ±10.51)歲。平均病程(2.11 ±1.40)年。平均受教育年限(4.80 ±1.90)年。均符合美國國立神經(jīng)病學(xué)、語言機(jī)能障礙和國立卒中研究所-老年期癡呆及相關(guān)疾病學(xué)會(huì)的可能AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］;簡易智能精神狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)分10～24分，總體衰退量表(GDS)評(píng)分3 分，臨床癡呆程度量表(CDR)評(píng)分1 分［6-8］，Hachinski 缺血指數(shù)＜4 分。MRI 排除血管性癡呆和其他可導(dǎo)致癡呆的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無嚴(yán)重軀體疾病和煙酒等物質(zhì)濫用情況，無膽堿酯酶抑制劑使用史，排除抑郁癥(17 項(xiàng)版本漢密爾頓抑郁量表＜17 分)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，全部志愿者對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書。將40例患者隨機(jī)等分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組平均住院(16.81 ±3.22)d，對(duì)照組平均住院(17.42 ±3.51)d。兩組患者年齡、性別、住院時(shí)間等方面的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 認(rèn)知訓(xùn)練 兩組患者在住院期間除了常規(guī)的護(hù)理外均每周進(jìn)行2 次認(rèn)知訓(xùn)練，每次1 h，內(nèi)容包括記憶訓(xùn)練，推理訓(xùn)練，策略訓(xùn)練等［9-10］。對(duì)照組采用常規(guī)無差別的認(rèn)知訓(xùn)練，而試驗(yàn)組在評(píng)估每位患者認(rèn)知功能損害的個(gè)體情況下，進(jìn)行個(gè)性化的認(rèn)知功能訓(xùn)練。常規(guī)認(rèn)知訓(xùn)練是將認(rèn)知訓(xùn)練幾方面內(nèi)容在計(jì)劃的訓(xùn)練時(shí)間內(nèi)系統(tǒng)地進(jìn)行一遍，每位患者的認(rèn)知訓(xùn)練內(nèi)容都是相同的。而個(gè)性化認(rèn)知訓(xùn)練是在通過認(rèn)知功能評(píng)估量表所反映的患者認(rèn)知情況，針對(duì)患者認(rèn)知功能明顯受損的某些方面，在計(jì)劃的訓(xùn)練時(shí)間內(nèi)，并且兼顧其他認(rèn)知缺損方面訓(xùn)練內(nèi)容的情況下，重點(diǎn)訓(xùn)練其受損的功能，如某患者的記憶功能受損較其他功能明顯，則在訓(xùn)練期間著重進(jìn)行記憶功能方面的訓(xùn)練，反復(fù)進(jìn)行如順敘數(shù)字、倒敘數(shù)字、圖形記憶等記憶訓(xùn)練內(nèi)容，使其訓(xùn)練時(shí)間占總體訓(xùn)練時(shí)間的比例≥50%。出院后，試驗(yàn)組和對(duì)照組均延續(xù)其各自的認(rèn)知功能訓(xùn)練。

1.2.2 訓(xùn)練人員的組成 成立AD 認(rèn)知訓(xùn)練護(hù)理小組，對(duì)醫(yī)師及護(hù)理人員進(jìn)行認(rèn)知功能專業(yè)培訓(xùn)，小組由3 名醫(yī)師、6 名護(hù)士和5 名志愿者組成，小組成員負(fù)責(zé)制定AD 患者認(rèn)知訓(xùn)練全程計(jì)劃。成員對(duì)AD 患者的個(gè)人信息進(jìn)行登記，出院后，按照訓(xùn)練計(jì)劃，由護(hù)理小組成員上門進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練。

1.3 療效評(píng)價(jià) 在入院時(shí)、出院時(shí)、出院3 個(gè)月及出院6 個(gè)月對(duì)兩組患者進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)采用MMSE 及日常生活活動(dòng)能力(ADL)量表［6］。MMSE 量表檢測項(xiàng)目包括定向、記憶、計(jì)算、語言、視空間、運(yùn)用及注意力，共10 個(gè)分項(xiàng)，總分30 分，檢則時(shí)間不應(yīng)超過30 min。ADL 量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):自己可以做，1 分;有些困難，2 分;需要幫助，3 分;根本沒法做，4分。共20 項(xiàng)，得分范圍20～80 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，重復(fù)測量資料的比較進(jìn)行方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1，表2)

表1 兩組患者M(jìn)MSE 評(píng)分的影響(分，±s)

表1 兩組患者M(jìn)MSE 評(píng)分的影響(分，±s)

組別例數(shù) 入院時(shí) 出院時(shí) 3 個(gè)月 6個(gè)月對(duì)照組 20 17.63±3.42 19.79±3.05 20.21±3.27 20.43±2.96試驗(yàn)組 20 17.52±3.13 19.84±3.08 21.56±3.16 22.80±3.10

表2 兩組患者ADL 評(píng)分的影響(分，±s)

表2 兩組患者ADL 評(píng)分的影響(分，±s)

組別例數(shù) 入院時(shí) 出院時(shí) 3 個(gè)月 6個(gè)月對(duì)照組 20 30.72±4.21 27.78±4.11 26.20±4.34 24.35±3.97試驗(yàn)組 20 30.55±4.17 27.51±4.08 24.08±4.12 21.13±4.06

注:經(jīng)對(duì)兩組不同時(shí)間MMSE，ADL 評(píng)分的方差分析表明，兩組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。入院時(shí)，兩組的各量表評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);出院時(shí)兩組MMSE 及ADL 評(píng)分較入院時(shí)的評(píng)分均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);出院時(shí)及出院3 個(gè)月時(shí)兩組MMSE 及ADL 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);出院6 個(gè)月時(shí)兩組MMSE 及ADL 評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)

3 討 論

隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加快及個(gè)體年齡的增長，AD的患病率和發(fā)病率不斷上升，目前已成為老年人的第4 大死因［11］。而臨床診斷仍主要依靠病史和認(rèn)知功能檢查，但臨床診斷的AD 患者多處于中晚期，現(xiàn)有的治療僅能改善癥狀，并不能阻止或逆轉(zhuǎn)疾病的進(jìn)展。因此，為了能顯著減少AD 的危害，從而減輕社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)，對(duì)AD 進(jìn)行早期干預(yù)就顯得尤為重要。

結(jié)果提示，認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)輕度AD 患者均具有改善認(rèn)知功能的作用，這與以往報(bào)道基本是一致的［3-4］。而從出院時(shí)到出院6 個(gè)月的數(shù)據(jù)分析提示，個(gè)性化的認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)改善AD患者的認(rèn)知功能優(yōu)于常規(guī)認(rèn)知訓(xùn)練，出院第6 個(gè)月時(shí)MMSE及ADL 評(píng)分兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其原因主要為:一方面，認(rèn)知訓(xùn)練能夠激活以額、顳葉腦區(qū)為主的相關(guān)皮質(zhì)，出現(xiàn)局部腦流量增加、代謝增強(qiáng)［12］，繼而對(duì)AD 患者的認(rèn)知功能產(chǎn)生有益的效果;另一方面，每個(gè)AD 患者的認(rèn)知功能改變并不是相同的，更不是全方面的降低，往往是以某些方面降低為主［13］，而通過個(gè)性化認(rèn)知訓(xùn)練，重點(diǎn)訓(xùn)練其受損較重的功能，并兼顧其他認(rèn)知訓(xùn)練內(nèi)容，這將更能有效地改善AD 患者的認(rèn)知功能。

總之，在日常的臨床護(hù)理工作中，我們應(yīng)該對(duì)AD 患者盡可能地采用針對(duì)個(gè)人認(rèn)知情況的個(gè)性化認(rèn)知訓(xùn)練，這樣將更能有效地改善患者的認(rèn)知功能。當(dāng)然，在院外的認(rèn)知訓(xùn)練任務(wù)中，由于所在科室的護(hù)理人員的精力是有限的，我們應(yīng)該充分發(fā)揮其家屬或其生活護(hù)理員的能動(dòng)性，有目的、系統(tǒng)地培訓(xùn)他們的認(rèn)知訓(xùn)練能力，便于對(duì)患者在生活中持之以恒地進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練，以改善患者的認(rèn)知功能，提高其生活質(zhì)量，切實(shí)減輕社會(huì)及家庭的負(fù)擔(dān)。

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