張鳳仙, 柯秀霞

(福建省婦幼保健院藥劑科，福州 350001)

腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)是指通過(guò)靜脈為無(wú)法經(jīng)胃腸道攝取或攝取營(yíng)養(yǎng)物不足的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)素。PN能迅速提高血清清蛋白和血漿膠體滲透壓，減輕組織水腫，改善臟器功能，利于機(jī)體恢復(fù)。小兒術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持不當(dāng)會(huì)使機(jī)體的抵抗力和修復(fù)能力下降，同時(shí)由于患兒肝、腎功能發(fā)育尚未完全，甚至存在不同程度的肝損傷、膽紅素血癥等，其對(duì)外源性營(yíng)養(yǎng)的代謝與正常兒童不同。因此，個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持變得至關(guān)重要。作者首先對(duì)福建省婦幼保健院2011年9月至2012年2月兒外科PN的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析處方的合理性，并針對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題于2012-03-01至2013-04-15實(shí)施臨床干預(yù)，指導(dǎo)本院PN的合理應(yīng)用。

1 材料和方法

1.1 資料來(lái)源及病例的基本情況 本院2011年9月-2012年2月兒外科住院患者中，<2歲、應(yīng)用PN≥3 d、且用PN前后有完整生化檢測(cè)數(shù)據(jù)的病例共89例(處方數(shù)516張)，其中新生兒(<1月)36例(40.5%)、1月～1歲36例(40.5%)、1歲～2歲17例(19.0%)；胃腸道疾病78例(87.6%)、腫瘤5例(5.6%)、其他疾病6例(6.8%)。治療天數(shù)為(6.5±4.1) d，其中3～7 d為57例，>7 d有32例。查閱并記錄患兒的在院及相關(guān)診療信息，分析PN使用中的不合理問(wèn)題。后續(xù)研究包括本院2012-03-01至2013-04-15兒外科<2歲的住院患兒37例，按年齡分布相近和病情相似分為對(duì)照組和干預(yù)組，其中對(duì)照組20例(男11例、女9例，共130張?zhí)幏?，年齡(1.8±0.5)歲；干預(yù)組17例(男11例、女6例，共118張?zhí)幏?，年齡(2.2±0.2)歲。觀察實(shí)施臨床干預(yù)后，不合理處方的情況及其對(duì)患兒血液生化指標(biāo)的影響。

1.2 方法 前期研究采用回顧性分析方法對(duì)患兒的基本情況，基礎(chǔ)疾病情況、用藥情況、各項(xiàng)生化指標(biāo)等進(jìn)行詳細(xì)的記錄統(tǒng)計(jì)，分析PN使用中的不合理問(wèn)題。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《臨床診療指南-腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)分冊(cè)2008版》[1]《新生兒營(yíng)養(yǎng)學(xué)》《外科臨床手冊(cè)》等相關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范、臨床指證及藥品說(shuō)明書，結(jié)合患兒基本信息、血液報(bào)告和生化報(bào)告等各項(xiàng)指標(biāo)的檢查結(jié)果，對(duì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

1.4 臨床用藥前干預(yù) 針對(duì)前期分析得到的PN使用中的不合理問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)師溝通，指出不合理之處并說(shuō)明根據(jù)，制定個(gè)體化用藥方案，指導(dǎo)后期研究中PN的合理使用。

2 結(jié)果和分析

2.1 PN用量及配比情況 89例患兒全部手術(shù)后禁食，在第一天的劑量中：熱量(239.49±49.96) kJ/kg [(57.24±11.94) kcal/kg]、氨基酸(2.15±0.59) g/kg、脂肪乳(1.69±0.44) g/kg、氮與熱卡比例為1∶(513.42±343.63) kJ、糖脂比為(1.95±0.62)∶1，同時(shí)，每天補(bǔ)充維生素、微量元素，結(jié)合具體情況補(bǔ)充電解質(zhì)等。在用PN一段時(shí)間后給予少量流質(zhì)，并逐步減少PN用量。

2.2 干預(yù)前不合理處方情況 不合理用藥的處方共計(jì)65張(8例患兒)，占總處方數(shù)的12.6%，其中營(yíng)養(yǎng)不平衡22張、處方組成不合理25張、用藥療程過(guò)長(zhǎng)10張、其他8張。

2.2.1 營(yíng)養(yǎng)不平衡 4例患兒17張?zhí)幏降臓I(yíng)養(yǎng)方案中氮與熱卡比例為1∶(1 380.89±97.95) kJ[1∶(330.04±23.41) kcal]，低于參考比值[1∶(200～300) kcal]，且前清蛋白的含量在營(yíng)養(yǎng)支持后均有不同程度的降低，表明存在氨基酸用量不足的問(wèn)題。3例患兒22張?zhí)幏皆跔I(yíng)養(yǎng)支持后血糖升高(>6.1 mmol/L)，臨床上出現(xiàn)多尿、大量水分丟失的高血糖癥狀，表明營(yíng)養(yǎng)液中葡萄糖的用量過(guò)高。3例患兒在營(yíng)養(yǎng)支持后出現(xiàn)了脂肪超載的現(xiàn)象，血三酰甘油增高，同時(shí)伴有膽汁瘀積、黃疸等腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥。

2.2.2 處方組成不合理 89例患兒中有5例(35張?zhí)幏?在營(yíng)養(yǎng)支持前存在高鉀血癥，而在營(yíng)養(yǎng)液中仍然補(bǔ)鉀，2例在營(yíng)養(yǎng)支持后出現(xiàn)高鉀血癥，表明鉀使用不當(dāng)。維生素的用量過(guò)大，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有4例患兒的處方用了2支(20 ml/支)或2支以上的水溶性維生素。多種微量元素使用過(guò)量，在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有1張?zhí)幏接昧?0 ml的多種微量元素，其屬于高滲、低pH值的藥品，且含有多種金屬離子，用量過(guò)大容易影響營(yíng)養(yǎng)液的穩(wěn)定性。

2.2.3 用藥療程不合理 在回顧性調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，1例患兒PN療程為32 d，而其在手術(shù)后第22天各項(xiàng)指標(biāo)已趨正常，且能少量進(jìn)食，手術(shù)切口愈合良好。在此情況下應(yīng)停止PN，以達(dá)到節(jié)約藥物，降低用藥成本，減少并發(fā)癥的目的。

2.2.4 其他 在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師對(duì)兩個(gè)不同情況的患兒開具相同的PN處方，未實(shí)現(xiàn)個(gè)體化給藥。

2.3 臨床用藥干預(yù)結(jié)果

2.3.2 臨床干預(yù)對(duì)患兒血液生化指標(biāo)的影響 對(duì)照組和干預(yù)組患兒用PN后前清蛋白含量均比用PN前升高，干預(yù)組患兒升高程度顯著大于對(duì)照組(P<0.05)。對(duì)照組和干預(yù)組患兒用PN后血鉀濃度比用PN前降低，干預(yù)組患兒降低程度明顯小于對(duì)照組(P<0.05)。對(duì)照組和干預(yù)組患兒用PN后血總膽紅素含量均較用PN前降低，但差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患兒其余項(xiàng)目變化程度均無(wú)顯著性差異。詳見表1。

表1 臨床干預(yù)對(duì)患兒血液生化指標(biāo)的影響

表1 臨床干預(yù)對(duì)患兒血液生化指標(biāo)的影響

*P<0.05，與對(duì)照組比較

(ρB/g·L-1)(cB/μmol·L-1)(cB/mmol·L-1)(cB/mmol·L-1)(cB/μmol·L-1)(cB/mmol·L-1)(cB/mmol·L-1)(n=20) 11．46±4．16 48．80±11．89 4．78±1．82 3．47±3．79 62．32±42．76 5．05±1．33 135．40±4．45 13．82±3．63 34．64±6．34 5．61±1．85 3．55±2．34 58．68±50．18 4．45±0．95 139．30±7．10 - 2．36±2．33-14．16±8．16 0．83±1．32 0．08±3．46-3．64±36．17-0．60±1．09 3．90±4．23(n=17) 12．43±3．56 42．34±5．60 3．89±2．13 4．08±2．60 53．34±24．80 4．96±1．68 131．00±8．69 18．51±4．66 26．46±8．96 4．78±2．04 3．37±2．98 60．24±20．68 4．74±0．67 135．80±6．33 - 6．08±2．97＊-15．88±6．33 0．89±1．74-0．71±1．69 6．90±17．55-0．22±0．49＊4．80±9．73

3 討 論

3.1 手術(shù)、創(chuàng)傷后營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝變化及營(yíng)養(yǎng)對(duì)策

3.1.1 蛋白質(zhì)代謝變化及對(duì)策 手術(shù)、創(chuàng)傷后，骨骼肌呈進(jìn)行性消耗，兒科患者生長(zhǎng)速度快，負(fù)氮平衡明顯，因此提供合理的氮及非蛋白熱量，保證最佳的熱氮比是PN支持的重要策略之一。有研究表明，兒科患者氮與熱卡的比例應(yīng)為1∶(200～300) kcal[2]。在營(yíng)養(yǎng)液中加入生長(zhǎng)激素可減少分解代謝、增強(qiáng)免疫力、促進(jìn)蛋白質(zhì)合成[3]。谷氨酰胺是體內(nèi)含量最豐富的游離氨基酸，因機(jī)體自身可合成，故長(zhǎng)期以來(lái)被認(rèn)為是一種非必需氨基酸。但在應(yīng)激狀態(tài)下，谷氨酰胺的利用明顯增加，血液和組織中的濃度急劇下降。因此，對(duì)于術(shù)后、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)下的患者，谷氨酰胺是一種條件必需氨基酸[4]。前清蛋白的半衰期最短，研究表明前清蛋白含量可作為衡量?jī)嚎茽I(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)[5]。本研究中，實(shí)施臨床干預(yù)后前清蛋白的含量明顯升高，表明干預(yù)是有效的。

3.1.2 血鉀的改變和對(duì)策 患兒術(shù)后因進(jìn)食不足等原因易致低鉀血癥，因此PN中鉀的含量至關(guān)重要，應(yīng)依據(jù)患兒的個(gè)體血鉀濃度給藥，使血鉀濃度維持在正常范圍內(nèi)。干預(yù)組血鉀濃度在用營(yíng)養(yǎng)液后降低程度明顯小于對(duì)照組，表明血鉀相對(duì)穩(wěn)定，干預(yù)有效。

3.1.3 脂肪代謝變化及對(duì)策 手術(shù)、創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí)，合理的脂肪乳供給有利于術(shù)后的恢復(fù)，但在兒外科患者中有很多患兒伴有高膽紅素血癥，脂肪乳的應(yīng)用存在爭(zhēng)議。目前，脂肪乳的推薦劑量為<1.0 g/(kg·d)。在后期的干預(yù)中，脂肪乳的用量降低為1.0 g/(kg·d)，干預(yù)組膽紅素有一定程度降低，但與對(duì)照組比較無(wú)明顯差異，表明脂肪乳用量應(yīng)低于1.0 g/(kg·d)。

3.1.4 糖代謝變化及對(duì)策 手術(shù)、創(chuàng)傷后機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性降低，肝臟和骨骼肌對(duì)胰島素抵抗增強(qiáng)。因此營(yíng)養(yǎng)液中糖脂比不宜過(guò)高。對(duì)于高血糖患者，在PN過(guò)程中用注射泵連續(xù)輸注胰島素，并根據(jù)血糖水平及時(shí)改變胰島素用量[6]。本實(shí)驗(yàn)中，使用營(yíng)養(yǎng)液前后，對(duì)照組與干預(yù)組血糖水平均在正常值范圍內(nèi)波動(dòng)，提示營(yíng)養(yǎng)液中糖脂比是合理的。

3.1.5 肌酐與尿素氮的改變 尿素氮的正常范圍為1.7～18.3 mmol/L，肌酐的正常值范圍為53～113 μmol/L。這兩項(xiàng)指標(biāo)因個(gè)體差異和不同生理狀態(tài)，數(shù)值波動(dòng)大，正常值范圍寬，干預(yù)前后有小幅波動(dòng)，均在正常值范圍內(nèi)，無(wú)顯著差異，表明干預(yù)對(duì)這兩種指標(biāo)不具臨床意義。

3.2 造成不合理用藥的原因 臨床醫(yī)師憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)用藥，對(duì)血液生化各項(xiàng)檢查指標(biāo)的重視程度不夠。在用藥時(shí)僅考慮處方組成的合理性，而忽視PN過(guò)程中相關(guān)檢查的作用，從而出現(xiàn)了上述不合理用藥現(xiàn)象。

3.3 干預(yù)成效 通過(guò)與醫(yī)師的交流溝通等臨床干預(yù)，靜脈營(yíng)養(yǎng)液的使用合理性得到一定的改善。但由于時(shí)間的原因及個(gè)別醫(yī)師未采納臨床藥師建議，只能初步看到不合理處方量降低以及個(gè)別檢測(cè)指標(biāo)的改善。目前一些改善措施，如在營(yíng)養(yǎng)液中加入谷氨酰胺或生長(zhǎng)激素、多種微量元素改用多種微量元素(Ⅰ)(商品名 派達(dá)益兒)等仍在探討中。

3.4 提高PN用藥合理性的措施 醫(yī)師加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)學(xué)習(xí)，及時(shí)更新知識(shí) ，熟練掌握藥品說(shuō)明書，重視患者在營(yíng)養(yǎng)期間的各項(xiàng)檢查。有條件的醫(yī)院設(shè)立專門的營(yíng)養(yǎng)科室機(jī)構(gòu)，實(shí)施個(gè)體化的給藥方案，最大程度地保證營(yíng)養(yǎng)支持方案的合理、安全和有效。

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