宗英紅

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)是一種因胰酶異常激活所致全身炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重急腹癥，早期即可出現(xiàn)大量體液丟失，循環(huán)血容量驟減，極易發(fā)展為低血容量性休克，甚至多器官功能衰竭(multiple organ failue, MOF)，其病死率高達(dá)20%～35%[1]。隨著危重病醫(yī)學(xué)及臨床診斷技術(shù)的進(jìn)步，早期積極液體復(fù)蘇可有效改善患者的血流動(dòng)力學(xué)，維持重要器官灌流，但若補(bǔ)液不當(dāng)則會出現(xiàn)體液外滲、腹壓增大、肺水腫等并發(fā)癥，因此采用比例合理的晶體液與膠體液(晶膠比)進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇已成為臨床研究的熱點(diǎn)，但針對小兒的相關(guān)研究卻鮮有報(bào)道。本研究對小兒SAP患者分別采用不同晶膠比液體早期復(fù)蘇，旨在探討其對患者血流動(dòng)力學(xué)及預(yù)后的影響。

資料與方法

一、一般資料

收集2009年1月至2013年6月義烏市中心醫(yī)院急診科收治的48例SAP患兒。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組制定的“重癥急性胰腺炎診治指南”的標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)B超、CT或磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查明確診斷；(2)年齡≤12歲，APACHEⅡ評分≥8分。48例患兒中男27例，女21例，年齡4～12歲，平均(7±1)歲。原發(fā)?。和鈧砸认傺?1例，復(fù)發(fā)性胰腺炎13例，病毒性腦炎伴急性胰腺炎6例，過敏性紫癜伴急性胰腺炎5例，病因不明者3例。本研究經(jīng)義烏市中心醫(yī)院倫理學(xué)委員會審議通過，患者及家屬均簽署知情同意書。按照數(shù)字表法隨機(jī)將48例患兒分為低晶膠比組和高晶膠比組，各24例。兩組患兒性別、年齡等差異均具可比性。

二、治療方法

患兒急性期早期均采用非手術(shù)常規(guī)治療，包括禁食、胃腸減壓、抑制胰酶活性、控制感染、糾正水和電解質(zhì)酸堿平衡及胃腸外營養(yǎng)支持等。同時(shí)在明確診斷后即開始進(jìn)行液體復(fù)蘇，以晶膠比3為界，分別采用晶膠比<3∶1(低晶膠比組)和晶膠比>3∶1(高晶膠比組)。復(fù)蘇液中晶體液采用0.9%氯化鈉和(或)乳酸林格液，膠體液包含血漿、白蛋白及6%羥乙基淀粉。以胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(intrathoracic blood volume index, ITBI) 850～1 000 ml/m2作為復(fù)蘇終點(diǎn)。采用脈搏指示持續(xù)心輸出量(pulse indicated continuous cardiac output, PICCO)技術(shù)監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。PICCO具體操作：經(jīng)股動(dòng)脈穿刺放置PICCO專用帶特殊溫度探頭的壓力監(jiān)測管，頸內(nèi)靜脈放置中心靜脈導(dǎo)管，并接PICCO監(jiān)測儀(德國飛利浦公司生產(chǎn))。

三、觀察項(xiàng)目

1．血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：記錄液體復(fù)蘇前(T0)及液體復(fù)蘇結(jié)束后即刻(T1)、24 h(T2)、48 h(T3)患兒的中心靜脈壓(central venous pressure, CVP)，心指數(shù)(cardiac index, CI)，血管外肺水指數(shù)(extravascular lung water index, ELWI)，ITBI。以3次結(jié)果的平均值作為最終值。

2．液體入量：記錄患兒24 h總補(bǔ)液量、晶體液量、膠體液量、晶膠比值及第三間隙液體潴留量。

3．預(yù)后：記錄患兒機(jī)械通氣、心功能不全、MOF發(fā)生情況及2周內(nèi)病死率。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組血流動(dòng)力學(xué)的變化

液體復(fù)蘇前，兩組的血流動(dòng)力學(xué)各指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)的CVP、CI、ELWI、ITBI均較同組T0時(shí)點(diǎn)明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。除高晶膠比組的ELWI在T2時(shí)點(diǎn)較低晶膠比組明顯升高外，其他時(shí)點(diǎn)兩組血流動(dòng)力學(xué)各指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

二、兩組患者的補(bǔ)液參數(shù)

與低晶膠比組比較，高晶膠比組24 h總補(bǔ)液量、晶體液量、晶膠比及第三間隙液體潴留量均顯著升高，而24 h膠體液量顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05，表2)。

表2 兩組患者24 h補(bǔ)液參數(shù)的比較

三、兩組患者的預(yù)后

低晶膠比組機(jī)械通氣率、心功能不全發(fā)生率、MOF發(fā)生率均較高晶膠比組顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，但2周內(nèi)病死率的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。

表3 兩組患者預(yù)后比較[例數(shù)(%)]

討 論

SAP在兒科發(fā)病率較低，但其起病急驟，病程進(jìn)展快，且因臨床表現(xiàn)和體征缺乏特異性，易出現(xiàn)誤診和漏診，若未能及時(shí)有效診斷治療，病死率極高[3-4]。小兒SAP以非手術(shù)治療為主。研究指出，抗感染、器官功能支持等對癥治療并不能有效改善SAP患兒的預(yù)后，而聯(lián)合早期液體復(fù)蘇，尤其是在SAP發(fā)病后72 h內(nèi)的液體復(fù)蘇[5]，對于糾正低血容量休克，減輕組織水腫及改善患兒預(yù)后具有重要意義。但液體復(fù)蘇過度則會出現(xiàn)肺及組織水腫，從而加重器官功能障礙，因此如何進(jìn)行早期適度的限制性液體復(fù)蘇，在穩(wěn)定血運(yùn)循環(huán)的同時(shí)又避免組織液體潴留成為臨床研究的熱點(diǎn)。

有研究認(rèn)為，SAP患者早期應(yīng)監(jiān)測ELWI、ICP及腦鈉肽以指導(dǎo)液體復(fù)蘇，且宜采用高膠體比例的限制性液體復(fù)蘇策略[6]，但關(guān)于小兒SAP液體復(fù)蘇中最佳晶膠比的液體類型尚不清楚。本研究結(jié)果顯示，除T2時(shí)點(diǎn)高晶膠比組ELWI較低晶膠比組明顯升高外，其他時(shí)點(diǎn)兩組血流動(dòng)力學(xué)各指標(biāo)均無顯著性差異，說明無論何種晶膠比的液體復(fù)蘇均可有效穩(wěn)定患兒的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。但高晶膠比組24 h總補(bǔ)液量、晶體液量、晶膠比及第三間隙液體潴留量均較低晶膠比組顯著升高，表明過多的晶體液復(fù)蘇對機(jī)體的內(nèi)環(huán)境可造成負(fù)面影響，在小兒中尤為明顯，可能與其心肺功能尚未完全發(fā)育健全，對晶體的敏感性更高有關(guān)。

大量液體復(fù)蘇易引發(fā)急性腦水腫、肺水腫、軟組織水腫及腹內(nèi)壓增高等，進(jìn)而導(dǎo)致缺血過程中組織氧的異常分布[7-8]。低晶膠比組機(jī)械通氣率、心功能不全發(fā)生率、MOF發(fā)生率均較高晶膠比組顯著下降，說明高晶膠比對患兒的預(yù)后不利。但本研究兩組患兒2周內(nèi)病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與昌毓穗等[9]研究結(jié)果不一致，可能與樣本量較少有關(guān)。反之，液體復(fù)蘇并非膠體越多越好，膠體液比例過大也可導(dǎo)致血液黏稠度增大，血流速度減慢，造成復(fù)蘇后期組織缺氧。筆者認(rèn)為，對于小兒SAP需嚴(yán)格監(jiān)控復(fù)蘇效果，調(diào)整液體分布，晶膠比值控制在1∶1～2∶1之間可有效避免液體潴留。

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