徐民崗 郭紅偉 郭秀玲

胰腺癌是一種病情進(jìn)展快、惡性程度高、預(yù)后極差的消化系統(tǒng)腫瘤，其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)均呈上升趨勢(shì)。胰腺癌患者糖耐量異常的發(fā)生率約為80%，其中30%～40%合并糖尿病，以新發(fā)糖尿病(病程<2年者)多見(jiàn)[1]。薈萃分析顯示，血糖水平升高是胰腺癌的早期癥狀之一，有助于胰腺癌的早期診斷[2]。糖尿病可引起代謝紊亂、抗感染及機(jī)體修復(fù)能力減弱，增加外科治療胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)和復(fù)雜性。本研究回顧性分析68例胰腺癌合并糖尿病患者的臨床資料，旨在探討血糖水平對(duì)胰腺癌合并糖尿病患者預(yù)后的影響。

資料與方法

一、一般資料

選擇2010年1月至2013年12月間長(zhǎng)治市第二人民醫(yī)院接受胰十二指腸切除術(shù)、并經(jīng)病理檢查證實(shí)的胰腺癌合并糖尿病患者68例。糖尿病診斷均符合1999年WHO制定的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖(fasting blood glucose, FBG)≥7.0 mmol/L，或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)2 h血糖≥11.1 mmol/L。68例患者中男性42例，女性26例，年齡47～79歲，平均(62±7)歲。UICC臨床分期：Ⅱ期24例，Ⅲ期37例，Ⅳ期7例。病理類型：導(dǎo)管腺癌23例，乳頭狀囊腺癌18例，黏液腺癌15例，鱗腺癌12例。糖尿病病程1～12年，平均(5.3±3.2)年。入院時(shí)FBG7.8～18.7 mmol/L，餐后血糖>11.1 mmol/L，尿糖(+～+++)。根據(jù)術(shù)后血糖控制水平，將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為強(qiáng)化組和對(duì)照組，各34例。兩組患者年齡、性別、糖尿病病程及胰腺癌分期等均無(wú)顯著性差異，具有可比性。

二、胰島素治療

根據(jù)Van den Berghe胰島素強(qiáng)化治療方案[4]，68例患者均于胰十二指腸切除術(shù)后應(yīng)用微量泵靜脈輸入胰島素控制血糖，胰島素劑量根據(jù)患者的血糖水平實(shí)時(shí)調(diào)整。對(duì)照組血糖控制在6.1～11.1 mmol/L，強(qiáng)化組血糖控制在4.4～6.1 mmol/L。兩組其余治療方案均相同。

三、觀察指標(biāo)

1．血糖相關(guān)指標(biāo)：分別于入院后1、3、7 d抽取空腹靜脈血，測(cè)定FBG、空腹胰島素定量(fasting insulin, FINS)和C-反應(yīng)蛋白(C reaction protein, CRP)含量。FBG、FINS由日本HITACH I17600-020全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定，CRP采用免疫散射速率比濁法測(cè)定，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)操作。

2．術(shù)后恢復(fù)情況、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率：觀察兩組患者術(shù)后發(fā)熱時(shí)間，抗生素使用時(shí)間，排氣時(shí)間；記錄術(shù)后肺部感染、低蛋白血癥、切口感染、腹腔感染、胰漏、膽漏等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況；記錄患者術(shù)后病死率。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組術(shù)后血FBG、FINS及 CRP的水平

強(qiáng)化組術(shù)后1、3、7 d 的FBG及CRP水平較對(duì)照組均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)；術(shù)后1 d兩組FINS水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)后3、7 d，強(qiáng)化組FINS水平均較對(duì)照組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05，表1)。

二、兩組術(shù)后恢復(fù)情況

強(qiáng)化組患者術(shù)后發(fā)熱時(shí)間、排氣時(shí)間、抗生素使用時(shí)間分別為(1.4±0.8)、(3.1±0.7)、(2.5±0.5)d，對(duì)照組分別為(2.5±1.1)、(4.6±0.8)、(3.7±0.8)d，強(qiáng)化組較對(duì)照組均明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為4.64、5.52、4.18，P值均<0.05)。

三、兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率

強(qiáng)化組切口感染、腹腔感染、胰漏、膽漏、肺部感染發(fā)生例數(shù)分別為2例(5.9%)、3例(8.8%)、1例(2.9%)、3例(8.8%)、1例(2.9%)，對(duì)照組分別為8例(23.5%)、3例(8.8%)、4例(11.8%)、2例(5.9%)、3例(8.8%)，強(qiáng)化組切口感染率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.22，P<0.05)。無(wú)1例發(fā)生低蛋白血癥。兩組術(shù)后腹腔感染、胰漏、膽漏、肺部感染的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。強(qiáng)化組術(shù)后病死1例，對(duì)照組病死2例，均死于嚴(yán)重感染并發(fā)心肺功能衰竭，兩組病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者術(shù)后血FBG、FINS及CRP水平的比較

討 論

目前，胰腺癌與糖尿病之間的因果關(guān)系尚無(wú)定論。有觀點(diǎn)認(rèn)為，糖尿病只是胰腺癌的早期臨床癥狀之一，另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，糖尿病是胰腺癌的病因之一，糖尿病患者胰腺癌發(fā)生率是非糖尿病人群的1.5～7倍[5-6]。胰十二指腸切除術(shù)與遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)是胰腺癌最常用手術(shù)方式，但手術(shù)會(huì)減少胰腺實(shí)質(zhì)，導(dǎo)致B細(xì)胞量下降，從而影響患者的糖代謝；同時(shí)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)變化，出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，甚至誘發(fā)糖尿病。因此，積極有效地控制術(shù)后血糖對(duì)胰腺癌合并糖尿病患者的預(yù)后具有重要影響。

目前對(duì)胰腺癌合并糖尿病患者術(shù)后血糖控制的研究較少，且控制范圍尚未統(tǒng)一。現(xiàn)普遍認(rèn)為，對(duì)于一般患者而言，將術(shù)后血糖控制在10.0～11.1 mmol/L可保證腦細(xì)胞、紅細(xì)胞等重要組織的能量供應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后機(jī)體的恢復(fù)。張頻等[7]研究認(rèn)為，該類患者血糖控制在8.4～11.2 mmol/L為宜，每4～6 h監(jiān)測(cè)血糖1次。Van den Berghe等[8]研究指出，強(qiáng)化血糖控制(4.4～6.1 mmol/L)在不增加低血糖等不良事件風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，可降低外科重癥患者術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率?；谶@種觀點(diǎn)，本研究采用強(qiáng)化血糖控制方案。結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，強(qiáng)化組術(shù)后FBG、CRP及FINS水平均明顯降低，說(shuō)明強(qiáng)化血糖控制對(duì)胰腺癌合并糖尿病患者術(shù)后血糖控制有效，并可抑制機(jī)體的炎癥反應(yīng)，其可能與胰島素對(duì)糖氧化的刺激作用及對(duì)脂氧化、酮體生成的抑制作用等多種復(fù)雜機(jī)制有關(guān)[9]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化組患者術(shù)后發(fā)熱時(shí)間、排氣時(shí)間、抗生素使用時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，切口感染率明顯降低，同時(shí)沒(méi)有增加胰漏、膽漏的發(fā)生率，表明合理調(diào)控術(shù)后血糖可改善胰腺癌合并糖尿病患者術(shù)后近期的臨床結(jié)局，加快機(jī)體恢復(fù)。強(qiáng)化組術(shù)后病死率雖較對(duì)照組低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。

綜上所述，強(qiáng)化血糖控制具有抗炎作用，可降低胰腺癌合并糖尿病患者術(shù)后感染的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后的恢復(fù)。但需注意血糖的監(jiān)測(cè)，合理調(diào)控胰島素劑量，防止低血糖事件的發(fā)生。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Pannala R，Basu A，Petersen GM，et a1．New-onset diabetes：a potential clue to the early diagnosis of pancreatic cancer[J].Lancet Oncol,2009，10(1)：88-95．

[2] 胡瑩潔，李競(jìng)．糖尿病與胰腺癌病例對(duì)照研究的Meta分析[J]．實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2011，8(4): 82-83．

[3] 錢榮立．糖尿病臨床指南[M]．北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2001：7-12．

[4] 胡興國(guó)，張?jiān)葡?，曾因明．危重病人?yīng)激性高血糖的研究進(jìn)展[J]．國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2005，26(3)：140-143．

[5] Menge BA，Tannapfel A，Belyaev O，et al.Partial pancreatectomy in adult humans does not provoke beta-cell regeneration[J]．Diabetes，2008, 57(1)：142-149．

[6] Litwin J，Dobrowolski S，Orlowska-Kunikowska E，et al．Changes in glucose metabolism after Kausch-Whipple pancreatectomy in pancreatic cancer and chronic pancreatitis patients[J]．Pancreas，2008，36(1):26-30．

[7] 張頻，沈丹．胰腺癌合并糖尿病患者術(shù)后血糖的控制及護(hù)理[J]．中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2012,28(6):38-39．

[8] Van den Berghe G，Wouters P，Weekers F，et al．Intensive insulin therapy in critically ill patients[J]．N Engl J Med，2001，345(19)：1359-1367．

[9] Akizuki E，Kimura Y，Nobuoka T，et al．Reconsideration of postoperative oral intake tolerance after pancreaticoduodenectomy：prospective consecutive analysis of delayed gastric emptying according to the ISGPS definition and the amount of dietary intake[J]．Ann Surg，2009，249(6)：986-994．