卓亞娟，馮樂(lè)玲，江軍歌，胡紅飛，吳仕龍，許海平，魏 鵬

（寧波市第六醫(yī)院，浙江寧波 315040）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）具有安全、方便、留置時(shí)間長(zhǎng)、感染率低等優(yōu)點(diǎn)［1－2］，在臨床的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。要達(dá)到外周靜脈穿刺中心靜脈治療的效果，PICC 尖端的位置非常重要。美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（INS）指南［3］推薦PICC尖端的理想位置應(yīng)該位于心包返折水平以上的上腔靜脈（SVC）內(nèi)，即SVC 的下段，臨近SVC 與右心房交界處，而Venkatesan 等［4］研究顯 示，PICC 導(dǎo) 管尖端位于SVC 的下段臨近SVC 與右心房交界處的準(zhǔn)確率只有14.85%。若導(dǎo)管尖端不能準(zhǔn)確定位，則可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如心律失常、心房顫動(dòng)、腦卒中等［5－6］。因此，PICC尖端位置正確與否對(duì)患者的生命安全及治療都有著非常重要的意義。目前臨床常用的定位導(dǎo)管尖端位置的方法是X 線定位法、傳統(tǒng)的靜脈內(nèi)心電圖（VECG）等輔助技術(shù)，上述方法都有各自的不足之處［7］。黃俊偉等［8］應(yīng)用新型靜脈內(nèi)心電圖（new Intravenous Electrocardiogram，NVECG）法用于中心靜脈置管（CVC）的臨床研究表明，NVECG 法引導(dǎo)的CVC置管在SVC下段時(shí)即出現(xiàn)特征性的“W”波形，從而引導(dǎo)尖端準(zhǔn)確定位而無(wú)需先進(jìn)入右心房后再行定位。為了探討NVECG 引導(dǎo)PICC 置管的可行性和安全性，本院PICC小組通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意后實(shí)施NVECG 引導(dǎo)下行PICC置管，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 入組標(biāo)準(zhǔn)：在本院接受PICC 置管的成年患者，知曉研究目的并簽署知情同意書；排除心電圖異常、安裝心臟起搏器、凝血功能障礙、頸肩胸廓畸形及既往心胸手術(shù)史等情況的患者。2011年9月至2013年6月，符合入組標(biāo)準(zhǔn)患者120 例，按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組各60例。觀察組男33例、女27例；年齡24～63歲；脊髓損傷伴骨折20例，重型顱腦損傷16例，肺癌5例，胃癌4 例，高血壓腦出血7 例，重癥胰腺炎5例，慢性阻塞性肺疾病3例。對(duì)照組男34例、女26例；年齡23～65歲；脊髓損傷伴骨折18例，重型顱腦損傷17例，肺癌5例，胃癌4例，高血壓腦出血8 例，重癥胰腺炎4 例，慢性阻塞性肺疾病4例。兩組患者在性別、年齡、病情等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 置管方法 兩組均由4名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并考核合格的靜脈治療護(hù)士在床邊為患者實(shí)施PICC 置管，均經(jīng)上肢血管置入。

1.2.1 觀察組 采用NVECG 法。選用心電導(dǎo)聯(lián)型70cm 長(zhǎng)單腔聚氨酯5Fr PICC 導(dǎo)管（德國(guó)，Braun，Cavafix Certodyn 14G，內(nèi)附心電導(dǎo)線），自備心內(nèi)連接轉(zhuǎn)換器（德國(guó)，Braun，Cenodyn Universal adapter 4150228）1個(gè)，用Philips－M4735除顫監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)置管過(guò)程。置管前取3個(gè)電極片分別貼于右鎖骨下（RA）、左鎖骨下（LA）、左腋中線與左肋下緣連接處（LL），顯示Ⅱ?qū)?lián)ECG。按常規(guī)方法穿刺上肢靜脈成功后，導(dǎo)管末端（導(dǎo)絲）外接心電導(dǎo)線，并與心內(nèi)連接轉(zhuǎn)換器相連，后者則與除顫監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)的LL 電極相連，扳動(dòng)轉(zhuǎn)換器的開(kāi)關(guān)，觀察監(jiān)護(hù)儀上標(biāo)準(zhǔn)ECGⅡ?qū)?lián)P 波的變化。隨著導(dǎo)管的深入，波形不斷變化，當(dāng)出現(xiàn)特征性的寬大負(fù)向P 波與Q 波呈“W”波形時(shí)停止送管，予拔除導(dǎo)絲、固定、貼膜、沖管、封管等常規(guī)操作。

1.2.2 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)穿刺法PICC置管。選用普通型70cm 長(zhǎng)單腔聚氨酯5Fr PICC導(dǎo)管（德國(guó)，Braun，Cavafix Splittocan 14G，無(wú)心電導(dǎo)線）。選擇穿刺血管，預(yù)測(cè)導(dǎo)管長(zhǎng)度（患者取仰臥位，穿刺側(cè)手臂外展與軀干呈90°，用皮尺測(cè)量預(yù)穿刺點(diǎn)—右胸鎖關(guān)節(jié)—垂直向下至第3 前肋間隙長(zhǎng)度），嚴(yán)格按操作常規(guī)行PICC穿刺置管。

1.3 評(píng)價(jià)方法 SVC在右第一胸肋結(jié)合處由左、右頭臂靜脈匯合而成，至第三胸肋關(guān)節(jié)處注入右心房［9］，依據(jù)其長(zhǎng)度均分為SVC上段、中段、下段。如果導(dǎo)管尖端位于SVC 內(nèi)，則判定導(dǎo)管尖端位于中心靜脈部位，在SVC下段和SVC與右心房交界處最佳；如果導(dǎo)管尖端位于SVC以外的其他部位，則判定導(dǎo)管尖端位于非中心靜脈部位。由介入放射醫(yī)生和心血管醫(yī)生根據(jù)X 線胸片定位判定導(dǎo)管尖端位置。由責(zé)任護(hù)士觀察統(tǒng)計(jì)PICC 置管術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)輸入SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，采用x2或Fisher 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組PICC導(dǎo)管尖端位置比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組PICC尖端位置比較 例（%）

2.2 兩組PICC置管術(shù)后并發(fā)癥比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組PICC置管術(shù)后并發(fā)癥比較 例（%）

3 討 論

3.1 NVECG 法引導(dǎo)可提高PICC尖端位于SVC理想位置的到位率 在臨床上，通常PICC 由具有PICC資質(zhì)的靜脈治療護(hù)士在床邊進(jìn)行操作，導(dǎo)管尖端置入非中心靜脈部位的異位率較高，本研究對(duì)照組導(dǎo)管尖端位于SVC 概率為68.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道［10］的結(jié)果基本一致，國(guó)內(nèi)外學(xué)者正努力探尋降低PICC 尖端異位率的簡(jiǎn)便、易行方法。NVECG 法是通過(guò)轉(zhuǎn)換器轉(zhuǎn)接除顫監(jiān)護(hù)儀的左腋中線與左肋下緣連接處（LL）電極，拾取NVECG信號(hào)，NVECG 波形與心電向量在LL－RA 導(dǎo)聯(lián)軸上投射的分量有關(guān)。當(dāng)導(dǎo)管尖端位于鎖骨下靜脈時(shí)因?yàn)長(zhǎng)L與RA 接近，心電向量在LL－RA 導(dǎo)聯(lián)軸上的分量很小，表現(xiàn)為細(xì)小振幅的P 波；導(dǎo)管尖端進(jìn)入心包返折范圍內(nèi)會(huì)出現(xiàn)電信號(hào)增強(qiáng)，負(fù)向P波突然變寬大；當(dāng)導(dǎo)管尖端繼續(xù)深入到達(dá)右心房入口時(shí)，因靠近竇房結(jié)起搏點(diǎn)所以再次出現(xiàn)負(fù)向P波振幅增大；當(dāng)導(dǎo)管尖端越過(guò)竇房結(jié)起搏點(diǎn)進(jìn)入右心房中部時(shí)，可得出正向或雙相P 波，由此指導(dǎo)PICC尖端定位。INS指南［3］推薦PICC導(dǎo)管尖端的理想位置應(yīng)該位于SVC 的下段，臨近SVC與右心房交界處。本研究結(jié)果表明，觀察組導(dǎo)管尖端位于SVC內(nèi)的概率為96.7%，位于SVC最佳位置到位率95.0%，顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），證實(shí)NVECG 可顯著提高PICC 尖端位于SVC 理想位置的到位率。

3.2 NVECG 法引導(dǎo)置管可降低PICC 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率 理想的導(dǎo)管尖端位置對(duì)PICC 導(dǎo)管的正常應(yīng)用具有重要作用，可以有效減少血栓、靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究表明，觀察組的靜脈炎、深靜脈血栓、導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥的發(fā)生率均較對(duì)照組低，筆者認(rèn)為可能的原因是當(dāng)導(dǎo)管尖端不和SVC管壁平行時(shí)，在肢體活動(dòng)時(shí)易與SVC 壁發(fā)生摩擦，且輸入的刺激性藥物會(huì)直接沖擊血管壁從而增加血栓和靜脈炎的發(fā)生，血栓的形成導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率也隨之增加；觀察組95%導(dǎo)管尖端位置處于SVC 的下段或臨近SVC 與右心房交界處，導(dǎo)管尖端垂直（這可以從置管后胸片上得到證實(shí)），與SVC 管壁平行，輸入的刺激性藥物不會(huì)直接沖擊血管壁，避免了和血管壁的直接接觸，減少了血管內(nèi)膜的損傷，且導(dǎo)管末端靠近右心房，輸注的液體可以被很快地稀釋［11］，從而大大降低上述并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］卓亞娟，馮樂(lè)玲，冷燕燕，等.新型靜脈內(nèi)心電圖引導(dǎo)PICC 導(dǎo)管尖端定位的臨床研究［J］.護(hù)理與康復(fù)，2013，12（12）：1115－1118.

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