楊蘭蘭，王玉霞

（新昌縣人民醫(yī)院，浙江新昌 312500）

中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布和實施的《患者安全目標》明確規(guī)定，產(chǎn)房與病房之間須有流程管理的具體識別措施、交接規(guī)范與記錄文書。自然分娩的產(chǎn)婦在本院住院過程中需經(jīng)歷產(chǎn)前病房、產(chǎn)房、產(chǎn)后病房，期間患者存在多次的轉(zhuǎn)運、病情交接等重點環(huán)節(jié)。以往患者在轉(zhuǎn)運過程中以口頭交接為主，工作繁忙時常出現(xiàn)交接不清、信息傳遞錯誤，甚至病情遺漏，延誤治療和護理，存在很大的安全隱患。為保證產(chǎn)科護理工作的連續(xù)性，實現(xiàn)安全護理，本院產(chǎn)科在護理部的指導下，結(jié)合產(chǎn)科實際情況，自行設計產(chǎn)婦及新生兒交接記錄單，并對2012年1月至12月1 255例自然分娩的產(chǎn)婦進行臨床應用，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 方 法

1.1 前期準備 遵循簡單、實用、全面的原則。設計交接單之前對本科室傳統(tǒng)的交接方式進行梳理。交班者根據(jù)自己對該產(chǎn)婦的病情及護理掌握情況書寫總結(jié)，書寫的方式以主觀描述為主記錄于病情護理記錄單；對交接過程、時間、地點均缺乏相應規(guī)定；交接時以病情交接為主，對病例資料及一些特殊物品（藥物、證件）等交于接班者時無相應記錄。對2011年1月至12月1 204例自然分娩病歷資料進行回顧性分析，同時征求產(chǎn)前病房、產(chǎn)房、產(chǎn)后病房護理人員的意見，找出平時交接過程中易發(fā)生的問題。根據(jù)分析的結(jié)果、護理人員意見及產(chǎn)科的工作特點制定相應內(nèi)容，投放臨床試用1個月，對于不合理之處進行修改，上報護理部批準，臨床正式使用。

1.2 表單設計

1.2.1 設計形式 交接單采用表單形式，為簡潔、直觀地反應患者的狀態(tài)，便于護理人員迅速掌握病情，減少書寫工作量，記錄以打鉤、數(shù)字填寫和簡單文字描述的方式完成。

1.2.2 設計內(nèi)容 內(nèi)容主要有3部分組成：一是產(chǎn)婦信息；二是產(chǎn)婦分娩前后病情變化及新生兒情況；三是記錄交接時間、地點，交接雙方及患方的確認并簽字［1］。內(nèi)容見表1。

表1 產(chǎn)婦及新生兒交接記錄單

1.3 臨床應用 該表單主要運用于自然分娩的產(chǎn)婦，初產(chǎn)婦宮口開大7～8cm、經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大4～5cm 時，或病情變化需隨即送入產(chǎn)房者。由產(chǎn)前病房護理人員填寫產(chǎn)前病房與產(chǎn)房病情交接內(nèi)容并隨帶此單護送產(chǎn)婦入產(chǎn)房，產(chǎn)房護理人員根據(jù)表單內(nèi)容逐項復核，交接雙方及患方簽字確認；產(chǎn)婦胎盤娩出后在產(chǎn)房觀察2h，病情穩(wěn)定，由產(chǎn)房護理人員填寫產(chǎn)房與產(chǎn)后病房病情交接內(nèi)容并隨帶此單護送產(chǎn)婦入產(chǎn)后病房，產(chǎn)后病房護理人員根據(jù)表單內(nèi)容逐項復核，交接雙方及患方簽字。特殊病情處理及檢查可在特殊記錄內(nèi)或相應的備注欄內(nèi)注明，交接單由產(chǎn)后病房護理人員保存于病歷內(nèi)，以備檢查與監(jiān)督。用藍黑鋼筆填寫，無涂改、膠粘、刀刮，字跡清晰，內(nèi)容真實、完整。交接后三方簽字確認為交接工作完成，交接時發(fā)現(xiàn)問題責任由交方承擔，交接后出現(xiàn)問題責任由接方承擔。

1.4 使用效果評價

1.4.1 評價指標 病情交接不清、遺漏：表現(xiàn)有孕產(chǎn)次、孕周、宮口大小、先露高低、產(chǎn)后出血量等需用數(shù)字表示的項目發(fā)生混淆、前后不一致；妊娠合并疾病、并發(fā)癥、特殊的臨床表現(xiàn)、特殊藥物使用情況、靜脈通路、留置導管未交接。信息傳遞錯誤：表現(xiàn)有產(chǎn)婦姓名、年齡，新生兒性別、體重、證件傳遞錯誤。書寫時間、交接時間：書寫時間即所記錄的時間為護理人員從核實產(chǎn)婦的基本信息開始計時，直到交接單書寫完畢為止；交接時間即所記錄的時間為交接雙方從核實產(chǎn)婦的基本信息開始計時，對所有交接內(nèi)容、物品進行逐項交接并核對，三方確認無誤簽字為止。護理人員滿意度、產(chǎn)婦滿意度。

1.4.2 評價方法 對使用交接單前1 204例自然分娩產(chǎn)婦與使用交接單后1 255例自然分娩產(chǎn)婦在交接過程中相關(guān)問題發(fā)生率進行統(tǒng)計；使用護理交接單前后分別隨機抽取100例產(chǎn)婦，采用跟蹤法，對護理人員書寫、交接過程的時間進行測定并記錄；使用護理交接單前后分別隨機抽取100例產(chǎn)婦進行護理滿意程度調(diào)查，并對相應護理人員進行滿意度調(diào)查。

1.5 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)輸入SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包，采用檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 應用交接單前后相關(guān)問題發(fā)生率比較 見表2。

表2 應用交接單前后相關(guān)問題發(fā)生率比較

2.2 交接單應用前后書寫及交接時間 交接單應用前護理人員書寫及交接時間平均（5.3±0.8）min／份，使用后平均（1.5±0.5）min／份。

2.3 交接單應用前后產(chǎn)婦及護理人員滿意度 交接單應用前產(chǎn)婦滿意度為93.7%、護理人員滿意度為80%，使用后產(chǎn)婦滿意度為98.1%、護理人員滿意度為98%。

3 體 會

3.1 設計產(chǎn)婦及新生兒交接單的必要性 本院是一所綜合性醫(yī)院，受人力、物力等條件的限制，產(chǎn)前病房完成正常孕產(chǎn)婦收住，還肩負產(chǎn)科危急癥及門診產(chǎn)婦的處理；產(chǎn)房完成日常自然分娩外，還需到手術(shù)室協(xié)助剖宮產(chǎn)分娩手術(shù)；產(chǎn)后病房完成母嬰同室護理工作，還參與危重產(chǎn)婦的搶救與護理；VIP 產(chǎn)休病房與產(chǎn)房相距較遠。上述因素導致產(chǎn)科護理戰(zhàn)線被拉長，工作范圍廣、任務重，加之產(chǎn)婦病情變化快、急，風險大，產(chǎn)科的社會期望值高，不僅要求醫(yī)護人員有高超的技術(shù)及應變能力，還要有規(guī)范的交接流程，以保障產(chǎn)科護理工作連續(xù)性，將產(chǎn)科風險降至最低。因此，設計產(chǎn)婦及新生兒交接單，規(guī)范和完善交接流程非常必要。

3.2 應用產(chǎn)婦和新生兒交接單的優(yōu)勢

3.2.1 完善交接流程 以往產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運時采用口頭交接為主，遇到病情變化或忙碌時，護理人員就隨意增減交接內(nèi)容，甚至遺漏。交接單做到口頭交接與書面交接相結(jié)合，責任劃分明確，使交接雙方更加仔細查對，避免發(fā)生問題后引起內(nèi)部相互推諉或因口頭交接不清、遺漏引發(fā)的護理不良事件。交接時間和地點的設置，在空間和時間上對交接過程起到約束作用，強化了交接雙方的時間觀念，保證交接準時、準地進行，縮短了交接時間，提高了交接效率［2］。設置產(chǎn)婦姓名、住院號、診斷、證件發(fā)放、標本送檢以及新生兒性別、出生時間、體重等內(nèi)容，提醒交接雙方在核對病情的基礎(chǔ)上對基本信息也應仔細查，防止新生兒性別錯誤、抱錯、外觀畸形未及時發(fā)現(xiàn)、證件遺失等現(xiàn)象發(fā)生。分娩是一個動態(tài)過程，宮口大小、先露高低、陰道出血量等項目是產(chǎn)程進展中常用評價數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)非工具測量，多由護理人員憑工作經(jīng)驗、業(yè)務技能判定，不同護理人員在經(jīng)驗、技能上存在一定差異導致判定的數(shù)據(jù)也存在相應誤差，當交接雙方對記錄存有異議時及時交流、統(tǒng)一意見，發(fā)現(xiàn)異常積極處理，避免因業(yè)務、經(jīng)驗差異而導致的工作差錯［3］，特別是對工作經(jīng)驗及技能缺乏足夠知識儲備的護理人員起到了幫助作用，提升了護理人員對本職工作的滿意度。本文資料顯示，產(chǎn)婦及新生兒交接單應用后，病情交接不清、遺漏，信息傳遞錯誤的發(fā)生率降低；護理人員滿意度提高。

3.2.2 簡化護理書寫 在不違反病歷書寫規(guī)范的前提下盡量運用數(shù)字和符號以減少文字內(nèi)容，護理人員易于掌握也能反映動態(tài)病情變化與處置情況。交接單采用表格式，將多數(shù)重要的信息內(nèi)容做成了選項和填空的形式，護理人員在書寫時以打鉤為主、填空和簡單文字描述相結(jié)合的形式進行，省略大量的文字描述，減少了語言的組織和整理時間，將護理人員從繁瑣的書寫中解脫出來，做到把時間還給護理人員，把護理人員還給產(chǎn)婦，為產(chǎn)婦提供更多優(yōu)質(zhì)護理［4－5］。產(chǎn)婦從產(chǎn)前病房開始臨產(chǎn)到分娩完成轉(zhuǎn)入產(chǎn)后病房，需進行兩次轉(zhuǎn)運交接。交接單猶如一座無形的橋梁，將產(chǎn)程中的病情變化與處理及新生兒情況有效串聯(lián)在一起，相應崗位的護理人員能迅速掌握病情，采取針對性的護理措施，促進無縫隙對接護理的深入發(fā)展［6］。本文資料顯示，應用產(chǎn)婦及新生兒交接單后，護理人員書寫及交接時間較交接單應用前明顯減少。

3.2.3 提高產(chǎn)婦滿意度 以往對產(chǎn)婦病情告知多以口頭交流為主，口頭交流證據(jù)難以固定，存在一定的局限。使用交接單后，交接雙方根據(jù)交接單上的內(nèi)容，在產(chǎn)婦床旁對產(chǎn)婦的病情、治療和護理問題進行逐一核對，交接流程有條不紊，內(nèi)容嚴謹規(guī)范，產(chǎn)婦及家屬對護理工作感同身受。在患者維權(quán)意識不斷提高的今天，對產(chǎn)婦及家屬進行及時充分的病情告知，鼓勵其積極參與醫(yī)療安全，有利于增強其對醫(yī)院的信任感和安全感，提升產(chǎn)婦及家屬對醫(yī)療護理工作的滿意度，也為醫(yī)療糾紛處理提供有效的證據(jù)，故在交接單上設置患方簽字，每次病情交接得到產(chǎn)婦及家屬的確認并簽字。本文資料顯示，應用產(chǎn)婦及新生兒交接單后，產(chǎn)婦滿意度提高。

［1］車曉惠，洪小娟，梁玉蓮.《產(chǎn)婦交接情況記錄表》的設計與應用［J］.當代護士，2009（11）：120－121.

［2］王宜娜，王宜婭，張學敏.急危重癥患者轉(zhuǎn)運交接單的設計與應用［J］.護理學報，2010，17（7B）：77－78.

［3］胡靜，章曉軍，鮑雪釵.急診危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理［J］.護理與康復，2013，12（5）：495.

［4］江會，馬麗莉，李王鶯，等.臨床路徑護理文本的設計與應用［J］.中華護理雜志，2011，46（9）：891－892.

［5］李紅，凌潔，宋海燕，等.數(shù)字選項式書寫法在產(chǎn)科一般護理記錄單中的應用［J］.解放軍護理雜志，2011，28（6B）：53－57.

［6］吳淑珍，陳建娥，李潔瓊.術(shù)前術(shù)后評估單在手術(shù)患者交接班中應用的效果觀察［J］.護理與康復，2009，8（5）：441－443.