王艷波，潘海燕，顏波兒，石銀盛

（舟山市人民醫(yī)院，浙江舟山 316004）

品質(zhì)管理活動(dòng)（quality management activities，QMA）是借助質(zhì)量控制的方法，由同一現(xiàn)場(chǎng)的人員，自覺自發(fā)地組成質(zhì)量管理小組，在自我啟發(fā)及相互啟發(fā)的原則下，以全員參加的方式，持續(xù)不斷地對(duì)工作現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行改善與管理［1－2］。隨著醫(yī)學(xué)科技的快速發(fā)展，各種多功能的心電監(jiān)護(hù)儀已廣泛應(yīng)用于臨床，可同時(shí)監(jiān)測(cè)各種生理指標(biāo)，如心率、血壓、呼吸、體溫、脈搏氧飽和度等，使醫(yī)護(hù)人員能夠及時(shí)準(zhǔn)確地捕捉患者生命活動(dòng)的信息，指導(dǎo)臨床治療與護(hù)理。但心電監(jiān)護(hù)儀如果使用不當(dāng)，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)就不能反映患者真正的生命活動(dòng)，會(huì)誤導(dǎo)醫(yī)生、護(hù)士，從而引發(fā)治療護(hù)理失誤，嚴(yán)重者危及患者生命。為了規(guī)范護(hù)士對(duì)心電監(jiān)護(hù)儀的使用，提高護(hù)理管理質(zhì)量，本院胸心外科對(duì)心電監(jiān)護(hù)儀的規(guī)范使用實(shí)施QMA，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 方 法

1.1 成立QMA 小組 成立由2 名責(zé)任組長(zhǎng)、6名護(hù)士組成的QMA 小組，設(shè)圈長(zhǎng)1名。設(shè)計(jì)圈名和圈徽，其中圈名為“知心圈”，意義為“彼此契合，胸心相照；敞開胸懷，擁抱健康；雙手托舉，凝聚大愛”。QMA 實(shí)施日期為2013年7月15日至8月20日，活動(dòng)主題為規(guī)范使用心電監(jiān)護(hù)儀。2013年5月28日至6月24日為活動(dòng)前期，每天由2名組員檢查心電監(jiān)護(hù)儀的性能，記錄存在的問題；每周由責(zé)任組長(zhǎng)收集監(jiān)護(hù)儀使用中存在的問題，并進(jìn)行分析。

1.2 分析存在的問題 利用魚骨圖［3］進(jìn)行原因分析，魚頭為改善的重點(diǎn)，大魚骨為主要原因，小魚骨為導(dǎo)致主要原因的次要原因，見圖1。

圖1 心電監(jiān)護(hù)儀使用影響因素原因分析魚骨圖

1.3 制定和實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)措施

1.3.1 護(hù)士強(qiáng)化培訓(xùn)和定期考核

1.3.1.1 強(qiáng)化培訓(xùn) 如魚骨圖分析所示，交接班不規(guī)范、宣教方法和溝通能力欠缺、報(bào)警設(shè)置不合理是影響監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)最優(yōu)化狀態(tài)的重要原因，因此加強(qiáng)科內(nèi)護(hù)士相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及宣教溝通技能訓(xùn)練。首先由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)儀相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，采用理論培訓(xùn)和情景模擬操作演示相結(jié)合的方法，培訓(xùn)內(nèi)容包括監(jiān)護(hù)儀報(bào)警范圍的設(shè)置、脈搏氧飽和度的影響因素分析、護(hù)士心電監(jiān)護(hù)儀規(guī)范交接班等。

1.3.1.2 定期考核 采取階段考核和隨機(jī)抽查的形式對(duì)護(hù)士進(jìn)行考核，考核形式采用情景模擬和床邊實(shí)地考核兩種。第一階段考核為護(hù)士長(zhǎng)授課后，由護(hù)士長(zhǎng)組織情景模擬考核，做到人人過關(guān)；第二階段考核為前一次考核1周后，采用床邊考核，目的為鞏固操作技能；第三階段為第二次考核1個(gè)月后重復(fù)1次床邊考核。隨機(jī)抽查則由責(zé)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)落實(shí)，對(duì)護(hù)士日常工作中存在的問題進(jìn)行深入的點(diǎn)評(píng)和指導(dǎo)。

1.3.2 加強(qiáng)對(duì)患者和家屬的健康宣教 做好患者及家屬的宣教溝通工作，使其了解心電監(jiān)護(hù)儀的相關(guān)知識(shí)及使用的重要性［4］。采用口頭宣教聯(lián)合圖文相結(jié)合的形式，制作心電監(jiān)護(hù)相關(guān)知識(shí)宣教卡，內(nèi)容包括活動(dòng)時(shí)防止電極片牽拉、脫落，氧飽和度指套的正確使用，心電監(jiān)護(hù)儀邊上禁放水杯及禁止近距離使用手機(jī)等，將宣教卡懸掛于監(jiān)護(hù)儀旁，便于患者及其家屬閱讀。

1.3.3 簡(jiǎn)化和規(guī)范使用流程 在日常監(jiān)護(hù)中規(guī)范心電監(jiān)護(hù)儀使用流程，本活動(dòng)將原來繁瑣的文字流程簡(jiǎn)化為圖文操作步驟，并附在每臺(tái)儀器上，便于低年資護(hù)士快速熟悉操作流程。此外，強(qiáng)調(diào)交班中監(jiān)護(hù)儀交接的重要性，使用六步交接法：第一步檢查電極片的使用情況，皮膚有無過敏，電極片有無脫落，做到及時(shí)更換；第二步關(guān)注袖帶的使用情況，手臂皮膚有無出現(xiàn)壓力性紫癜，有無壓瘡，并重新綁定袖帶測(cè)量血壓值；第三步評(píng)估手指皮膚及指甲情況，更換氧飽和度探頭的位置；第四步對(duì)監(jiān)護(hù)及測(cè)量的數(shù)據(jù)進(jìn)行簡(jiǎn)要病情分析；第五步根據(jù)監(jiān)測(cè)值，結(jié)合安全因素，調(diào)整監(jiān)護(hù)報(bào)警范圍，其中報(bào)警音量設(shè)置在夜間1檔、白天3檔；第六步整理心電監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)線，使其整潔規(guī)范。

1.3.4 及時(shí)排除干擾因素 監(jiān)測(cè)期間加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)因電極片松動(dòng)、患者床上活動(dòng)等其他因素引起的基線漂移，以及使用手機(jī)引起的周圍信號(hào)干擾，排除干擾，保證心電監(jiān)測(cè)信號(hào)的正常［5］；因監(jiān)護(hù)儀性能不良會(huì)導(dǎo)致監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)有誤差，頻繁報(bào)警，因此對(duì)長(zhǎng)期使用心電監(jiān)護(hù)儀的患者，每日用血壓計(jì)人工測(cè)量血壓1次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)心電監(jiān)護(hù)儀誤差；對(duì)監(jiān)護(hù)儀測(cè)得較高的血壓后要手動(dòng)矯正1次，使監(jiān)護(hù)儀恢復(fù)正常的監(jiān)測(cè)性能。

1.3.5 調(diào)整監(jiān)護(hù)儀參數(shù)設(shè)置 監(jiān)護(hù)儀參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，“患者類型”選擇錯(cuò)誤等都會(huì)影響測(cè)量的準(zhǔn)確性，甚至無法測(cè)量等，如有心電波形而沒有心率、對(duì)高血壓患者測(cè)不出血壓。因此，合理設(shè)置各參數(shù)功能選項(xiàng)，調(diào)整波幅、波速參數(shù)及波形，便于監(jiān)護(hù)儀識(shí)別，同時(shí)使護(hù)士能簡(jiǎn)易觀察及計(jì)數(shù)，選擇合適的監(jiān)護(hù)模式，設(shè)置濾波功能，消除電濾、肌電干擾；設(shè)定合理的通道、報(bào)警音量、報(bào)警限、屏幕亮度及準(zhǔn)確的系統(tǒng)時(shí)鐘等，使心電監(jiān)護(hù)的監(jiān)測(cè)達(dá)到最優(yōu)化狀態(tài)。

1.4 評(píng)價(jià)方法 比較QMA 前后心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)最優(yōu)化狀態(tài)合格率、監(jiān)護(hù)儀報(bào)警設(shè)置正確率、患者對(duì)監(jiān)護(hù)儀宣教知識(shí)的掌握率、患者及家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度。評(píng)價(jià)小組由護(hù)士長(zhǎng)及2名責(zé)任組長(zhǎng)組成，分別在活動(dòng)前1個(gè)月和QMA 實(shí)施后1個(gè)月進(jìn)行調(diào)查評(píng)價(jià)。

1.4.1 監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)最優(yōu)化狀態(tài)合格率 采用自制的“監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)最優(yōu)化狀態(tài)調(diào)查表”，該調(diào)查表內(nèi)容包括電極片安放位置正確、與皮膚接觸良好，血壓計(jì)袖帶寬度適宜、捆綁位置正確、松緊適宜，測(cè)血壓時(shí)體位正確，氧飽和度探頭安放位置正確、無灰指甲及涂指甲油現(xiàn)象，患者情緒穩(wěn)定、無躁動(dòng)不安及末梢循環(huán)不良等，共15個(gè)條目組成，總分為100分，80分以上為合格。

1.4.2 報(bào)警設(shè)置正確率 正確的報(bào)警設(shè)置：HR為基礎(chǔ)的20%～30%，波速25mm／s；血壓為基礎(chǔ)的20%～30%；氧飽和度為90%～100%，波速25mm／s；呼吸10～30次／min，波速6.25 mm／s。必要時(shí)根據(jù)患者實(shí)際情況設(shè)置各項(xiàng)參數(shù)，任何一項(xiàng)不符合要求者，均認(rèn)為不正確。

1.4.3 患者對(duì)監(jiān)護(hù)儀宣教知識(shí)的掌握率 采用自制的調(diào)查表，含如何識(shí)別警報(bào)、如何呼救、床上活動(dòng)及其他相關(guān)注意事項(xiàng)共3個(gè)問題，采用問答的方式，詢問患者或其家屬，80%以上能答出者為對(duì)宣教知識(shí)掌握。

1.4.4 患者及家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度 采用科室每月1次的患者滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查，總分為100分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)輸入SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 QMA 前后心電監(jiān)護(hù)儀規(guī)范使用情況比較 見表1。

表1 QMA前后心電監(jiān)護(hù)儀規(guī)范使用情況比較 例（%）

2.2 QMA 前后患者及家屬滿意度比較 QMA前發(fā)放滿意度調(diào)查問卷79份，回收79份，活動(dòng)后發(fā)放72份，回收72份?；颊呒凹覍賹?duì)護(hù)理工作滿意度評(píng)分QMA 前（91.9±8.79）分，QMA 后（96.0±4.26）分，t＝－3.59，P＝0.004。

3 討 論

3.1 QMA 后心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)處于最優(yōu)化狀態(tài) QMA 實(shí)施后，護(hù)士重視對(duì)心電監(jiān)護(hù)儀功能的合理設(shè)置，重視波幅、波速及波形的選擇，設(shè)置濾波功能、屏幕亮度及準(zhǔn)確的系統(tǒng)時(shí)鐘等。交接班過程中使用六步交接法，使護(hù)士注重電極片、袖帶、氧飽和度指套等的觀察，重視報(bào)警范圍設(shè)置及導(dǎo)線的整理等。經(jīng)過培訓(xùn)，護(hù)士掌握了影響監(jiān)護(hù)儀的干擾因素及干擾排除方法，護(hù)士能正確使用心電監(jiān)護(hù)儀，使心電監(jiān)測(cè)更好地達(dá)到最優(yōu)化狀態(tài)，提高了心電監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。由表1 可見，QMA 實(shí)施后，心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)最優(yōu)化狀態(tài)合格率由活動(dòng)前的79.8%提高到活動(dòng)后的95.7%。

3.2 QMA 提高了心電監(jiān)護(hù)儀報(bào)警設(shè)置的正確率 報(bào)警范圍設(shè)置的目的是預(yù)先設(shè)定監(jiān)測(cè)參數(shù)的報(bào)警范圍，當(dāng)監(jiān)測(cè)參數(shù)數(shù)值超出報(bào)警范圍時(shí)，機(jī)器發(fā)生聲光報(bào)警，提醒醫(yī)護(hù)人員及時(shí)關(guān)注患者病情變化，及處理突發(fā)危及生命的事件。護(hù)士需要根據(jù)患者病情預(yù)先調(diào)整好主要監(jiān)護(hù)參數(shù)報(bào)警值的上、下界限，并隨時(shí)調(diào)整設(shè)置，避免漏報(bào)及無效報(bào)警。本活動(dòng)中羅列了各類報(bào)警范圍設(shè)置的參考值，在交接班中的第五步強(qiáng)調(diào)了根據(jù)患者情況調(diào)整監(jiān)護(hù)報(bào)警范圍，心電監(jiān)護(hù)儀報(bào)警設(shè)置的正確率由活動(dòng)前的83.5%提高到活動(dòng)后的96.9%。

3.3 QMA 提高了患者對(duì)心電監(jiān)護(hù)宣教知識(shí)掌握率及患者和家屬滿意度 通過全員參與學(xué)習(xí)心電監(jiān)護(hù)儀的使用，護(hù)士增強(qiáng)了質(zhì)量管理意識(shí)［6］，自覺參與心電監(jiān)護(hù)儀的管理，更加注意對(duì)患者的宣教；巡視過程中能根據(jù)患者的病情合理設(shè)置報(bào)警參數(shù)，減少了誤報(bào)警的發(fā)生，避免刺激患者；在處理報(bào)警過程中能安慰患者，解釋報(bào)警的原因，使患者對(duì)監(jiān)護(hù)儀報(bào)警有正確的認(rèn)識(shí)，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。實(shí)施QMA 后患者及家屬對(duì)監(jiān)護(hù)儀宣教內(nèi)容的掌握率較前提高，能自主識(shí)別某些干擾因素，共同參與心電監(jiān)護(hù)儀的管理，提高了對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

［1］方桂珍.在護(hù)理人員中推行品管圈活動(dòng)的探討［J］.護(hù)理研究，2008，22（12）：1103－1104.

［2］童蘭丹.品質(zhì)圈活動(dòng)在提高骨科患者大小便標(biāo)本送檢率中的應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2009，16（18）：31－32.

［3］汪四花，林芬，沈國霞.品質(zhì)管理活動(dòng)在病房用藥安全質(zhì)量管理中的應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（1）：60－61.

［4］王秀芳.護(hù)理技術(shù)操作程序與質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)［M］.杭州：浙江大學(xué)出版社，2007：33.

［5］沈建新，陳春蘭，馮子安.心電監(jiān)護(hù)儀干擾排除方法探討［J］.臨床影像技術(shù)，2010，25（1）：115－116.

［6］石蓉，龔仁蓉，蔣娜.品質(zhì)圈活動(dòng)在心臟外科儀器設(shè)備管理中的應(yīng)用［J］.華西醫(yī)學(xué)，2011，26（3）：464－466.