吳麗琴，徐勤容，陳育群，胡朝暉

（衢州市人民醫(yī)院，浙江衢州 324000）

近年來，糖尿病等慢性非傳染性疾病已成為危害我國人民健康的主要疾病，膳食營養(yǎng)在這些慢性病的發(fā)病及進展中起到了重要的作用，合理的膳食結(jié)構(gòu)，均衡的營養(yǎng)有利于促進慢性病的恢復。膳食調(diào)查結(jié)果顯示［1］，我國城鄉(xiāng)居民存在著膳食不平衡現(xiàn)象，特別是一些老年糖尿病患者，過于擔心血糖問題，飲食治療過于苛刻，存在主食不足、食物單一等飲食誤區(qū)，甚至存在著不敢進食水果、牛奶等現(xiàn)象，造成膳食結(jié)構(gòu)不合理，長此以往，出現(xiàn)維生素缺乏和營養(yǎng)不良。如何對老年糖尿病患者實施飲食干預、通過合理的膳食安排達到均衡營養(yǎng)，有效控制血糖是一個值得關(guān)注的問題。本文對63例老年糖尿病患者的飲食進行了結(jié)構(gòu)調(diào)整，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2012年1月至6月本院內(nèi)分泌科住院老年糖尿病患者63 例，其中男33 例、女30例；年齡65～82歲，平均年齡（71±7）歲；糖尿病病史6～34年，平均（28±5）年；糖化血紅蛋白（HbA1c）均 值為（7.16±1.05）%；體 質(zhì) 指 數(shù)（BMI）為（18.1±0.5）；伴隨疾病：心、腦血管病54例，慢性腎臟病33 例，周圍神經(jīng)病變33 例；使用胰島素治療或胰島素＋藥物聯(lián)合治療54例。

1.2 干預方法 應用前瞻性研究的方法，對入組患者進行飲食知識培訓，使患者明確飲食干預和結(jié)構(gòu)調(diào)整的重要性，積極配合執(zhí)行；評估患者的營養(yǎng)狀況，檢測相關(guān)的血糖代謝指標，進一步評價調(diào)整后膳食結(jié)構(gòu)的合理性。

1.2.1 糖尿病飲食知識培訓 以糖尿病工作坊為平臺，糖尿病?？谱o士講解糖尿病飲食知識和食物交換份（食物交換份，1份相當于產(chǎn)生90kcal熱能）使用方法，利用模具進行食物示范配餐。

1.2.2 膳食結(jié)構(gòu)調(diào)整步驟

1.2.2.1 個體化營養(yǎng)狀況評估 為每例新入院患者測量身高、體重，記錄在體溫單上。按中國成人BMI標準［2］［BMI＝體重（kg）／身高2（m2）］評價患者的營養(yǎng)狀況。判斷標準BMI＜18.5為營養(yǎng)不良，18.5～23.9為正常，24.0～27.9為超重，≥28為肥胖。

1.2.2.2 合理化配餐 營養(yǎng)師統(tǒng)一配餐，每餐由營養(yǎng)科人員送至病房。每天膳食總能量攝入標準［3］根據(jù)不同體型患者的平均身高，計算出平均標準體重［平均標準體重（kg）＝平均身高（cm）－105］，按從事輕體力勞動的能量需求為標準，正常體型組標準供給量（kcal）＝平均標準體重（kg）×30；消瘦體型組標準供給量（kcal）＝平均標準體重（kg）×35。三餐按照1／5、2／5、2／5 分配，碳水化合物占50%～60%，蛋白質(zhì)占15%～20%，脂肪占20%～30%。

1.2.2.3 膳食結(jié)構(gòu)調(diào)整和加餐干預指導 糖尿病?？谱o士與營養(yǎng)師聯(lián)系，按照糖尿病飲食治療原則，在控制食物總熱卡的前提下，把水果和牛奶作為加餐，每日進食1份水果和1份牛奶，分2～3次食用，進食時機以空腹血糖＜7.0mmol／L、餐后血糖＜10.0 mmol／L 為佳，進食時間為早餐后或中餐后2h，并幫助選擇血糖指數(shù)低的水果（如柚子），晚餐后2h 進食脫脂奶或低脂奶1 份，按250ml／瓶計算。如血糖未達標，在高糖狀態(tài)下暫緩食用，可用西紅柿、黃瓜替代作餐間食用。

1.3 效果評價 干預前對患者進行基線調(diào)查，測評BMI，評估營養(yǎng)狀況，檢測相關(guān)代謝指標，評估低血糖發(fā)生率，建立個人檔案；干預后再次復查血糖指標，評估低血糖發(fā)生率，6個月預約門診，評估BMI。

1.3.1 低血糖發(fā)生率 按照糖尿病患者低血糖的診斷標準［4］，即血 糖≤3.9 mmol／L 時為低 血糖，發(fā)生1次以上者判斷為低血糖事件。

1.3.2 血糖代謝指標 包括空腹血糖、中餐前后血糖及晚餐前后血糖。

1.3.3 BMI與營養(yǎng)狀況 按中國成人BMI標準［2］評估患者的營養(yǎng)狀況。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)輸入SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，BMI、血糖代謝指標用（±s）表示，干預前后比較采用t檢驗；低血糖發(fā)生率用%表示，干預前后比較采用x2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 63例患者干預前后BMI及低血糖發(fā)生情況比較 見表1。

表1 63例患者干預前后BMI及低血糖發(fā)生情況比較

2.2 63例患者干預前后血糖代謝指標比較 見表2。

表2 63例患者干預前后血糖代謝指標比較 mmol／L

3 討 論

3.1 合理的膳食結(jié)構(gòu)有助于改善患者的營養(yǎng)狀況 文獻報道［5］，人群中蔬菜、水果、奶制品攝入量存在不同程度的不足；膳食纖維攝入量遠低于推薦量；除鐵元素外，鈣、核黃素、硫胺素、視黃醇等微量營養(yǎng)素均低于推薦水平。水果含有大量的維生素、纖維素和礦物質(zhì)，水果中的鉻、錳可提高體內(nèi)胰島素活性，鎂元素和抗氧化成分有關(guān)［6］，近年來逐漸被重視，各國膳食指南均強調(diào)增加蔬菜水果種類和數(shù)量的攝入，認為這有助于預防和減少糖尿病發(fā)生。通過正確加餐水果，還可以調(diào)節(jié)生活，增加患者對生活的滿意度［7］。本院糖尿病營養(yǎng)餐涵蓋有主食（谷類為主）、副食（動物性食物包括水產(chǎn)類、禽類、畜類、蛋類，植物性食物包括豆類、綠葉蔬菜、根莖類等）、烹調(diào)類包括油脂類和鹽。一般早餐瘦肉＋青菜組合的包子1～2 個，豆?jié){1份，水煮蛋1個；中、晚餐有瘦肉或魚類、菌菇類＋綠葉蔬菜、根莖或瓜類蔬菜；水果、奶制品選作加餐。由于條件限制，粗雜糧類暫未被營養(yǎng)科所采用，糖尿病專科護士在飲食教育指導過程中，強調(diào)了粗雜糧的攝入，建議1∶1比例搭配在三餐之中。調(diào)整后的膳食結(jié)構(gòu)中三大營養(yǎng)素供能分配比例和膳食纖維的攝入量達到2006年美國糖尿病協(xié)會（ADA）推薦的糖尿病膳食目標要求，其他營養(yǎng)素的攝入量達到中國營養(yǎng)協(xié)會2001年修訂的中國居民膳食營養(yǎng)參考攝入量。表1顯示，患者營養(yǎng)狀況較前改善，干預前平均BMI低于正常值，干預后BMI達到正常范圍。

3.2 合理的膳食結(jié)構(gòu)干預有助于良好地控制血糖 老年糖尿病患者病史長，病情重，可伴有腎功能不全、心血管疾病等多種并發(fā)癥，且用藥復雜，血糖波動較大。目前認為［8］：血糖的波動對老年危重癥患者短期死亡的預測價值更大，降低血糖的波動性已被列為糖尿病治療的主要目標之一。降糖治療時要盡量避免低血糖的發(fā)生，減少血糖波動［9］，正確的加餐在這其中有著重要的作用。臨床常見的加餐誤區(qū)有食物種類為高糖高脂食物（如果醬、桃酥等），食物品種多（如同時加餐蔬菜、水果、餅干等），食物數(shù)量大（如加餐1袋80g方便面等），睡前兩次加餐等［7］，應盡量避免。牛奶、豆腐干等高蛋白食品，其轉(zhuǎn)化成葡萄糖的速度較慢，對預防夜間低血糖有利，特別以低脂和脫脂奶為優(yōu)，常被推薦食用。糖尿病患者血糖的波動變化很大程度上還歸因于餐后的急性高血糖［10］。本文資料顯示，合理的膳食結(jié)構(gòu)調(diào)整有利于血糖水平的恒定，減少低血糖的發(fā)生率，降低空腹和餐后血糖，干預前后比較差異具有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；血糖代謝指標中，中、晚餐前血糖干預前后比較差異不明顯，分析原因主要與干預前患者餐前低血糖發(fā)生有關(guān)。

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