楊玲巧

(甘肅省莊浪縣人民醫(yī)院，莊浪 744600)

陰道壁膨出是婦科常見的疾病，約有11%的患者需要手術(shù)矯正[1]。陰道后壁膨出在人群中的發(fā)生率為20%～80%， 常見于經(jīng)產(chǎn)婦。過去患者就醫(yī)的主要原因是較重的合并癥，目的為治病。近年來，已生育婦女因陰道后壁膨出陰道松弛影響性生活要求改善者日趨增多。我院從2006年2月至2011 年5月采用處女膜緣環(huán)形切口陰道縮緊術(shù)治療陰道后壁膨出患者共80例，取得良好療效， 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 自2006年2月來我院婦科就診的患者，自覺外陰墜脹不適，大便異常，陰道松弛性生活不滿意，反復(fù)陰道感染。經(jīng)婦科檢查陰道Ⅰ～Ⅱ膨出，并且要求手術(shù)治療的患者160例。其中經(jīng)處女膜緣環(huán)形切口陰道縮緊術(shù)治療陰道后壁膨出的患者80例(治療組)，經(jīng)陰道后壁橋式縫合術(shù)的患者80例(對照組)。兩組年齡30～50歲，均為經(jīng)產(chǎn)婦，均陰道生產(chǎn)。兩組患者年齡、陰道后壁膨出分度、產(chǎn)次方面差異無統(tǒng)計學意義(P﹥0.05)，具有可比性。所有患者應(yīng)在月經(jīng)干凈3～7 d，禁性生活，婦科檢查內(nèi)外生殖器無急性炎癥，陰道分泌物檢查無霉菌、滴蟲、淋球菌感染，凝血功能正常下施行手術(shù)。

1.2 診斷標準 陰道后壁脫垂程度的診斷標準參照第6版《婦產(chǎn)科學》[2]，將陰道后壁脫垂分為Ⅰ、Ⅱ 、 Ⅲ度。Ⅰ度：膨出的陰道后壁向下突出，但仍位于陰道內(nèi)；Ⅱ度：部分陰道后壁脫出至陰道口外；Ⅲ度：陰道前壁全部脫出至陰道口外，合并膀胱膨出和尿道膨出。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法 ①骶管內(nèi)麻醉；②陰部阻滯麻醉。

1.3.2 術(shù)前準備 ①術(shù)前連續(xù)3 d陰道沖洗；②術(shù)前3～5 d口服腸道抗生素；③術(shù)前晚和術(shù)日晨清潔灌腸各1次；④術(shù)前1 d外陰備皮。

1.3.3 手術(shù)方法 對照組采用橋式縫合術(shù)，治療組采用處女膜緣環(huán)形切口陰道縮緊術(shù)。

1.3.3.1 橋式縫合術(shù)[3]①在陰道后壁黏膜層下方注入生理鹽水，使陰道后壁局部(即擬行切開的部位)形成“水墊”，在陰道后壁穹隆的頂端與會陰體之間，行一倒三角形切口(如會陰體無缺陷，則可采用梭形切口)，于三角形切口處，全層切開黏膜及其下方的陰道直腸筋膜層，即形成三角形“橋”體，銳性分離“橋”體左右兩側(cè)附帶陰道直腸筋膜的陰道黏膜全層(3～5 mm)，以利于縫合。 ②采用單極電凝熱透法電凝“橋”體表面的黏膜組織，使之喪失分泌功能。用3-0可吸收縫線，內(nèi)翻縫合電凝熱透處理后的“橋”體黏膜，使其形成一管狀結(jié)構(gòu)。用4號絲線將陰道后壁“橋”體兩側(cè)的筋膜加固縫合于“橋”體上，用延遲可吸收縫線縫合陰道后壁黏膜。

1.3.3.2 處女膜緣環(huán)形切口陰道縮緊術(shù) ①體位及消毒:膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道；②切開:根據(jù)術(shù)前預(yù)定的手術(shù)縮窄程度，用兩把鼠齒鉗挾持后壁兩側(cè)處女膜緣，中線合攏，試探陰道口松緊度容3指，確定切口長度。在陰道后壁黏膜層下注入生理鹽水(對無高血壓的患者于100 ml生理鹽水中加副腎4滴)，使局部形成“水墊”，用剪刀剪開兩鉗間處女膜緣皮膚、黏膜，根據(jù)陰道后壁膨出的程度，鈍性分離陰道黏膜下直腸筋膜間隙，分離部位正確，組織較疏松，出血少，暴露兩側(cè)肛提肌，觸摸兩側(cè)肛提肌，兩把組織鉗分別提拉兩側(cè)肛提肌合攏，檢查陰道寬度能容3指以上。③縫合提肛?。?號絲線根據(jù)直腸膨出行狀圓形或橢圓形荷包縫合直腸筋膜1～2針，膨出之直腸部分回縮，使膨出直腸形狀呈倒三角形，4號絲線U形縫合頂部陰道黏膜下直腸筋膜充分止血，4號絲線U形環(huán)套縫合兩側(cè)肛提肌，穿過時間斷縫合直腸筋膜，注意不要穿透直腸。暫不結(jié)扎以免縫合時困難，2-0可吸收線頂端縫扎并留線，最后先頂部逐次結(jié)扎縫合線。指探陰道松緊度是否達到預(yù)定要求，若極顯松弛再用組織鉗分別提拉肛提肌縫合處上端，7號絲線重疊褥式縫合2針緊縮陰道，以達到預(yù)定效果，以陰道下1/3容2～3指為佳。④處理游離的陰道黏膜：此時游離的陰道黏膜部分已縮回，留用的可吸收線自內(nèi)向外間斷重疊縫合陰道黏膜，將陰道黏膜縫于加固的陰道后壁即縫合的肛提肌上。⑤重建陰道后壁和會陰：縫合陰道口對合處女膜環(huán)時檢查陰道口能容3指，若松弛時分離陰道口黏膜，4號絲線間斷縫合陰道括約肌2～3針， 2-0可吸收線縱行縫合處女膜緣切口陰道黏膜，并最后對合處女膜環(huán)。2-0可吸收線間斷縫合會陰體陰道直腸間隙，使修補的陰道后壁不留死腔。4號絲線縫合會陰皮膚及皮下組織。陰道常規(guī)填塞碘伏繃帶壓迫止血，24 h后取出。

1.3.4 術(shù)后處理 ①留置尿管1～2 d；②保持外陰清潔；③術(shù)后3個月內(nèi)避免重體力勞動。

1.4 觀察指標 ①手術(shù)時間；② 出血量；③術(shù)后疼痛(度冷丁止痛50 mg/次)；④尿管留置時間；⑤術(shù)后隨訪情況:患者在術(shù)后1月、2月、3月各隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括：婦科檢查傷口愈合肉芽生長情況、問卷正常性生活恢復(fù)時間、性快感增強。

2 結(jié) 果

治療組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后尿管留置時間、杜冷丁止痛次數(shù)、正常性生活恢復(fù)時間均少于對照組，術(shù)后無傷口肉芽生長情況，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P﹤0.05)。而在性快感增強、陰道膨出治愈方面差異無統(tǒng)計學意義(P﹥0.05)。見表1和表2。

表1 兩組術(shù)中術(shù)后觀察結(jié)果

表2 兩組術(shù)后隨訪結(jié)果

3 討 論

陰道后壁膨出是婦科常見疾病，容易造成患者陰道松弛、性生活不理想、尿失禁、大便異常、反復(fù)陰道感染等癥狀，嚴重地影響了女性的身體健康和生活質(zhì)量。隨著生活水平的提高，近年來就醫(yī)的患者較多，對手術(shù)的要求期望值很高。肛提肌位于盆膈中，在盆底肌群中有加強盆底托力及陰道括約肌作用[4]，當肛提肌因分娩或隨年齡增長而伸展，肌力減弱時生殖裂隙就增大，筋膜結(jié)構(gòu)和連接結(jié)構(gòu)逐漸變薄弱，陰道壁逐漸失去支持[5]，兩側(cè)肛提肌之間間距增寬，陰道括約肌力量不足，性生活時失去緊縮感，從而使性生活質(zhì)量下降。除了陰道松弛外，嚴重者可引起直腸、膀胱膨出及子宮脫垂等嚴重并發(fā)癥。縫合肛提肌是手術(shù)成功的關(guān)鍵，絲線U形環(huán)套縫合兩側(cè)肛提肌，重建盆底結(jié)構(gòu)，達到了陰道縮窄的目的，治愈了陰道后壁膨出。通過重建陰道后壁加強盆底肌群的收縮功能，治療陰道前壁膨出有很好的作用，分離縫合陰道括約肌，可緊縮陰道，增加陰道對陰莖擠壓力，增強性快感，明顯提高患者的性生活質(zhì)量。

我院采用處女膜緣環(huán)形切口陰道縮緊術(shù)治療陰道后壁膨出，術(shù)中不再大面積剝離陰道黏膜，切口選處女膜緣環(huán)形切口，不切開陰道黏膜，陰道內(nèi)沒有切口，整個手術(shù)在分離的陰道直腸間隙進行，比原來的“陰道緊縮術(shù)”更微創(chuàng)?？p合時主要抓住三層組織，一是縫合直腸筋膜改善直腸膨出，二是縫合肛提肌縮緊陰道，三是自內(nèi)向外間斷重疊縫合游離的陰道黏膜于加固的陰道后壁即縫合的肛提肌上。此三層組織縫合時相互穿插，即直腸筋膜和肛提肌同時縫合，陰道黏膜和肛提肌同時縫合。這樣不留死腔減少血腫形成，并且由內(nèi)向外依次縫合結(jié)扎，減輕縫合時困難。術(shù)后無肉芽組織形成，陰道無疤痕使松弛的陰道重新變得柔韌而富有彈性，不剪開陰道黏膜不減少粘膜皺褶，不形成陰道狹窄，性滿意度提高，一般不引起性生活疼痛，術(shù)后疼痛輕微，恢復(fù)快。術(shù)后一般只需1～3個月即可恢復(fù)正常性生活。但由于暴露有一定局限性，研究的患者大部分是陰道后壁Ⅰ～Ⅱ度膨出。對激素水平低陰道黏膜菲薄的患者一般局部應(yīng)用雌激素使黏膜變厚，彈性增加后再行手術(shù)比較順利。兩組手術(shù)治療陰道后壁膨出、性生活質(zhì)量提高方面均100%治愈，而治療組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后尿管留置時間、杜冷丁止痛次數(shù)、正常性生活恢復(fù)時間及傷口肉芽生長方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?？傊?，開展處女膜緣環(huán)形切口陰道縮緊術(shù)具有手術(shù)范圍小、創(chuàng)傷小、時間短、出血少、術(shù)后感染少、疼痛輕微、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)少、易掌握等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻

[1]邵軍暉,朱延丹,吳閩君,等.橋式縫合術(shù)治療陰道壁膨出50例臨床分析[J].贛南醫(yī)學院學報,2007,27(6):899.

[2]樂 杰,主編.婦產(chǎn)科學[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2004:371.

[3]朱 蘭,郎景和,丁小曼,等.陰道后壁橋式縫合術(shù)的應(yīng)用[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2005,40(12):859-860.

[4]康麗宏,劉會霞,楊立新.自體組織橋式修補術(shù)治療陰道后壁脫垂36例體會[J].河南外科學雜志,2007,13(4):90.

[5]李鵬程,趙穆欣,段晨旺,等.改良的陰道緊縮術(shù)[J].中國美容醫(yī)學,2007,16(11):1489-1491.