陳穎

編者按

看病難，看病貴，看病煩，一直是困擾老百姓的心病。

醫(yī)改是世界性難題，既考驗執(zhí)政智慧，又直接影響全面建設小康社會的進程。

而公立醫(yī)院改革的成敗決定著中國醫(yī)改的成??！

風雨多經(jīng)志彌堅，關(guān)山初度路猶長！全國上至黨中央國務院，下至地方各級政府都在積極探索醫(yī)療改革，2009年4月，國務院出臺《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》；2010年2月23日，國家衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》。根據(jù)指導意見，我國選出16個城市作為國家聯(lián)系指導的公立醫(yī)院改革試點地區(qū)，積極穩(wěn)妥地推進公立醫(yī)院改革試點工作，河南省洛陽市是16個試點之一。2012年，國家確定311個縣（市）作為縣級公立醫(yī)院改革試點縣。而今年，第二批縣級公立醫(yī)院綜合改革試點工作也啟動在即。

醫(yī)改，事關(guān)民生福祉，所以不能成為只享用一回的饕餮大餐，而應該統(tǒng)籌推進，使之成為潤澤百姓的長流細水。

本期，我們對河南公立醫(yī)院改革進行重新梳理與全面審視，并對洛陽藍本進行解讀，輔之以部分專家的觀點，以期為我國醫(yī)改及即將啟動的第二批縣級公立醫(yī)院綜合改革試點工作提供經(jīng)驗探索與借鑒。

公立醫(yī)院改革拉開序幕

2009年3月18日，國務院發(fā)布《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）》（下稱《實施方案》）規(guī)定，2009至2011年重點抓好五項改革：一是加快推進基本醫(yī)療保障制度建設，二是初步建立國家基本藥物制度，三是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，四是促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化，五是推進公立醫(yī)院改革試點。

《實施方案》發(fā)布之后，前四個方面的改革都能有序進行，唯獨公立醫(yī)院改革的具體方案一直沒有正式出臺。

直到2010年2月23日，衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》，決定于2010年開始，按照先行試點、逐步推開的原則，各省、自治區(qū)、直轄市分別選擇1～2個城市（城區(qū)）作為公立醫(yī)院改革試點城市；國家在各地試點城市范圍內(nèi)選出16個有代表性的城市，作為國家聯(lián)系指導的公立醫(yī)院改革試點城市，積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革試點工作。

河南省的洛陽市作為國家試點，漯河、濮陽作為河南省試點，按照國家部署，啟動公立醫(yī)院改革試點工作。

2012年6月，衛(wèi)生部、財政部、國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導小組辦公室發(fā)布通知指出，已確定311個縣(市)作為縣級公立醫(yī)院改革試點縣。其中，河南省有40個縣（市）開展縣級公立醫(yī)院綜合改革試點，數(shù)量居全國之首。

2014年4月4日，縣級公立醫(yī)院綜合改革電視電話會議在京召開。中共中央政治局常委、國務院總理李克強作出重要批示。會議指出，要進一步擴大縣級公立醫(yī)院綜合改革試點，今年試點縣增加到1011個，覆蓋全國50%以上的縣、5億人口。

2014年5月28日，國務院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務》，任務提出今年要把縣級公立醫(yī)院綜合改革作為公立醫(yī)院改革的重中之重。啟動實施第二批縣級公立醫(yī)院綜合改革試點工作。

洛陽成首批“吃螃蟹”的城市

2011年12月18日，這一天對于洛陽醫(yī)療衛(wèi)生體系來說，是個大日子，一邊是河南科技大學第一附屬醫(yī)院新區(qū)醫(yī)院正式開業(yè)，另一邊是鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院正式掛牌，標志著洛陽市中心醫(yī)院正式成為鄭州大學附屬醫(yī)院中的一員。

這兩個“盛事”不但吸引了很多市民的目光，也吸引了包括時任河南省委常委、洛陽市委書記毛萬春在內(nèi)的數(shù)十位省、市領(lǐng)導的光臨，對兩個醫(yī)院表示祝賀。而這也意味著，至2011年年底，洛陽醫(yī)改結(jié)束。

據(jù)洛陽市衛(wèi)生局局長張水利介紹，公立醫(yī)院改革之前，洛陽市區(qū)人口將近170萬，擁有各級各類醫(yī)院超過80個，是除省會鄭州外全省公立醫(yī)院數(shù)量最多的省轄市。2010年，洛陽市一級財政收入142億元，其中醫(yī)療衛(wèi)生支出17.24億元。

洛陽市醫(yī)院數(shù)量眾多造成了一些很突出的問題：一是原有的公立醫(yī)院體制機制受“大鍋飯、鐵飯碗”思想的影響，醫(yī)院內(nèi)部活力不夠，醫(yī)療服務效率不高。二是市政府舉辦的公立醫(yī)院數(shù)量之多和投入之少矛盾突出，造成公立醫(yī)院發(fā)展困難。社會資本投資醫(yī)院建設空間較小且進入公立醫(yī)療機構(gòu)又存在體制性障礙，多元化辦醫(yī)格局難以形成。

2010年3月，洛陽市被確定為公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市。2010年8月，洛陽醫(yī)藥衛(wèi)生體系改革拉開大幕。洛陽市并沒有對所有醫(yī)院改革實行“一刀切”，而是通過完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，把現(xiàn)有市區(qū)市屬公立醫(yī)院分為兩大類同步推進改革、改制工作：

一是對具有傳染病防治、緊急救援、精神衛(wèi)生、婦幼保健、中醫(yī)中藥等特殊公共衛(wèi)生職能、傳統(tǒng)醫(yī)學特色的醫(yī)院，實施內(nèi)部運行機制改革。主要內(nèi)容有：建立“三會一層”的法人治理結(jié)構(gòu)，實行內(nèi)部三項制度改革和建立院長直選制度，進一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理和實施便民惠民服務等。

二是對從企業(yè)分離出的醫(yī)院和部分市屬公立醫(yī)院（共14家），實施產(chǎn)權(quán)制度改革，政府資產(chǎn)退出，適度降低公立醫(yī)院的比重，為多元辦醫(yī)提供足夠空間。

“聯(lián)姻”鄭大——力推產(chǎn)權(quán)改革

2011年6月23日下午3時，河南省洛陽市中心醫(yī)院改制方案在全院職工代表大會（下稱職代會）上正式通過。

改制方案在職代會上通過后，上級主管部門審批并由洛陽市編辦注銷編制。至此，這家洛陽市最大的市屬公立醫(yī)院改制的最核心工作宣告結(jié)束。

洛陽中心醫(yī)院始建于1950年，經(jīng)過60余年的發(fā)展，已成為洛陽市一所集醫(yī)療、急救、特檢、科研教學、預防保健、康復為一體的大型綜合性“三級甲等”醫(yī)院。而就是這家市屬唯一一家三甲綜合醫(yī)院成為洛陽醫(yī)改的第一個“試刀者”。

“此前我沒想過中心醫(yī)院要改制，更沒想到政府會先改我們?！甭尻栔行尼t(yī)院院長李亞偉在接受采訪時說起當初的顧慮，“我不想改，因為我知道，改制就會脫一層皮，并且給醫(yī)院造成一定時間和程度的混亂。改制后前途未卜?！彼f公立醫(yī)院改制從觀念上很難讓人接受，尤其是像洛陽中心醫(yī)院這樣歷史悠久、條件優(yōu)越的醫(yī)院，因為誰也不知道改革后醫(yī)院會是什么樣子。但他還是堅信政府的決策是正確的。

中心醫(yī)院向洛陽市改制辦上報了三種改制模式：一是吸引社會資本，中心醫(yī)院和社會資本各占一定比例的股份；二是中心醫(yī)院和政府各持一定比例的股份；三是單純的全院職工持股。對于第一種模式，李亞偉認為，有外資進入，醫(yī)院才會有增量。一方面，可以提高醫(yī)務人員的待遇，充分調(diào)動職工的積極性；另一方面，還會促進醫(yī)院的發(fā)展?！岸朔桨嘎毠げ唤邮埽膊煌??！?/p>

李亞偉考慮得最多的是第二種模式。他認為，如果醫(yī)院一點國有資產(chǎn)都沒有，老百姓可能會因為中心醫(yī)院是民營醫(yī)院而不來看病。

洛陽市醫(yī)療資源非常豐富，作為第一個“吃螃蟹”的醫(yī)院，李亞偉認為，中心醫(yī)院的改制挑戰(zhàn)更大一些?！罢忠徊糠止桑环矫嫖覀兛梢詫ι鐣Q中心醫(yī)院仍然是公立醫(yī)院，另一方面仍接受市衛(wèi)生局領(lǐng)導，政府對醫(yī)院的發(fā)展也有話語權(quán)?！?/p>

最終，洛陽市改制辦批準了第二種模式——“政府參股10%，職工持股90%”，改制后，中心醫(yī)院公益性、非營利性不變。

經(jīng)過測算，醫(yī)院的凈資產(chǎn)和職工身份置換金基本持平。最終方案中規(guī)定，職工把按工齡長短獲得的身份置換金轉(zhuǎn)換成股權(quán)，員工直接變成出資人，這樣獲得了職工的認可。

“事實證明改制是成功的?！崩顏唫フf，改制后醫(yī)院門診、住院人數(shù)均有增強，醫(yī)藥費用、人均住院費用均有所下降。全院職工成了醫(yī)院的主人，主人翁意識、榮辱意識增加，而醫(yī)院要發(fā)展，也必然在醫(yī)療技能、醫(yī)療服務、辦院特色上下功夫。

同年12月，鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院隆重揭牌。這標志著鄭州大學與洛陽中心醫(yī)院正式建立了全面合作關(guān)系，有利于實現(xiàn)資源共享，優(yōu)勢疊加。而這在改制前是不可能實現(xiàn)的。

“三會一層”——推行理事會制

監(jiān)事會是醫(yī)院的監(jiān)督機構(gòu)，由醫(yī)院紀檢監(jiān)察、財務審計、工會等代表組成。此外，院長是醫(yī)院執(zhí)行機構(gòu)負責人，不得同時擔任理事長。

盡管是洛陽市有名的三級醫(yī)院，但河南科技大學第二附屬醫(yī)院（以下簡稱科大二附院）同樣面臨著巨大的運營壓力。

“我們其實在運營資金上的缺口很大，政府財政又不兜底?！笨拼蠖皆狐h委書記王東生如是說。

從洛陽市出臺的運行機制工作方案中可以看到，科大二附院最初是洛陽市確定的唯一運行機制改革試點。而目前，已有4家醫(yī)院進行了運行機制改革。

運行機制改革的內(nèi)容主要包括建立以理事會為核心的法人治理結(jié)構(gòu)，建立健全以聘用制度和崗位設置管理為主要內(nèi)容的人事管理制度，完善績效考核制度，建立醫(yī)療機構(gòu)承擔公共衛(wèi)生任務補償機制等。

在這個改革內(nèi)容當中，變化比較大的就是建立法人治理結(jié)構(gòu)，而其他方面醫(yī)院自身也在逐步改善。洛陽市對法人治理結(jié)構(gòu)的設計是“三會一層”，即理事會、監(jiān)事會、職工代表大會和醫(yī)院管理層。

理事會是醫(yī)院的決策機構(gòu)，由醫(yī)院黨組織負責人、行政負責人、工會主席、市政府相關(guān)部門代表、醫(yī)院專家及職工代表組成。監(jiān)事會是醫(yī)院的監(jiān)督機構(gòu)，由醫(yī)院紀檢監(jiān)察、財務審計、工會等代表組成。此外，院長是醫(yī)院執(zhí)行機構(gòu)負責人，不得同時擔任理事長。

“現(xiàn)在醫(yī)院的重大決策都是由理事會作出，同時理事會向醫(yī)管局負責，設有重大事項報告制度?！蓖鯑|生介紹說。

王東生認為，真正比較關(guān)鍵的其實是以績效工資考核為主體的分配制度和以崗位競聘為主體的人事制度。

按照洛陽市的要求，醫(yī)院建立健全了以聘用制度和崗位設置管理為主要內(nèi)容的人事管理制度，實行職工全員聘任制。

此外，洛陽醫(yī)改打破了社會資本進入現(xiàn)有醫(yī)療機構(gòu)的體制障礙，為社會資本投資醫(yī)療事業(yè)拓展了空間。如白馬醫(yī)院與鄭州良福集團、市商業(yè)醫(yī)院與洛百煙酒控股、機車醫(yī)院與武漢和潤合醫(yī)院管理股份有限公司、市二商醫(yī)院與浙江民康醫(yī)院管理公司均已實現(xiàn)新的合作，上述4家一期合計引資約7500多萬元。

公立醫(yī)院改革應統(tǒng)籌推進

針對洛陽醫(yī)改模式，衛(wèi)生領(lǐng)域有關(guān)人士指出，洛陽的醫(yī)改模式，完全有可能走出全民免費醫(yī)療的“神木模式”束縛，形成具有可持續(xù)推進和更廣闊空間的新模式。新模式是否具有可持續(xù)性，在于它能否較好地處理醫(yī)生、患者、醫(yī)院三者之間的關(guān)系，走出一條共贏的醫(yī)改路子，既激發(fā)廣大醫(yī)務工作者的工作熱情，又能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)院的合理經(jīng)濟訴求，更能得到廣大群眾的好評。誠然，洛陽醫(yī)改轉(zhuǎn)身只是頭一步，后面還有很長的路要走，新模式的意義不僅僅在于敢“吃螃蟹”，更重要的是“吃好”這只“螃蟹”。

河南省社科院社會發(fā)展研究所副研究員劉振杰在接受本刊記者采訪時指出，中國醫(yī)療改革的成敗很大程度上取決于公立醫(yī)院改革的成敗，而公立醫(yī)院改革成敗的標準則取決于老百姓看病難的問題是否能得到有效解決，老百姓是否能真正得到實惠，醫(yī)患關(guān)系是否能得到有效緩解。國家公立醫(yī)院改革，將醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道。國家在加大對公立醫(yī)院補助的同時也應加大對老百姓的補助，可喜的是，國家已經(jīng)有這個方向的轉(zhuǎn)變，比如，國務院辦公廳日前印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務》，將今年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合人均政府補助標準提高40元，達到320元；個人繳費同步新增20元。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費用支付比例將分別達到70%以上和75%左右，進一步縮小與實際住院費用支付比例之間的差距。

公立醫(yī)院改革取消藥品加成后，醫(yī)院的利益如何保障？兩個途徑，一是政府財政補貼，二是提高醫(yī)院的醫(yī)療服務價格。對于后者，廣州市人大代表曾德雄認為是很合理的。他說，長期以來這方面的費用過低，體現(xiàn)不出醫(yī)務人員知識技能的價值，為人詬病。而提高醫(yī)院的醫(yī)療服務價格后，使醫(yī)務人員的知識、技能、勞務價值得到了一定程度的尊重和體現(xiàn)。但擔憂也是有的，甚至有朝三暮四之感：藥價控制住了，但這個醫(yī)療服務的價格如何制定、如何控制呢？如何避免像藥價那樣的“虛高”呢？他舉例說，廣州是市縣兩級政府財政補貼20%，其余80%靠提高醫(yī)療服務價格來消化。這個比例是怎么制定出來的？政府20%是不是太少了點？這個數(shù)額顯得很寒酸，其余通過提高醫(yī)療服務價格來彌補的居然占到80%，羊毛還是出在羊身上！看來老話還是要重提：政府還是要進一步加大投入。

河南省醫(yī)改辦相關(guān)負責人在接受采訪時表示，對試點公立醫(yī)院改革，尚不能進行蓋棺定論。為使醫(yī)改能普惠到更多百姓，只有將醫(yī)改工作不斷推向深入，推動公立醫(yī)院統(tǒng)籌改革，加快全省40個試點縣(市)縣級公立醫(yī)院改革，推進全民醫(yī)保體系建設；探索建立有序就醫(yī)機制；積極推進社會辦醫(yī)；鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制；加強基層人才培養(yǎng)；規(guī)范藥品流通秩序。

中國人民大學醫(yī)改研究中心主任王虎峰：

應從“第三部門”視角審視公立醫(yī)院改革

進入“十二五”以來，新醫(yī)改正在大張旗鼓地進行，城市和縣級公立醫(yī)院改革同時推進。但在這種喧囂背后，市場派和計劃派之間關(guān)于取消以藥補醫(yī)方面的問題仍爭論不下。對此，中國人民大學醫(yī)改研究中心主任王虎峰提出，應在政府和市場兩者之外以“第三部門”的視角重新審視公立醫(yī)院。

王虎峰認為，醫(yī)改應該跳出政府與市場這種二分法的束縛，看到社會“第三部門”的存在，教育、醫(yī)療等公共事務都屬于這個領(lǐng)域。“第三部門”需要大量的非營利組織發(fā)揮作用，目前應該從兩個方面著手：一方面是公立醫(yī)院，其在社會職能、國家安全方面的作用需要保留，但同時需要解決管辦分開的問題；另一方面，社會資本也可以開辦非營利組織，這方面可能是在政策上亟需突破的。

王虎峰還提出應建立全新的“驅(qū)動型績效管理模式”，以糾正當前公立醫(yī)院以經(jīng)濟利益為導向的績效考核體系。同時，他也注意到了在公立醫(yī)院改革中社會系統(tǒng)的重要性，提出了衛(wèi)生政策應覆蓋社會系統(tǒng)的觀點。

中國醫(yī)院協(xié)會會長、中國醫(yī)院論壇主席黃潔夫：

應做到優(yōu)質(zhì)資源下沉

在一線城市，日門診量過萬的大醫(yī)院比比皆是，簡直就像超級市場一樣。然而在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，由于缺乏醫(yī)療衛(wèi)生資源，每天看病的病人很少。老百姓是跟著優(yōu)質(zhì)資源走的，對此，中國醫(yī)院協(xié)會會長、中國醫(yī)院論壇主席黃潔夫認為，應做到優(yōu)質(zhì)資源下沉。

黃潔夫說，這些年，隨著國家投入的不斷增加，我國基層醫(yī)療服務建設大有起色，但是人才問題卻始終沒有得到解決。醫(yī)改的目的是?；?、建機制、強基層，應該讓更多的病人留在基層，但當前，怎么真正實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診、大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源下沉等問題依舊是醫(yī)改面臨的難題之一。

黃潔夫強調(diào)，“茍利國家，不求富貴”，從事醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的目的就是為了國家和人民，如果誰想要謀富貴就根本不要再做醫(yī)生。醫(yī)療衛(wèi)生界的工作者不能講空話、講套話，必須要腳踏實地去想辦法把醫(yī)院辦好。

國家衛(wèi)計委體制改革司司長梁萬年：

通過分級診療實現(xiàn)上下聯(lián)動

國家衛(wèi)計委體制改革司司長梁萬年在接受采訪時指出，國家應把公立醫(yī)院的服務體系建立成一個紐帶，從上面的城市醫(yī)院，到下面的基層醫(yī)院，通過分級診療實現(xiàn)上下聯(lián)動，讓優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源在這個體系內(nèi)流暢運轉(zhuǎn)。想要讓優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源進行最優(yōu)配置，必須先要搞清楚，中國到底需要多少醫(yī)院？其中公立醫(yī)院應該占有多大比例？在公立醫(yī)院中，綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院應該如何布局？只有先把這些問題搞清楚，才能明確政府的投入責任、辦醫(yī)責任和補償責任。

梁萬年說，通常在人們的想象中，一個好的公立醫(yī)院應該是以公益性為導向的，醫(yī)生專注于治病救人，病人則對公立醫(yī)院有著高度信任。我們國家的公立醫(yī)院要想實現(xiàn)這樣的一個設想，還有很多工作要做。為了實現(xiàn)回歸公益的目的，全國已經(jīng)有2000多個縣及縣以上的醫(yī)療機構(gòu)開展了以取消“以藥補醫(yī)”機制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)的綜合改革。隨著改革的進一步深入，在公立醫(yī)院改革中將會重新調(diào)整原有的利益格局。改革公立醫(yī)院要從推進縣級公立醫(yī)院改革做起。我國有2900多個縣，數(shù)千家的縣級公立醫(yī)院，國家計劃到2015年在全國所有縣級公立醫(yī)院全面推開改革。改革和管理是相輔相成的。今后對如何監(jiān)管公立醫(yī)院，如何考評醫(yī)生和院長，一系列的評價體系都需要完善和改革。一個好的公立醫(yī)院應該以公益性為導向，醫(yī)生主要的工作就是治病救人，同時能夠做一些預防保障性工作；病人則對醫(yī)院高度信任，醫(yī)患關(guān)系保持和諧。