曾湘駿

關(guān)節(jié)置換術(shù)后精神及意識異常與不完全性腦型脂肪栓塞防治

曾湘駿

目的 探討關(guān)節(jié)置換手術(shù)后患者精神意識異常與不完全性腦型脂肪栓塞之間的聯(lián)系,并分析其防治措施。方法 采取回顧性的方法對廣州市正骨醫(yī)院2010年1月～2013年1月間20例關(guān)節(jié)置換手術(shù)后出現(xiàn)不完全性腦型脂肪栓塞的臨床資料進行分析，分析關(guān)節(jié)置換手術(shù)后患者精神意識異常與不完全性腦型脂肪栓塞之間的聯(lián)系。結(jié)果 本組的20例患者均經(jīng)過針對性的治療，在治療24～72h之后其意識恢復(fù)癥狀，出院隨訪觀察1年，患者缺損神經(jīng)功能均恢復(fù)正常，且NIHSS評分均為0，與治療前比較具有明顯的差異。結(jié)論 臨床中關(guān)節(jié)置換術(shù)后不安全型腦型脂肪栓塞是造成患者精神意識障礙的重要原因之一，在臨床中由于其臨床表現(xiàn)不具典型性，很容易出現(xiàn)漏診和誤診。加強患者術(shù)后頭部MRI的檢查，從而進一步的明確其影響因素，更好的給予針對性的治療。

關(guān)節(jié)置換術(shù)；精神意識異常；不完全性；腦型脂肪栓塞

關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床中常見的治療關(guān)節(jié)疾病的手術(shù)方法,在臨床中具有重要的應(yīng)用價值,但是術(shù)后經(jīng)常伴有不完全性腦型脂肪栓塞的情況發(fā)生,從而加重病情的發(fā)展。該類型的患者多數(shù)表現(xiàn)為精神恍惚,意識障礙等,甚至出現(xiàn)幻聽和嗜睡等癥狀[1]。由于其臨床癥狀表現(xiàn)不明顯,如何有效的分析關(guān)節(jié)置換手術(shù)后出現(xiàn)不完全性腦型脂肪栓塞與精神意識異常之間的聯(lián)系[2]。本文對廣州市正骨醫(yī)院2010年1月～2013年1月間20例關(guān)節(jié)置換手術(shù)后出現(xiàn)不完全性腦型脂肪栓塞的臨床資料進行分析,具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究選取本院2010年1月～2013年1月間20例關(guān)節(jié)置換手術(shù)后出現(xiàn)不完全性腦型脂肪栓塞患者為研究對象,男9例,女11例,年齡38～78歲,平均年齡為（58.2±2.5）歲。疾病類型：股骨頸骨折6例,股骨頭壞死4例,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎5例,強直性脊柱炎3例,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎2例。手術(shù)方式：骨水泥型股骨柄全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)11例,骨水泥型股骨頭置換術(shù)4例,生物型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)3例,膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)2例。

1.2 臨床表現(xiàn)及特征 本次研究患者術(shù)后10d內(nèi)出現(xiàn)精神障礙、焦慮、煩躁、意識障礙、神智淡漠、輕度嗜睡癥狀（見表1）。

表1 20例患者臨床癥狀與特征表現(xiàn)

20例患者均無典型性的視野喪失和面癱以及共濟功能的該病,均出現(xiàn)有不同程度的心率加快,表現(xiàn)為90.0～120.0次/min。依據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量（NIHSS）評分,分值為1～5分,平均分值為（1.92.1）分。

1.3 實驗室檢查 通過對患者實驗室相關(guān)指標(biāo)的檢測分析,4例患者出現(xiàn)低血氧分壓,5例出現(xiàn)血小板下降。

1.4 影像學(xué)表現(xiàn) 本組的患者均經(jīng)過胸部X線的檢查分析,且無典型的影像學(xué)特征。同時,經(jīng)過頭顱CT檢查并未見有任何異常。14例患者在出現(xiàn)臨床表現(xiàn)之后的MRI檢查顯示,點狀和散狀的長T1和長T2異常；8例在患病3個月檢查,其原理的病灶均完全消失[3]。

1.5 治療方法 本次研究的對象均給予積極擴容、脫水和改善呼吸與循環(huán)功能以及激素與抗感染等治療[4],具體的治療方法如下：（1）擴容治療：促進患者有效的循環(huán)血量,并且改善患者體內(nèi)水電解質(zhì)和酸堿平衡,并給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)攝入；（2）脫水治療：給予靜脈注射20.0%甘露醇125.0mL,8h/次,連續(xù)治療3d之后調(diào)整劑量,12h/次,連續(xù)用藥1周；（3）改善呼吸與循環(huán)功能：全面的清理患者的呼吸道,并給予鼻導(dǎo)管吸氧處理,對于心代謝能力較差患者給予循環(huán)系統(tǒng)保護性的藥物治療；（4）激素治療：給予靜脈滴注40.0～80.0mg的地塞米松,1次/d,連續(xù)治療1周。（5）抗感染治療：全面的依據(jù)患者的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗進行選取抗生素藥物治療。

2 結(jié)果

本組的20例患者均經(jīng)過針對性的治療,在治療24～72h之后其意識恢復(fù)癥狀,出院后隨訪觀察1年,患者缺損神經(jīng)功能均恢復(fù)正常,且NIHSS評分均為0,與治療前比較具有顯著差異。

3 討論

不完全性腦脂肪栓塞是關(guān)節(jié)置換術(shù)后的常見并發(fā)疾病之一,在臨床中具有較高的發(fā)病率,并且多數(shù)的患者臨床癥狀表現(xiàn)不具有典型性[5]。大部分的患者在術(shù)后僅僅表現(xiàn)為精神障礙、焦慮、煩躁、意識障礙、輕度嗜睡、神智淡漠等癥狀,在臨床中很容易被醫(yī)師認(rèn)為是手術(shù)后對神經(jīng)的刺激或者手術(shù)后疼痛而已引起的,在臨床中常常被誤診或者漏診,而延誤患者的病情[6]。臨床中對于脂肪栓塞的發(fā)生常常是認(rèn)為機械栓塞與化學(xué)毒素工作作用的結(jié)果,對于不完全性腦型脂肪栓塞患者來說,由于其腦血管機械性的梗阻并不明顯,但是進入其血液的脂肪栓塞發(fā)生水解,從而使得血管的內(nèi)皮細(xì)胞治療的聯(lián)合發(fā)生分離,進一步的形成肺水腫和肺上皮細(xì)胞的損害。關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者多數(shù)為老年患者,其機體的免疫力下降,并且肝臟代謝能力也下降,一旦出現(xiàn)有上述的癥狀,將不會出現(xiàn)逆轉(zhuǎn),從而引發(fā)各種器官的功能障礙。因此,臨床中應(yīng)對于關(guān)節(jié)置換術(shù)后的不完全性腦型脂肪栓塞患者應(yīng)給予密切的觀察,并對出現(xiàn)有精神及意識異常的患者應(yīng)引起足夠的重視[7]。

關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)不完全性腦型脂肪栓塞多數(shù)在老年患者中,主要是由于老年患者在手術(shù)的造成過程中很容易出現(xiàn)大量脂肪細(xì)胞被破壞。部分的患者出現(xiàn)骨質(zhì)酥松,進一步的引發(fā)關(guān)節(jié)疾病的發(fā)生,甚至加重病情的發(fā)展。同時,老年患者的脂肪分布發(fā)生了改變,很容易導(dǎo)致血液中的甘油三脂和膽固醇增加,進一步的引發(fā)脂肪栓塞的發(fā)生。老年患者發(fā)生不完全性腦型脂肪栓塞的主要原因表現(xiàn)為以下幾點：（1）擴髓和打入假體的過程中,醫(yī)師的操作手法比較粗暴,很容易導(dǎo)致股骨髓內(nèi)壓出現(xiàn)增加；（2）骨水泥在進行填塞的過程中,破壞了局部的壓力；（3）骨水泥的聚合釋放單體溶解從而有效的破壞了其脂肪組織。

通過對本組患者的臨床資料分析,臨床中關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)不完全性腦型脂肪栓塞是導(dǎo)致患者精神及意識障礙的一方面原因。因為在手術(shù)的操作過程中很有可能受到其他的因素干擾,具體表現(xiàn)為以下幾點：（1）環(huán)境和手術(shù)的刺激,從而使得患者交感神經(jīng)功能亢進,很容易引起患者循環(huán)中糖皮質(zhì)激素的濃度增加,進一步的引發(fā)中樞遞質(zhì)系統(tǒng)發(fā)生紊亂,從而導(dǎo)致神經(jīng)紊亂；（2）患者的腦代謝功能發(fā)生異常,例如低氧和低血壓以及低腦灌注等情況,從而導(dǎo)致患者腦組織功能異常,引發(fā)精神障礙；（3）患者的血糖波動和電解質(zhì)以及內(nèi)環(huán)境的變化,從而使得患者代謝功能發(fā)生異常,很容易引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的異常,便會造成精神及意識障礙。因此,臨床中在排除上述因素的干擾之后,便可將關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)不完全性腦型脂肪栓塞作為關(guān)節(jié)置換術(shù)后精神及意識障礙的一個因素。

臨床中由于關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)不完全性腦脂肪栓塞的癥狀其臨床癥狀和實驗室指標(biāo)均缺乏特異性,因此,如何更好的加強該病的診斷是醫(yī)師們關(guān)注的重點。臨床資料顯示,對于該病的早期患者實施MRI能夠有效的對其臨床癥狀進行觀察,并且在臨床中具有較好的應(yīng)用效果[8]。通過本次的臨床研究分析,14例患者在出現(xiàn)臨床表現(xiàn)之后的MRI檢查顯示,點狀和散狀的長T1和長T2異常。因此,臨床中采取頭顱MRI檢查不完全性腦脂肪栓塞是可行的,是臨床中診斷該病的重要手段。因此,臨床中對于關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者應(yīng)加強頭部MRI的檢查,一旦出現(xiàn)有異常的應(yīng)給予高度的重視,并且進一步的分析其發(fā)生相關(guān)癥狀的原因,進一步的明確患者術(shù)后精神及意識異常的真正原因,從而有效的提高患者的臨床治療效果,減少誤診和漏診[9]。

綜上所述,臨床中對于關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)的精神及意識異常的患者,可能與術(shù)后不完全性腦脂肪栓塞的發(fā)生具有具有一定的聯(lián)系。臨床中應(yīng)加強患者術(shù)后頭部MRI的檢查,從而進一步的明確其影響因素,更好的給予針對性的治療。

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Objective To investigate the spirit of joint replacement surgery in patients with abnormal contact between consciousness incomplete cerebral fat embolism, and analyzes its control measures. Methods A retrospective approach to the hospital from January 2010 to January 2013 20 cases of joint replacement surgery after incomplete cerebral fat embolism clinical data analysis, analysis of joint replacement surgery patients with abnormal mental awareness incomplete contact between cerebral fat embolisms. Results 20 patients in this group have to undergo a targeted therapy in the treatment of 24-72h after regaining consciousness of its symptoms , was discharged one year follow-up study , patients with neurological defects were normal , and NIHSS score was 0 , and treatment of pre- comparison with a significant difference. Conclusion The clinical arthroplasty insecure cerebral fat embolism is one of the major causes of mental disorders of consciousness, in the clinic because it does not have the typical clinical presentation, it is prone to misdiagnosis. Strengthen postoperative MRI examination of the head; Thereby further clarify its influencing factors, giving better targeted treatment.

Arthroplasty; Abnormal mental awareness; Incomplete; Cerebral fat embolism

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.25.054

廣東 510030 廣州市正骨醫(yī)院骨傷六區(qū) （曾湘駿）