陳小貞 于運福 楊鵬偉 閆繼鋒

心臟再同步化治療起搏器在充血性心力衰竭患者中的應(yīng)用

陳小貞 于運福 楊鵬偉 閆繼鋒

目的 研究植入家庭遠(yuǎn)程監(jiān)控技術(shù)的心臟復(fù)率除顫器在臨床工作中對充血性心力竭患者的遠(yuǎn)程監(jiān)測效果。方法 采用資料回顧分析法，選取2011年3月～2012年6月在河南省胸科醫(yī)院植入具有家庭遠(yuǎn)程監(jiān)測技術(shù)的心臟復(fù)率除顫器的13例患者。利用監(jiān)測技術(shù)把患者的心臟復(fù)率除顫器工作狀態(tài)和各項數(shù)據(jù)傳遞到監(jiān)控中心。術(shù)后定期隨訪，觀察患者發(fā)生心力衰竭而死亡的雙心室起搏比例、患者24小時的平均心率、房性心律失常的發(fā)生率以及心臟復(fù)率除顫器對患者的電擊治療情況等?；颊呋颊呋颊摺＝Y(jié)果 患者的平均CRT起搏比例的是97.8%，24小時的平均心率是（87.1±13.9）次/min；5例患者共出現(xiàn)了185次的陣發(fā)性房顫發(fā)作。醫(yī)生可以通過系統(tǒng)及時的收取患者的心臟各項數(shù)據(jù)。比未采用該項技術(shù)患者治療后3個月隨訪時獲得信息平均提前了（47.1±20.8）d。結(jié)論 具有家庭遠(yuǎn)程監(jiān)測功能的心臟復(fù)率除顫器可以正確有效的對心力衰竭患者的病變及心律失常進行監(jiān)控，能夠為醫(yī)生爭取到更多的反應(yīng)時間。

監(jiān)測系統(tǒng)；心力衰竭；心臟復(fù)率除顫器

心臟再同步治療（cardiac resynchronization therapy, CRT）是對心衰患者進行的非藥物治療手段,其既能夠使患者的心臟功能得到相應(yīng)的改進[1],還可以逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu),從而對患者的生活、運動給予以了很大的幫助,最主要的是能夠降低心力衰竭患者的住院率與死亡率[2]。Home Monitoring家庭遠(yuǎn)程監(jiān)測系統(tǒng)可以利用GSM網(wǎng)絡(luò),對患者所用的起搏器的相應(yīng)參數(shù)自動反應(yīng)給廠家,然后它將這些數(shù)據(jù)傳送到醫(yī)生處。信息的收集是完全自動的,只需根據(jù)提前設(shè)定的周期進行工作,最終接收到信息的醫(yī)生就可以考慮患者是否需要到院就診治療,大大的預(yù)防了患者不必要的就診、漏診。

普通的起搏器不僅需要定期的常規(guī)隨訪,患者也會由于電擊治療發(fā)生及心衰加重而進行無時間規(guī)定的隨訪,而且部分患者還需要經(jīng)常調(diào)整藥物的治療手段。這給患者帶來了生活及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。Home Monitoring 家庭監(jiān)測技術(shù)為遠(yuǎn)程監(jiān)測系統(tǒng),此前的多項研究已經(jīng)證明了其具有可行性與可靠性。本研究選擇河南省胸科醫(yī)院13例行家庭監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測的充血性心衰患者為研究對象,研究Home Monitoring的監(jiān)測效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月～2012年6月在本院植入具有Home Monitoring遠(yuǎn)程監(jiān)測技術(shù)的CRT-D的13例患者。其中男性9例,女性4例,平均年齡（63.8±6.72）歲。其中包括6例冠心病,6例有心肌梗死的病史,6例擴張型心肌炎,3例出現(xiàn)過陣發(fā)性房顫。

1.2 植入標(biāo)準(zhǔn) 植入心臟復(fù)率除顫器（cardiac resynchro nization and implantable cardioverter defibrillator,CRT-D）標(biāo)準(zhǔn)：確認(rèn)為擴張型、缺血性心肌病；藥物治療以后NYHA心功能3級或者是不需要臥床的4級；磁共振血管造影時限≥120ms；符合各項超聲指標(biāo)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 急性心衰；患有感染性疾病、敗血癥；有出血性疾病或者有此傾向；嚴(yán)重肝腎功能不全；惡性腫瘤。

1.4 植入方法

1.4.1 冠狀靜脈竇插管 對患者進行局部麻醉后穿刺左鎖骨下靜脈,送短鋼絲,用來輸送右心房和右心室的電極導(dǎo)線。將長鞘送入右心房,用冠狀靜脈竇電極導(dǎo)管來作引導(dǎo)性插管,完成以后,把長鞘沒沿冠狀靜脈竇電極導(dǎo)管推送到冠狀靜脈竇內(nèi),撤出電極導(dǎo)管。

1.4.2 冠狀靜脈竇逆行造影 通常選用五支心臟靜脈聚集到冠狀靜脈竇,其中包括側(cè)靜脈、側(cè)后靜脈、后靜脈、心大靜脈以及心中靜脈。把導(dǎo)管送入冠狀靜脈竇內(nèi)。將導(dǎo)管充氣,阻塞冠狀靜脈竇的近端,推注造影劑,塑造顯示冠狀靜脈竇的心臟靜脈,對造影進行采集的分析。

1.4.3 左心室極導(dǎo)線的植入 依照造影結(jié)果選擇性植入左室電極導(dǎo)線的靶靜脈,植入特定的左室電極導(dǎo)線。

1.5 監(jiān)測參數(shù) 觀察患者發(fā)生心力衰竭的死亡的雙心室起搏比例；患者24小時的平均心率；房性心律失常的發(fā)生率以及CRT-D（心臟復(fù)率除顫器）對患者的電擊治療情況。

1.6 統(tǒng)計分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計,采用t體驗分析。用ROC曲線對數(shù)據(jù)進行預(yù)測,用Kaplan-Meier進行生存分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

在25次的心力衰竭加重的患者中,出現(xiàn)了11次心力衰竭住院事件,其中1例患者在第2次入院的時候由于心力衰竭加重而死亡。

2.1 患者CRT起搏比例和每日平均心率 患者患者平均CRT起搏比例為(97.8±0.2)%,24小時平均心率是（87.1±13.9）次/min?；颊唠S訪3個月,以平均起搏比例97.5%為界線,對患者的Kaplan-Meier生存函數(shù)進行計算,沒有出現(xiàn)心衰曲線。對7名出現(xiàn)住院的患者24小時平均心率進行分析,在患者住院前7d24小時平均心率有顯著的增高（見圖1）。

2.2 患者房性心律失常和室上性心律失常 在植入后,記錄有5例患者共出現(xiàn)185次陣發(fā)性心律失常發(fā)作。在遠(yuǎn)程監(jiān)控的警告下,醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)了2例。采用隨訪對患者進行指導(dǎo),增加了β受體阻滯劑的劑量,同時予以胺碘酮。1例患者轉(zhuǎn)為持續(xù)性房性心律失常,通知患者到院重新設(shè)定程控參數(shù),把心房的電極功能給予關(guān)閉,同時加用β受體阻滯劑。

2.3 醫(yī)生對患者出現(xiàn)不良事件的反應(yīng)速度 醫(yī)生可以通過Home Monitoring系統(tǒng)盡早的收取患者的各項數(shù)據(jù)及心血管事件。比未采用該技術(shù)患者治療后3個月隨訪時獲得信息平均提前了（47.1±20.8）d。

3 討論

3.1 Home monitoring系統(tǒng)對充血性心力衰竭的預(yù)測價值 患者的平均CRT起搏比例的是97.8%,24小時平均心率是（87.1±13.9）次/min。患者共出現(xiàn)25次心力衰竭加重,其中11次心力衰竭住院事件,1例患者在第2次入院的時候由于心力衰竭加重而死亡。這與患者1周24小時的平均心率增高有著密切的關(guān)系。在通知患者入院接受治療后,心力衰竭的癥狀得以緩解,在治療后心率增高和心力衰竭癥狀有所緩解。有研究認(rèn)為[4],它具有相當(dāng)高的敏感度能夠及時預(yù)測患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險,可以改善患者的生活質(zhì)量及減少家庭、經(jīng)濟負(fù)擔(dān),同時降低發(fā)病率和死亡率。由于資料有限,本文只進行了對CRT起搏比例及24小時平均心率變化的研討。

3.2 Home Monitoring對于房顫的監(jiān)測效果 在植入心臟復(fù)率除顫器后,記錄有5例患者出現(xiàn)了185次的陣發(fā)性房顫發(fā)作。在遠(yuǎn)程監(jiān)控的警告下,醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)了2例。采用隨訪對患者進行指導(dǎo),增加了β受體阻滯劑的劑量,同時予以胺碘酮治療。1例患者轉(zhuǎn)為持續(xù)性房顫,通知患者到院重新設(shè)定程控參數(shù),把心房的電極功能給予關(guān)閉,同時加用β受體阻滯劑。對Home Monitoring系統(tǒng)監(jiān)測心房顫動的效果進行的分析,表明其利于心房顫動的診斷,并可以在一定程度上幫助醫(yī)生管理心律失常進而做出臨床決策,試驗證實了其可以將房性心律失常的發(fā)生率降低至66%,同時還可以降低與房顫有關(guān)的腦卒中的住院率,從而更有力的證明了遠(yuǎn)程監(jiān)測的應(yīng)用價值。

3.3 Home Monitoring系統(tǒng)帶來的獲益 本研究表明,醫(yī)生可以通過Home Monitoring系統(tǒng)盡早的收集患者心血管事件的各項數(shù)據(jù)。比未采用該項技術(shù)治療3個月后隨訪時獲得信息平均提前了（47.1±20.8）天,使患者的病情能夠得到及時反饋。有研究表明[5],假若患者定期季度隨診,不適當(dāng)?shù)姆烹姲l(fā)生時間會比下次提前64天,如果是遠(yuǎn)程監(jiān)控,就完全可以盡早的發(fā)現(xiàn)不適當(dāng)放電情況,也就是為醫(yī)生爭取了64天的反應(yīng)時期。還有研究證實[6]遠(yuǎn)程監(jiān)測的干預(yù)比對照組提前了近120天；醫(yī)生做出決策的平均時間比未采用該項技術(shù)少17.4天等,諸多的研究證明Home Monitoring系統(tǒng)完全可以給醫(yī)生和患者帶來時間上的獲益。

在目前的研究來看,沒有辦法對經(jīng)濟成本方面進行分析,因為涉及到設(shè)備技術(shù)、臨床事件以及對數(shù)據(jù)分析的費用等,這些都需要進行深一層次的研究。

3.4 Home Monitoring系統(tǒng)的安全性 在數(shù)據(jù)的傳輸故障少見。出現(xiàn)傳輸故障主要是由于GSM網(wǎng)絡(luò)問題或者是患者外出,本系統(tǒng)幾乎不存在電池耗空及機械故障[7]。雖然Home Monitoring對心律失常的診斷正確率較高,但同時也存在“假陰性”。之前有研究表明,有14%的病例出現(xiàn)“假陰性”。當(dāng)出現(xiàn)“假陰性”的結(jié)果時,可以采取以下措施：堅持首次隨訪；如果患者出現(xiàn)起搏閾值問題,不可以停止常規(guī)隨訪；患者入院馬上進行程控檢查[8]。

綜上,Home Monitoring家庭監(jiān)測技術(shù)作為一項遠(yuǎn)程監(jiān)測系統(tǒng),可以利用無線網(wǎng)絡(luò)直接傳送患者起搏器的相關(guān)參數(shù),可以有效的監(jiān)控心力衰竭患者的病變和心律失常的發(fā)生情況,從而大大的減少就診次數(shù),醫(yī)生可以通過觀察患者情況,及時的做出相關(guān)的調(diào)整。

[1] 趙龍.一種具有實時監(jiān)測功能的電動助力轉(zhuǎn)向試驗系統(tǒng)的研究[D].重慶大學(xué),2012.

[2] 戴研,楊杰孚,周玉杰,等.家庭監(jiān)測系統(tǒng)在雙腔起搏器植入患者中的多中心注冊研究[J].中國循環(huán)雜志,2013,28（1）:29-32.

[3] 王振東,凌峰,于忠,等.起搏器預(yù)防病竇綜合征患者陣發(fā)性房顫[A]//浙江省醫(yī)學(xué)會心電生理與起搏分會.2006年浙江省心電生理與起搏學(xué)術(shù)年會論文匯編[C].浙江省醫(yī)學(xué)會心電生理與起搏分會,2006:2.

[4] 湯嬌嬌,陳東驪,劉烈,等.起搏器家庭監(jiān)測功能對安置起搏器患者監(jiān)測報警事件的觀察[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2012,26(6):492-494.

[5] 宿燕崗.植入性心臟電子裝置術(shù)后心房顫動的一些臨床問題[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2013,27(5):377-381.

[6] 莊穎珠,晉群,張吉新.CRT/CRTD治療心力衰竭的研究進展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2011,17(19):2964-2967.

[7] 王宇星.慢性心力衰竭患者心臟再同步治療臨床獲益與左心室起搏位點的相關(guān)性研究[D].浙江大學(xué),2013.

[8] 孫欣.綜合指標(biāo)提高超聲對心臟再同步化治療的預(yù)測價值[D].北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院,2013.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.25.039

河南 450008 河南省胸科醫(yī)院 （陳小貞 于運福 楊鵬偉 閆繼鋒）