馬聰 徐禮江 王剛

盆底修復(fù)手術(shù)中行TVT術(shù)后壓力性尿失禁的效果分析

馬聰 徐禮江 王剛

目的 探討盆底修復(fù)手術(shù)中同時施行恥骨后無張力尿道中段懸吊術(shù)（tention free vaginal tape, TVT）對預(yù)防術(shù)后發(fā)生壓力性尿失禁（stress urinary incontinence ,SUI）的價值和意義。方法 回顧性分析佛山市第一人民醫(yī)院2006～2010年因盆腔臟器脫垂行盆底修復(fù)手術(shù)治療的患者65例，其中32例僅行常規(guī)盆底修復(fù)手術(shù)，33例行盆底修復(fù)聯(lián)合TVT術(shù)，隨訪觀察2組患者5年內(nèi)SUI發(fā)生率的情況。結(jié)果 盆底修復(fù)手術(shù)中預(yù)防性施行TVT的患者術(shù)后SUI的發(fā)生率6.3%,未施行TVT手術(shù)的患者則是18.2%，2組患者術(shù)后新發(fā)生SUI幾率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)；對于合并隱匿性尿失禁（OSUI）的患者，盆底修復(fù)手術(shù)中預(yù)防性施行TVT者術(shù)后SUI的發(fā)生率5.3%,與未施行TVT手術(shù)的患者35.3%，兩者相比明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 盆底修復(fù)手術(shù)中預(yù)防性施行TVT手術(shù)從總體上并不能有效預(yù)防術(shù)后SUI的發(fā)生，但對于術(shù)前合并有OSUI的患者，術(shù)中預(yù)防性施行TVT手術(shù)將使患者術(shù)后發(fā)生SUI的情況得到改善。

盆腔器官；脫垂；壓力性尿失禁；隱匿性尿失禁；恥骨后無張力尿道中段懸吊術(shù)

對于罹患中重度盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse, POP)的患者,其脫垂器官對尿道產(chǎn)生的壓縮或扭曲作用可能掩蓋了壓力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)的發(fā)生,故一部分患者在通過手法或器械將脫垂器官復(fù)位后反而出現(xiàn)尿失禁,這種現(xiàn)象稱為隱匿性尿失禁(occult stress urinary incontinence,OSUI)。文獻(xiàn)報道,其發(fā)病率在36%～80%不等[1]。隱匿性尿失禁的患者在接受盆底修復(fù)手術(shù)后新發(fā)尿失禁的風(fēng)險升高,故手術(shù)治療此類病人的同時否有必要加行預(yù)防性的抗尿失禁手術(shù)成了婦科醫(yī)師的困惑。針對這個問題,我們選取2006～2010年在佛山市第一人民醫(yī)院就診并手術(shù)的中重度盆腔器官脫垂但無壓力性尿失禁的患者65例,進(jìn)行分組臨床對比分析,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006～2010年在本院就診并住院的盆腔器官脫垂患者共65例,納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）經(jīng)POP-Q評分確診為III～I(xiàn)V期的盆底器官脫垂患者；（2）無壓力性尿失禁的臨床癥狀,1小時尿墊試驗陰性者；（3）年齡50～75歲,要求手術(shù)治療；（4）無嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥者,如冠心病并心功能不全、腎功能不全等；（5）無既往盆底功能障礙性疾病手術(shù)史（如陰式子宮切除、陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)等）；（6）近期無急性外陰陰道炎癥、急性宮頸炎等?；颊呷朐汉缶M(jìn)行詳細(xì)的婦科檢查和評估,常規(guī)行尿流動力學(xué)檢查,具體方法：患者取膀胱截石位,用一次性窺器輕輕回納脫垂器官后,使用8Fr的雙腔導(dǎo)管,以50～100mL/ min的速度向膀胱內(nèi)注入液體,進(jìn)行逆行膀胱測壓,在膀胱充盈300～400mL時讓患者逐步用力咳嗽（測量咳嗽漏尿點壓力）,最后緩慢用力（屏氣）逐步提高膀胱壓力,判斷逼尿肌壓力不變的情況下增加腹腔壓力是否有漏尿發(fā)生。如壓力試驗下尿道口有尿液流出,則診斷為隱匿性尿失禁；若仰臥位無漏尿,囑患者兩腳分開與肩同寬站立,仍以窺器復(fù)位后重復(fù)以上壓力試驗,若有漏尿仍診斷為OSUI。檢查同時,一并測量尿道閉合壓、繪制壓力-尿流研究圖。所有病例中共篩選出隱匿性尿失禁患者36例（55.4%）,按入院的先后順序平均隨機(jī)入列,總計試驗組32例,對照組33例,經(jīng)篩查得出試驗組中OSUI患者為19例,對照組中OSUI患者為17例。2組患者在年齡,病史等一般資料的無明顯差異,2組具有可比性。

1.2 治療方法 試驗組患者接受盆底修復(fù)手術(shù)+抗尿失禁手術(shù),對照組患者僅接受盆底修復(fù)手術(shù)。其中,盆底修復(fù)手術(shù)包括陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)±陰式子宮切除術(shù)、陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)±曼徹斯特手術(shù)、使用生物補(bǔ)片的保留（或切除）子宮的盆底重建術(shù)等,抗尿失禁手術(shù)為恥骨后無張力尿道中段懸吊術(shù)（即TVT術(shù)）。各病例設(shè)定術(shù)式后按手術(shù)規(guī)范進(jìn)行手術(shù),出院后所有圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后的患者均使用雌激素軟膏治療4～6周,4～6周后返院首次復(fù)診,此后每年復(fù)診一次,共隨訪3～5年,隨訪內(nèi)容包括：詳細(xì)的泌尿婦科病史詢問、盆腔檢查（包括壓力試驗）及重復(fù)pop-Q評分。如果在復(fù)診中發(fā)現(xiàn)癥狀性的尿失禁,則加行1小時尿墊試驗、尿流動力學(xué)檢查,并完成尿失禁問卷簡表（ICI-Q-SF）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,獨立的2組二分類資料的比較采用χ2檢驗或精確Fisher’s確切概率法計算；多組定性資料的比較采用多組有序多分類資料的秩和檢驗。均為雙側(cè)檢驗,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后新發(fā)SUI情況的比較 試驗組（行盆底修復(fù)手術(shù)+TVT術(shù)）的32例患者中,術(shù)后隨訪3～5年,有2例發(fā)生SUI,發(fā)生率為6.3%；對照組（僅行盆底修復(fù)手術(shù)）的33例患者中,有6例發(fā)生SUI,發(fā)生率為18.2%,2組患者術(shù)后新發(fā)生SUI幾率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 兩種手術(shù)方式對于有/無合并OSUI患者術(shù)后發(fā)生SUI情況的比較 對照組中,有17例患者合并OSUI,隨訪3～5年,術(shù)后有6例發(fā)生SUI,發(fā)生率為35.3%；而無合并OSUI的16例患者在隨訪中未有SUI發(fā)生,無OSUI患者術(shù)后SUI發(fā)生率與有OSUI相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05,見表1）。

表1 對照組中有/無合并OSUI患者術(shù)后新發(fā)SUI情況

試驗組中,有19例患者合并OSUI,隨訪3～5年,術(shù)后有1例發(fā)生SUI,發(fā)生率為5.3%；而無合并OSUI的13例患者中亦有1例發(fā)生SUI,發(fā)生率為7.7%,兩者相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 合并OSUI患者經(jīng)兩種手術(shù)方式治療后新發(fā)SUI情況的比較 對照組中,有17例合并OSUI,隨訪3～5年,術(shù)后有6例發(fā)生SUI,發(fā)生率為35.3%；試驗組中,有19例合并OSUI,隨訪3～5年,術(shù)后有1例發(fā)生SUI,發(fā)生率為5.3%,明顯低于對照組,相比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05,見表2）。

表2 合并OSUI患者兩種手術(shù)方式后新發(fā)SUI情況

3 討論

3.1 盆腔器官脫垂患者術(shù)后新發(fā)生SUI的現(xiàn)狀 中重度盆腔器官脫垂的患者,尤其是前盆臟器脫垂的患者,由于脫垂的膀胱、尿道的解剖位置發(fā)生了改變,尿道被扭曲或作用于尿道的壓力升高,掩蓋了壓力性性尿失禁的發(fā)生。一部分患者在接受了盆底修復(fù)手術(shù)后,隨著尿道、膀胱的復(fù)位,反而出現(xiàn)癥狀性的尿失禁。Alexandra L.Haessler[2]等人報道,約有11%～22%有滿意尿控的盆腔器官脫垂患者術(shù)后新發(fā)生了壓力性尿失禁。對于這部分術(shù)后尿失禁的患者,加行抗尿失禁手術(shù)（如TVT或TVTO,trans-obturator va-ginal tape術(shù)）可以解決問題。于是,有學(xué)者建議：在盆底修復(fù)手術(shù)的同時加行抗尿失禁手術(shù),以預(yù)防術(shù)后尿失禁的發(fā)生。然而,更多的泌尿婦科醫(yī)師持反對意見[3-4],理由是術(shù)后尿失禁的發(fā)病率并不高,常規(guī)聯(lián)合手術(shù)增加了患者的創(chuàng)傷、手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險以及患者的住院費(fèi)用等。如何能在術(shù)前篩查出這些術(shù)后尿失禁高風(fēng)險的患者,并針對性地聯(lián)合手術(shù)以預(yù)防術(shù)后尿失禁,成為了擺在眾多泌尿婦科醫(yī)師面前亟需解決的問題。

3.2 盆腔器官脫垂患者合并OSUI的現(xiàn)狀及與術(shù)后新發(fā)SUI的關(guān)系 隱匿性尿失禁（OSUI）的概念最早是在1983年由Richardson等人提出的,他發(fā)現(xiàn)相當(dāng)一部分無尿失禁的子宮脫垂病人在用子宮托回納脫垂器官后,反而出現(xiàn)尿失禁的表現(xiàn)。從那以后,OSUI逐漸被泌尿婦科醫(yī)生所關(guān)注,并展開相關(guān)研究。雖然如此,國際尿控協(xié)會（international continence society,ICS）至今沒有官方認(rèn)可這個術(shù)語。由于缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的診斷標(biāo)準(zhǔn), OSUI的發(fā)病率各家報道不一,約為36%～80%[5-6]。本研究中,術(shù)前篩查出OSUI的比例為55.4%（36/65）,與此一致。大多數(shù)泌尿婦科醫(yī)師認(rèn)為,OSUI是在模擬了盆底修復(fù)術(shù)后的盆腔情況的基礎(chǔ)上篩查出來的,故這類患者相比無OSUI的患者有更高的術(shù)后尿失禁的發(fā)病率。在本研究中,術(shù)后新發(fā)尿失禁的比例在合并OSUI患者為19.4%(7/36),而非OSUI患者為3.5%(1/29),也進(jìn)一步支持了以上觀點。目前,泌尿婦科醫(yī)師在處理隱匿性尿失禁的患者時,通常有兩種做法：（1）“一步法”：如本研究的試驗組,所有病人均接受聯(lián)合手術(shù),即在盆底修復(fù)手術(shù)的同時常規(guī)加入預(yù)防性抗尿失禁手術(shù)；（2）“兩步法”：如本研究的對照組,無論術(shù)前有無OSUI,均僅行盆底修復(fù)手術(shù),而在術(shù)后的隨訪中若出現(xiàn)新發(fā)尿失禁,再視情況加做抗尿失禁手術(shù)。

3.3 預(yù)防性抗尿失禁手術(shù)的選擇策略 我們在處理術(shù)后尿失禁高風(fēng)險（即術(shù)前篩查有OSUI）患者的時候,應(yīng)該選擇“一步法”還是“兩步法”呢？從本研究的資料中分析,試驗組中合并OSUI的患者接受聯(lián)合手術(shù),預(yù)防術(shù)后新發(fā)尿失禁的療效是肯定的,并與對照組（僅單獨行盆底修復(fù)手術(shù)的OSUI患者）比較有統(tǒng)計學(xué)意義。因此,我們認(rèn)為,預(yù)防性抗尿失禁手術(shù)對于合并OSUI的病人是有利的,這與部分學(xué)者的意見一致[7]。然而,已有學(xué)者做了大樣本的統(tǒng)計[8],認(rèn)為盆底手術(shù)后新發(fā)尿失禁的比例并不太高,故若常規(guī)聯(lián)合手術(shù),可能會有部分病例出現(xiàn)“過度治療”的嫌疑,同時,即便是簡單、微創(chuàng)的抗尿失禁手術(shù)（TVT或TVT-O手術(shù)等）,仍有潛在發(fā)生諸如膀胱穿孔、血腫形成、逼尿肌過度活動、排尿障礙、尿潴留、陰道侵蝕等手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險。故我們建議,在制定此類患者的手術(shù)治療方案時,要綜合判斷、詳細(xì)評估、完善溝通,對于無OSUI者,僅需單獨行盆底修復(fù)手術(shù),而合并OSUI者,告知患者聯(lián)合抗尿失禁手術(shù)的利弊,讓其知情選擇。

綜上所述,對于尿控良好的中重度盆腔器官脫垂患者,術(shù)前OSUI的篩查對于預(yù)測術(shù)后新發(fā)尿失禁有相當(dāng)重要的作用。而術(shù)中是否需要同時施行預(yù)防性抗尿失禁手術(shù),則可根據(jù)OSUI的篩查結(jié)果給患者以咨詢、建議,從而讓這部分有潛在術(shù)后尿失禁的患者獲益。

[1] 楊翔.盆底重建術(shù)后壓力性尿失禁的臨床決策[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2011,20(2):149-152.

[2] Alexandra L,Haessler,Lawrence L,Lin,et al.Reevulating occult incontinence[J].Current Opinion in Obstetrics and Gynecology,2005,17(5):535-540.

[3] K Jundt,S Wagner.Occult incontinence in women with pelvic organ prolapse-Does it matter?[J].Eur J Med Res,2010,15(3):112-116.

[4] Stefanie Ennemoser,Mirjam Schonfeld.Clinical relevance of occult stress urinary incontinence(OSUI) following vaginal prolapse surgery:long-term follow-up[J].Int Urogynecol J,2012,23(7):851-855.

[5] Hextall A,Boos K.Videocystourethrography with a ring passary in suit.A clinincal useful preoperative investigation for continent women with urogenital prolapse?[J].Int Urogynecol J Pevic Floor Dysfunct,1998,9(4):205-209.

[6] Romanzi Lj.Management of the urethral outlet in patients with severe prolapse[J].Curr Opin Urol,2002,12(4):339-344.

[7] David Gordon,Ronen S.Gold,et al.Combined genitourinary prolapse repair and prophylactic tension-free vaginal tape in women with severe prolapse and occult stress urinary incontinence:preliminary results[J]. Urology,2001,58(4):547-550.

[8] 孫秀麗,王世言,申太峰,等.全盆底重建術(shù)后新發(fā)壓力性尿失禁臨床分析[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2013,14(2):102-105.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.25.020

廣東 528000 佛山市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 （馬聰 徐禮江 王剛）