李旭 鄒國平 汪磊 羅小瑾 歐陽晨思

兩種不同的治療方法對40例特殊膀胱結(jié)石的療效比較

李旭 鄒國平 汪磊 羅小瑾 歐陽晨思

目的 比較經(jīng)皮膀胱雙通道負(fù)壓吸引碎石術(shù)與膀胱切開取石治療特殊膀胱結(jié)石的療效。方法 膀胱特殊結(jié)石患者40例，合并前列腺增生16例，既往有尿道損傷/手術(shù)史9例，結(jié)石直徑≥3.5cm者15例。19例采用經(jīng)皮膀胱雙通道負(fù)壓吸引碎石術(shù)，21例為開放膀胱切開取石術(shù)。比較2組患者臨床治療效果及手術(shù)時間和術(shù)中出血量等指標(biāo)。結(jié)果 手術(shù)均獲成功，2組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.746），經(jīng)皮膀胱雙通道組的術(shù)后下床活動時間[（12.11±1.60）min比（45.71±4.98）min，P=0.003]、留置導(dǎo)尿時間[（5.37±0.68）d比（7.81±1.47）d，P=0.017]和住院時間[（7.05±1.13）d比（11.14±1.68）d，P=0.041]明顯短于開放取石組。術(shù)后隨訪6～24個月，經(jīng)B超、腹平片（KUB/CT）等檢查均無結(jié)石殘留和復(fù)發(fā)。結(jié)論 經(jīng)皮膀胱雙通道負(fù)壓吸引碎石術(shù)具有簡便實(shí)用，易于開展，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

經(jīng)皮膀胱碎石；膀胱結(jié)石；膀胱切開取石

膀胱結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見疾病,目前的臨床治療一般采用經(jīng)尿道碎石術(shù),但對于一些特殊類型的膀胱結(jié)石,如體積較大（如＞3.5cm）,或合并尿道損傷和良性前列腺增生（BPH）的患者,經(jīng)尿道途徑手術(shù)導(dǎo)致膀胱以及尿道損傷的可能性大大增加[1]。宜春市人民醫(yī)院在2008年5月～2012年9月采用經(jīng)皮膀胱雙通道負(fù)壓吸引碎石術(shù)和開放膀胱切開取石術(shù)治療特殊膀胱結(jié)石共40例,取得較好的療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組膀胱特殊結(jié)石患者共40例,男35例,女5例,年齡25～61歲,平均（44.73±9.99）歲,膀胱結(jié)石合并BPH 16例,既往有尿道外傷/手術(shù)史9例,長期留置導(dǎo)尿（＞2個月）者3例。單發(fā)結(jié)石18例,多發(fā)結(jié)石22例。術(shù)前KUB示結(jié)石直徑2.5～9.0cm,平均（4.30±1.26）cm。除外合并BPH和尿道損傷的患者,結(jié)石直徑均≥3.5cm,多發(fā)結(jié)石直徑取其最大者。結(jié)石患者術(shù)前均經(jīng)B超和腹平片（KUB/CT）檢查明確診斷。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)皮膀胱雙通道負(fù)壓吸引碎石術(shù) 連硬外麻醉后下腹部消毒取截石位,輸尿管鏡直視下經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱并灌水充盈,在恥骨聯(lián)合上兩橫指觸及充盈膀胱,取正中線旁2cm處左右點(diǎn)穿刺進(jìn)針,分別置入導(dǎo)絲后,使用F8-22擴(kuò)張鞘依次擴(kuò)張雙通道(F16微通道為碎石通道,F22標(biāo)準(zhǔn)通道為負(fù)壓吸引通道),在碎石通道輸尿管鏡下氣壓彈道碎石,F22鞘中吸附通道吸石。術(shù)中注意兩鞘協(xié)調(diào),間斷進(jìn)行,隨時手控調(diào)整負(fù)壓,所有結(jié)石均進(jìn)行邊碎石邊吸石,手術(shù)結(jié)束時再次用負(fù)壓吸引吸出黏附于膀胱黏膜上的細(xì)小碎石粉末。術(shù)后留置細(xì)氣囊導(dǎo)尿管和一根膀胱造瘺管引流。

1.2.2 開放膀胱切開取石 采用經(jīng)典恥骨上膀胱切開取石術(shù)方法[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。正態(tài)計(jì)量資料采用“x±s”表示,組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn),對理論頻數(shù)小于5者改用Fisher’s確切概率法檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均獲成功,術(shù)中均無明顯出血。經(jīng)皮雙通道組的術(shù)后下床時間、導(dǎo)尿管留置時間和住院時間均短于開放手術(shù)組,2組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。術(shù)后隨訪6～24個月,經(jīng)B超、腹平片（KUB/CT）等復(fù)查均無結(jié)石殘留和復(fù)發(fā)。

表1 2組特殊膀胱結(jié)石患者手術(shù)資料比較

3 討論

微創(chuàng)處理膀胱結(jié)石是泌尿外科的發(fā)展趨勢。目前主要有恥骨上經(jīng)皮膀胱碎石術(shù)、經(jīng)尿道碎石術(shù)等,其中經(jīng)尿道手術(shù)是目前最常用的方法[3]。但是,當(dāng)患者有尿道外傷史且存在尿道狹窄時,因其解剖部位的特殊性及病因的多樣化使治療尚不能令人滿意[4-5]。Albers等[4]認(rèn)為在尿道狹窄的最初治療中應(yīng)盡量避免2次以上的經(jīng)尿道手術(shù),對于復(fù)發(fā)≥2次且狹窄段長度＞1cm者,腔內(nèi)手術(shù)是導(dǎo)致其復(fù)發(fā)的高危因素。而對于膀胱結(jié)石合并BPH的患者,在經(jīng)尿道途徑碎石術(shù)中常因操作角度原因沖擊桿不易接觸、固定結(jié)石,如前列腺中葉增生致膀胱頸后唇抬高,結(jié)石位于膀胱頸后窩內(nèi),則沖擊桿很難接觸、固定結(jié)石而進(jìn)行有效碎石,而且取石時反復(fù)經(jīng)尿道插鏡會造成尿道、膀胱頸的損傷[6]。對于體積較大的結(jié)石或膀胱多發(fā)結(jié)石,馮振華等[7]認(rèn)為,經(jīng)尿道碎石時灌注液回流致膀胱空虛,黏膜皺折隆起,術(shù)中尋找結(jié)石困難,碎石時易損傷膀胱黏膜而導(dǎo)致出血甚至穿孔。而經(jīng)皮膀胱順行碎石能在術(shù)中保持膀胱內(nèi)一定的水量[8],易于尋找結(jié)石。

傳統(tǒng)的恥骨上膀胱切開取石盡管療效確切,但手術(shù)創(chuàng)傷相對較大,術(shù)后恢復(fù)較慢,有一定的并發(fā)癥發(fā)生率。相比之下,本組研究證實(shí)經(jīng)皮膀胱雙通道負(fù)壓吸引碎石術(shù)明顯縮短了術(shù)后下床活動時間和住院天數(shù),并不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,且手術(shù)方式簡便,使用普通負(fù)壓吸引,適合在基層醫(yī)院推廣。本組在除去合并尿道損傷和BPH的患者后,其余均為較大體積的膀胱結(jié)石（3.5～8cm）,而對于此類結(jié)石的經(jīng)皮膀胱腔內(nèi)治療目前大多醫(yī)院都是采用單通道,取石過程耗時較多,由于通道與人體垂直,無法單純靠灌注泵灌水的回流沖出碎石,且碎石片很多,單靠取石鉗夾出需要浪費(fèi)大量時間,即使大的碎石被取干凈,粘附在膀胱粘膜上的小碎石清除也是個問題,并且術(shù)者體力消耗較大,患者手術(shù)和麻醉時間延長,增加了手術(shù)風(fēng)險。在沒有配備超聲彈道吸附系統(tǒng)的基層單位,我們采用經(jīng)皮膀胱雙通道負(fù)壓吸引微創(chuàng)手術(shù)可成功解決此問題。

本次研究中,2組的平均手術(shù)時間相差不大,但精皮膀胱雙通道碎石組術(shù)后下床活動時間（12.11±1.60）,導(dǎo)尿管留置時間（5.37±0.68）,術(shù)后住院時間（7.05±1.13）,及術(shù)后并發(fā)癥均優(yōu)于開放膀胱切開取石組。

由此我們總結(jié)了該術(shù)式具有以下幾項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)：(1)采用微創(chuàng)方法,避免開放手術(shù)；(2)經(jīng)膀胱造瘺途徑操作,避免了對尿道外傷和BPH患者尿道的影響；(3)采用雙通道加普通負(fù)壓吸引,保證了術(shù)中低壓操作,和結(jié)石專用超聲吸附裝置效果相當(dāng),縮短了手術(shù)時間。

綜上所述,經(jīng)皮膀胱雙通道負(fù)壓吸引碎石術(shù)簡便、實(shí)用,住院時間短,術(shù)后恢復(fù)快。

[1] 鄒峰.腎筋膜擴(kuò)張器聯(lián)合氣壓彈道碎石治療膀胱結(jié)石臨床觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2014(9):76-77.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.25.018

江西 330006 宜春市人民醫(yī)院 （李旭 鄒國平 汪磊 羅小瑾?dú)W陽晨思）