王云嫦 黎鳳彩

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥血總膽汁酸水平對陰道分娩的影響

王云嫦 黎鳳彩

目的 分析血總膽汁酸（TBA）水平對妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）患者陰道分娩的影響。方法 收集2009年1月～2012年8月佛山市南海區(qū)婦幼保健院住院診斷為ICP患者并且陰道分娩成功產(chǎn)婦98例，分析其血TBA水平分布；根據(jù)TBA水平將98例由低至高分成3組，A組（n=68），血清TBA值為10～20μmol/L；B組(n=19)，血清TBA值為20～30μmol/L；C組(n=16)，血清TBA值＞30μmol/L。比較這3組病例胎膜早破、羊水渾濁情況、新生兒體質(zhì)量及自然臨產(chǎn)率之間是否有差異。結(jié)果 C組血清TBA值為＞30μmol/L，16例。3組年齡、孕產(chǎn)次比較差異無統(tǒng)計學意義，C組胎膜早破、羊水渾濁比率顯著高于A、B組（χ2=16.096、4.609，P=0.000、0.032）；C組孕周及新生兒體質(zhì)量顯著低于A、B組（χ2=18.872、4.717，P=0.000、0.030）。結(jié)論 血膽汁酸是預測妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者陰道分娩結(jié)局的可靠指標。

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥；陰道分娩；影響因素

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）屬高危妊娠，有報道顯示ICP與早產(chǎn)、胎兒窘迫(定義為羊水污染或CTG異常)以及胎死宮內(nèi)的發(fā)生率增加有關(guān)。最初基于對胎兒安全的憂慮，ICP患者的剖宮產(chǎn)率較高，目前對于ICP患者[1]分娩方式及終止妊娠的意見傾向于個性化選擇。本研究收集2009年1月～2012年8月佛山市南海區(qū)婦幼保健院住院診斷為ICP并且陰道分娩成功產(chǎn)婦98例，按總膽汁酸（TBA）水平分為3組，通過比較3組分娩時狀況及新生兒情況的差異，為ICP的個性化處理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年1～2012年8月佛山市南海區(qū)婦幼保健院住院診斷為ICP并且陰道分娩成功產(chǎn)婦98例。其中初產(chǎn)婦62例，經(jīng)產(chǎn)婦31例。患者20～38歲，平均年齡（27.5±3.8）歲。孕周為32+4～41周。

1.2 診斷標準 妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥的診斷按照中華婦產(chǎn)科學第2版診斷標準為[2]：(1)在妊娠期出現(xiàn)以皮膚瘙癢為主的主要癥狀；(2)肝功能異常，主要是血清ALT或ASP輕度增高；(3)可伴有輕度黃疸；(4)患者一般情況良好，無明顯嘔吐，食欲不振、虛弱及其他疾病癥狀；(5)一旦分娩瘙癢迅速消退，肝功能亦迅速恢復正常，黃疸亦自行消退[2]。

1.3 方法 統(tǒng)計分析樣本產(chǎn)婦膽汁酸數(shù)值分布。根據(jù)TBA水平將98例由低至高分成3組，A組63例，血清TBA值為10～20μmol/L；B組19例，血清TBA值為20～30μmol/ L；C組16例，血清TBA值＞30μmol/L。兩兩比較這3組病例胎膜早破、羊水渾濁情況、新生兒體重及自然臨產(chǎn)率之間是否有差異。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料用百分數(shù)（%）表示，組間比較用χ2檢驗，正態(tài)計量資料用“±s”表示，組間比較用t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者膽汁酸水平 ICP產(chǎn)婦膽汁酸升高范圍為10.2～77.2μmol/L，其中小于30μmol/L的有82例，占83.7%，≥30μmol/L但＜40 μmol/L的有5例，≥40μmol/ L但＜50 umol/ L的有5例，≥50μmol/L但＜60μmol/L的有3例，≥60μmol/L但＜70μmol/L的有3例，70μmol/ L以上的僅1例。

2.2 不同膽汁酸水平產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較 按血膽汁酸水平將妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥產(chǎn)婦分為3組，A組血清TBA值為10～20μmol/L，63例；B組血清TBA值為20～30μmol/ L，19例；C組血清TBA值為＞30μmol/L，16例。3組年齡、孕產(chǎn)次比較差異無統(tǒng)計學意義，C組胎膜早破、羊水渾濁比率顯著高于A、B組（χ2=16.096、4.609，P=0.000、0.032）；C組孕周及新生兒體質(zhì)量顯著低于A、B組（χ2=18.872、4.717，P=0.000、0.030，見表2）。

表2 3組妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥產(chǎn)婦觀察指標比較

3 討論

ICP發(fā)病與妊娠期的高雌激素明顯相關(guān)。妊娠末期雌三醇值為非孕期婦女的1000倍，雌二醇及雌酮值為非孕婦女的100倍水平。ICP最大的危害在于增加胎兒宮內(nèi)死亡的風險，且具有不可預測性，目前具體機制未明，但膽汁酸對多種細胞有時間及濃度依賴性細胞毒作用，故膽汁酸越高其孕婦及胎兒并發(fā)癥發(fā)生率越高因而中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率增高，本研究統(tǒng)計隨血清TBA數(shù)值升高而陰道分娩例數(shù)下降與此相符[3-5]。

本研究中3組數(shù)據(jù)年齡、孕周、及分娩新生兒體質(zhì)量差異無統(tǒng)計學意義，提示年齡25～28歲，孕周38～39周，新生兒體質(zhì)量3.1kg左右ICP患者陰道分娩易于成功，這與普通孕婦人群一致，說明ICP不增加年齡孕周及新生兒體質(zhì)量對陰道分娩的影響。A組的羊水渾濁率與胎膜早破率較較高，這與膽汁酸對多種細胞的毒性有關(guān)，機制目前國內(nèi)外相關(guān)的研究很多，如母體血中高濃度的膽汁酸升高時，可以通過胎盤進入胎兒體內(nèi)，膽汁酸可能通過其細胞毒作用即細胞能量衰竭、氧自由基損傷生物膜及細胞凋亡、壞死等，使胎兒受到損害； 膽紅素具有細胞毒性導致紅細胞ATP酶活力下降，抑制神經(jīng)細胞的氧化磷酸化，使三磷酸腺苷產(chǎn)生減少，降低神經(jīng)組織的能量供應，導致胎兒肛門松弛胎糞排出羊水污染。隨著膽酸水平的上升，胎盤細胞促凋亡基因Caspase-3的表達上升，導致胎盤細胞過度凋亡，影響胎盤功能[6-8]。筆者認為膽汁酸升高對胎膜細胞同樣有毒性作用，使胎膜細胞凋亡壞死發(fā)生胎膜早破。B、C組的自然臨產(chǎn)率較A組明顯增高，是因為高膽汁酸水平ICP患者相當部分擇期剖宮產(chǎn)，自然臨產(chǎn)者順產(chǎn)意愿較高，且自體發(fā)動宮縮胎兒有更高的耐適性。本研究結(jié)果顯示，C組胎膜早破、羊水渾濁比率顯著高于A、B組（P＜0.05），C組孕周及新生兒體質(zhì)量顯著低于A、B組（P＜0.05），分析其原因可能是由于母體中高濃度膽汁酸可通過胎盤進入胎兒體內(nèi)，誘發(fā)氧化應激反應，造成胎兒利用氧障礙，同時膽汁酸還可促進前列腺素大量釋放，誘發(fā)宮縮，從而導致胎膜早破、羊水渾濁，并最終導致孕周縮短及胎兒發(fā)育不良。

根據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，ICP患者無產(chǎn)科合并癥者，不合并膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶升高的，以血清TBA數(shù)值20及40μmol/L為界，小于20μmol/L鼓勵自然分娩，等同正常孕婦處理，密切監(jiān)測，20～40 μmol/L在孕39周內(nèi)期待自然臨產(chǎn)，孕39周后計劃分娩。大于40μmol/L者孕38～39周計劃分娩，自然臨產(chǎn)者密切監(jiān)護，放寬剖宮產(chǎn)指征。

[1] 段濤,楊慧霞.《高危妊娠第三版》[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：928.

[2] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2004：472-473.

[3] 胡路琴,袁惠芝,郭綺棱，等.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥對妊娠結(jié)局影響的臨床分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2012(19)：6-7.

[4] 錢燕,錢佩蘭,郭麗云，等.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥血清膽汁酸與肝功能檢測的臨床意義[J].中國實用醫(yī)藥,2012,4(7)：452-453.

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[6] 陳敏，丁虹娟.細胞凋亡與妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥妊娠結(jié)局的關(guān)系[J].中國婦幼保健，2010，26(3)：3711-3713.

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[8] 杜巧玲,段濤.膽汁酸與妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥發(fā)病機制關(guān)系的研究進展[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2013,48(2)：14-15.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.27.077

廣東 528200 佛山市南海區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科 （王云嫦 黎鳳彩）