周穎蘭

急性心肌梗死合并心源性休克37例臨床分析

周穎蘭

目的 探討急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）合并心源性休克（cardiogenic shock，CS）的治療方法及臨床效果。方法 選取2011年10月～2013年6月增城市永寧街永和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治的AMI合并CS患者37例，均進(jìn)行藥物治療，觀察治療前后患者收縮壓、平均動(dòng)脈壓、心率、尿量數(shù)據(jù)，并按顯效、有效和無效對(duì)其臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 患者治療后收縮壓、平均動(dòng)脈壓、心率、尿量均明顯改善（顯效33例，有效4例，無效0例）。結(jié)論 治療AMI合并CS時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取安全、有效的治療措施，而藥物控制療效確切，不失為一種值得廣大患者接受和廣泛臨床推廣的治療方法。

急性心肌梗死；心源性休克；臨床分析

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）常伴隨著許多并發(fā)癥，其中以心源性休克（cardiogenic shock，CS）預(yù)后最差。CS是由于人體心臟功能極度下降，導(dǎo)致心臟泵功能不能滿足供給需求，最終引起周圍循環(huán)系統(tǒng)衰竭的一種綜合征，CS是AMI最常見的死因[1]。美國國家心肌梗死注冊(cè)數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)顯示，AMI合并CS患者29%接診時(shí)即為休克，并在住院期間71%轉(zhuǎn)化為休克。CS具有50%～80%的高死亡率，且30d內(nèi)病死率達(dá)到58%～64%[2]。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和及時(shí)采取有效的治療措施對(duì)AMI合并CS患者至關(guān)重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年10月～2013年6月增城市永寧街永和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治的AMI合并CS患者37例，男25例，女12例，年齡50～87歲，平均年齡（63.0±6.5）歲；其中前壁心梗10例，側(cè)壁心梗16例，下壁心梗7例，后壁心梗4例。合并高血壓17例，合并糖尿病8例，伴有慢性腎功能不全4例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：心前區(qū)疼痛持續(xù)時(shí)間＞30min，個(gè)別患者無疼痛，表現(xiàn)為休克或心力衰竭，也有部分患者上腹部疼痛；心電圖連續(xù)2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，肢體導(dǎo)聯(lián)≥1mm，胸導(dǎo)聯(lián)≥2mm；血清心肌壞死標(biāo)記物升高至少2倍以上。CS診斷標(biāo)準(zhǔn)：休克原因是存在原發(fā)性心臟功能異常；臨床表現(xiàn)為精神意識(shí)異常，皮膚發(fā)白，四肢濕冷，持續(xù)性少尿，肺充血等癥狀；無低血容量條件收縮壓＜90mmHg持續(xù)時(shí)間＞30min，或只能通過血管活性藥物才能維持收縮壓＞90mmHg；無支持治療條件下心臟指數(shù)≤1.8L/(min·m2)，或在支持治療條件下心指數(shù)≤2.2L/(min·m2)；左心室充盈壓升高，或肺毛細(xì)血管楔壓＞18mmHg[3]。

1.3 治療方法 所有患者入院后立刻給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變動(dòng)，并及時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣，同時(shí)進(jìn)行靜脈輸液以維持體液的電解質(zhì)平衡，緩解心臟功能異常對(duì)其他器官的不良影響。藥物治療以最小劑量和短期應(yīng)用為指導(dǎo)思想，嚴(yán)格避免開始即采用大量藥物和以長期治療為目的的用藥。以5～10?g/ (kg·min)劑量泵持續(xù)注射多巴胺，以增強(qiáng)心肌收縮力，若要改善血管的收縮作用，則可使用10?g/(kg·min)以上的多巴胺[4]。若患者出現(xiàn)心動(dòng)過速或需長期大劑量使用多巴胺，可考慮使用0.1～1?g/(kg·min)劑量范圍內(nèi)的去甲腎上腺素代替，以有效提高平均動(dòng)脈壓。當(dāng)患者的平均動(dòng)脈壓超過65mmHg，可在上述治療藥物的基礎(chǔ)上增加使用硝酸甘油，以達(dá)到擴(kuò)張血管、緩解冠脈阻塞、改善心肌供血狀況的目的[5]。待患者的血壓恢復(fù)到90mmHg，可考慮采用多巴酚丁胺，即可有效增加心排血量，同時(shí)不會(huì)使血壓大幅度波動(dòng)，其起始劑量范圍是2～3?g/ (kg·min)，隨后可根據(jù)患者的實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)節(jié)。在藥物治療的同時(shí)可以在鎖骨下靜脈進(jìn)行穿刺、置管，以更好的監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的變化。對(duì)于合并糖尿病的患者，為控制血糖維持在正常水平，應(yīng)微量泵持續(xù)泵入適當(dāng)劑量的胰島素。同時(shí)可以給予小劑量的咪達(dá)唑侖，可有助于緩解患者焦慮和恐懼的心理，并能減少耗氧量。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較患者治療前后收縮壓、平均動(dòng)脈壓、心率、尿量數(shù)據(jù)。(1)顯效：病情基本消失，心肌酶明顯恢復(fù)，尿量正常，收縮壓比治療前增高20mmHg以上，停止治療后血壓保持穩(wěn)定；(2)有效：病情有所改善，心肌酶有所恢復(fù)，尿量增加，收縮壓比治療前增高＜20mmHg，停止治療后血壓接近常規(guī)水平；(3)無效：治療后病情較治療前無明顯改善，均在以上標(biāo)準(zhǔn)之下[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，正態(tài)計(jì)量資料采用“±s”表示；2組正態(tài)計(jì)量數(shù)據(jù)的組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

采取治療措施后，顯效33例、有效4例，無效0例，主要觀察指標(biāo)較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

表1 治療前后主要指標(biāo)比較

3 結(jié)論

AMI合并CS治療的關(guān)鍵是盡早發(fā)現(xiàn)心律的異常變化，及時(shí)采取恰當(dāng)合理的治療措施以維持血壓及促進(jìn)各種冠狀動(dòng)脈的再灌注。由于CS的主要始動(dòng)因素是心肌收縮功能障礙，因此正性肌力作用藥物和血管加壓藥物在治療中占據(jù)核心地位[6]。多巴胺是較優(yōu)良的加壓和收縮藥物，可有效改善血流動(dòng)力學(xué)。去甲腎上腺素是α受體介導(dǎo)的強(qiáng)有力的動(dòng)靜脈收縮劑，同時(shí)可輕微刺激β受體，可有效緩解心律失常。而多巴酚丁胺是一種強(qiáng)β1受體激動(dòng)劑，同時(shí)具有變時(shí)和變力的作用。這些藥物的主要功效在于提高血壓和心臟指數(shù)，增加心肌的供血量，擴(kuò)張血管、增加心率，可有效改善心臟的供血功能，緩解心肌梗死的癥狀[7]。通過對(duì)本院37例AMI合并CS患者臨床療效的分析結(jié)果可知，采取科學(xué)合理的藥物控制即可有效改善AMI合并CS的預(yù)后，明顯降低院內(nèi)病死率，并發(fā)癥的發(fā)生率較低且可以控制，顯效率可達(dá)89.19%，是AMI合并CS患者安全、有效的治療方法。

[1] 蘇潤坤.急性心肌梗塞合并心源性休克治療探討[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2012,8（12）：119-120.

[2] 張雁,王駿,王鳴和.急性心肌梗死并發(fā)心源性休克的治療進(jìn)展[J].世界臨床藥物,2010,30（2）：121-125.

[3] 王清嵩,張立波.急性心肌梗死合并心源性休克的治療體會(huì)[J].臨床合理用藥,2011,4（2）：81-83.

[4] 崔年芳.大劑量多巴胺成功搶救急性心肌梗死伴心源性休克1例[J].安徽醫(yī)藥,2010,14(2)：217-218.

[5] 彭仁聰,寧正慶,馬培容,等.大劑量硝酸甘油在急性ST段抬高型心肌梗死合并心源性休克中的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].中國綜合臨床,2008,25（2）：153-154.

[6] 劉大東,李樹生,鄭智.老年急性心肌梗死并心源性休克72例臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2008,37（14）：1587-1589.

[7] 辛燕,常智忠.急性心肌梗死合并發(fā)心源性休克22例診治體會(huì)[J].河北醫(yī)藥,2008,30（11）：1745.

Objective To explore the method of treatment and clinical effect of acute myocardial infarction complicated with cardiogenic shock. Methods 37 patients in our hospital from 2011 October to 2013 from acute myocardial infarction in June were complicated with cardiogenic shock patients, all the patients underwent drug treatment, patients with systolic blood pressure, mean arterial pressure, heart rate, urine volume data before and after treatment were observed, and the markedly effective, effective and ineffective to evaluate the clinical efficacy. Results After treatment in patients with systolic blood pressure, mean arterial pressure, heart rate, urine volume were significantly improved, and the markedly effective 33 cases, 4 cases of effective cases, 0 cases were invalid. Conclusion Through clinical analysis of 37 patients, the treatment of acute myocardial infarction complicated with cardiogenic shock, should take timely and safe, effective treatment measures, and drug control efficacy, is a worthy of our patients accepted and widely clinical treatment method.

Acute myocardial infarction;Cardiogenic shock;Clinical analysis

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.27.059

廣東 511356 廣東省增城市永寧街永和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（周穎蘭）