湯桂鋒 程 誠(chéng) 王 琴 郭志群

患者信息評(píng)估系統(tǒng)對(duì)新農(nóng)合醫(yī)保后付費(fèi)模式應(yīng)用價(jià)值的探討

湯桂鋒 程 誠(chéng) 王 琴 郭志群

目的 探討患者信息評(píng)估系統(tǒng)對(duì)新農(nóng)合醫(yī)保后付費(fèi)模式的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。方法 采用Delphi 2010軟件編寫(xiě)患者信息評(píng)估系統(tǒng)，包括患者一般信息、醫(yī)療費(fèi)用預(yù)評(píng)估、醫(yī)保報(bào)銷預(yù)評(píng)估、家庭財(cái)產(chǎn)評(píng)估、融資能力評(píng)估及醫(yī)療信用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估6個(gè)模塊，調(diào)查與收集6個(gè)模塊的信息并錄入系統(tǒng)，計(jì)算和分析數(shù)據(jù)，評(píng)價(jià)新農(nóng)合醫(yī)保后付費(fèi)模式的實(shí)際作用。結(jié)果 患者信息評(píng)估系統(tǒng)能有效地對(duì)新農(nóng)合醫(yī)保后付費(fèi)模式進(jìn)行評(píng)估，為解決新農(nóng)合大金額自付費(fèi)用問(wèn)題提出金融改革思路。結(jié)論 患者信息評(píng)估系統(tǒng)能量化“先看病，后付費(fèi)”模式的實(shí)際作用和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，為分期按揭自付費(fèi)用提供理論依據(jù)。

信息評(píng)估系統(tǒng)；新農(nóng)合醫(yī)保；后付費(fèi)模式

為調(diào)查與評(píng)價(jià)后付費(fèi)模式對(duì)新農(nóng)合醫(yī)保改革的實(shí)際作用，本研究自行設(shè)計(jì)信息軟件系統(tǒng)調(diào)查患者真實(shí)信息并分析計(jì)算后付費(fèi)模式的作用[1]。本系統(tǒng)創(chuàng)新地設(shè)計(jì)患者評(píng)估信息系統(tǒng)（evaluating case-information system, ECIS）并評(píng)價(jià)新農(nóng)合醫(yī)保后付費(fèi)模式的實(shí)際作用，對(duì)“先看病、后付費(fèi)”醫(yī)保試點(diǎn)進(jìn)行科學(xué)的調(diào)查和評(píng)估，為探索分期按揭醫(yī)療費(fèi)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集九江市第一人民醫(yī)院自實(shí)施“先看病，后付費(fèi)”模式以來(lái)參加新農(nóng)合患者1000例，其中男512例，女488例，住院總醫(yī)療費(fèi)用825.42～232918.71元，平均（16235.74±351.26）元，新農(nóng)合醫(yī)保報(bào)銷比率為33%～89%，平均（68.4±3.1）%,家庭總年收入1.5～30萬(wàn)元，平均（3.9±0.5）萬(wàn)元。將以上6個(gè)方面的信息轉(zhuǎn)換為數(shù)字輸入ECIS系統(tǒng)的6個(gè)模塊中，進(jìn)行評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算。

1.2 患者信息評(píng)估系統(tǒng)的建立 個(gè)人信用評(píng)估體系是指證明、解釋和查驗(yàn)自然人信用而建立的一系列具有法律效力的行事規(guī)則和制度,包括個(gè)人信息收集、評(píng)估指標(biāo)體系、評(píng)估方法與標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估報(bào)告。醫(yī)療信息包括一般信息和可控制、預(yù)測(cè)信息。具體包括以下6個(gè)內(nèi)容：（1）患者一般信息為性別、年齡、文化程度、就業(yè)情況、家庭成員、疾病史及程度分析；（2）醫(yī)療費(fèi)用預(yù)評(píng)估指本次住院的費(fèi)用預(yù)測(cè)和未來(lái)可能醫(yī)療費(fèi)用預(yù)測(cè)；（3）醫(yī)保報(bào)銷預(yù)評(píng)估是指根據(jù)現(xiàn)有的新農(nóng)合的保障范圍進(jìn)行自付費(fèi)用的預(yù)測(cè)；（4）家庭財(cái)產(chǎn)評(píng)估指家庭資產(chǎn)、負(fù)債和權(quán)益的總額；（5）家庭融資能力評(píng)估是指家庭成員借款、貸款及財(cái)產(chǎn)兌現(xiàn)的能力；（6）醫(yī)療信用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是指患者“先看病，后付費(fèi)”的信用調(diào)查，分析原因、防范及化解的方法。其中家庭財(cái)產(chǎn)評(píng)估：調(diào)查家庭資產(chǎn)的評(píng)估包括以下幾個(gè)方面：（1）金融資產(chǎn)（現(xiàn)金、活期存折、信用卡、股票、基金、外匯、債券、保險(xiǎn)、其他投資）；（2）債權(quán)資產(chǎn)（債權(quán)類項(xiàng)目：應(yīng)收賬款類）；（3）固定資產(chǎn)（家居物品、收藏品、房產(chǎn)、汽車）；（4）無(wú)形資產(chǎn)（專利、著作權(quán)、土地使用權(quán)等）將以上所列舉的項(xiàng)目以貨幣形式進(jìn)行量化之后，得出的凈值就是家庭實(shí)際資產(chǎn)總額；(5)調(diào)查家庭負(fù)債。

1.3 技術(shù)路線 采用Delphi 2010軟件編寫(xiě)患者信息評(píng)估系統(tǒng)（ECIS），其包括患者一般信息、醫(yī)療費(fèi)用預(yù)評(píng)估、醫(yī)保報(bào)銷預(yù)評(píng)估、家庭財(cái)產(chǎn)評(píng)估、融資能力評(píng)估及醫(yī)療信用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等6個(gè)模塊，調(diào)查與收集6個(gè)模塊的信息輸入ECIS，按到風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型將收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算和分析，全面評(píng)價(jià)新農(nóng)合醫(yī)保后付費(fèi)模式的實(shí)際作用(見(jiàn)圖1)。

圖1 信息評(píng)估系統(tǒng)運(yùn)行步驟

2 討論

新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”，是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度[2]。采取個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助的方式籌集資金[3],新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度從2003年起在全國(guó)部分縣（市）試點(diǎn)，到2010年逐步實(shí)現(xiàn)基本覆蓋全國(guó)農(nóng)村居民[4]。2005年衛(wèi)生部《新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)辦農(nóng)衛(wèi)發(fā)[2005]108號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》）前提下[5],充分考慮未來(lái)發(fā)展需要并結(jié)合本地實(shí)際，合理選擇適宜的技術(shù)方案、投資規(guī)模和階段性目標(biāo)[6],并探索與當(dāng)?shù)鼐C合衛(wèi)生管理信息系統(tǒng)的資源共享與信息交流，使相關(guān)信息得到充分有效地利用[7]。農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度就是我國(guó)針對(duì)農(nóng)民健康醫(yī)療保障需求而提出的一項(xiàng)惠民政策，它不但是破解“三農(nóng)問(wèn)題”的鑰匙，而且還在構(gòu)建和諧社會(huì)中起著不可替代的作用[8]。實(shí)施“先看病后付費(fèi)”符合公眾就醫(yī)合理需求，提高了對(duì)患者的尊重程度，改善了醫(yī)療服務(wù)，使患者在就醫(yī)過(guò)程逐步取得主動(dòng)權(quán)。筆者認(rèn)為其具有3個(gè)特點(diǎn)：放大鏡效應(yīng)、鯰魚(yú)效應(yīng)及倒逼效應(yīng)[9]。由于實(shí)施“先看病后付費(fèi)”取消了患者住院押金后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)累計(jì)墊付資金1000萬(wàn)元，但醫(yī)療保障部門(mén)不能及時(shí)進(jìn)行結(jié)算，尤其推行較好的中醫(yī)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算與墊付，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在一定的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力，如果新農(nóng)合監(jiān)管不到位，基金存在“被套取”風(fēng)險(xiǎn)[10]。鑒于新農(nóng)合在新形勢(shì)繼續(xù)改革的需要，本研究針對(duì)本地區(qū)實(shí)際情況進(jìn)行總結(jié)分析，抓住機(jī)遇，按照“先行試點(diǎn)，穩(wěn)步推進(jìn)”的原則進(jìn)行試點(diǎn)工作，受到社會(huì)的好評(píng)。本研究自行設(shè)計(jì)患者信息評(píng)估系統(tǒng)，開(kāi)展對(duì)新農(nóng)合醫(yī)保后付費(fèi)模式評(píng)估作用的研究，抓住醫(yī)療費(fèi)用金融化改革的作用進(jìn)行分析，為解決新農(nóng)合大金額自付費(fèi)用問(wèn)題提出金融改革（按揭）的思路。通過(guò)本研究量化了“先看病，后付費(fèi)”模式的實(shí)際作用和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，為分期按揭自付費(fèi)用提供理論依據(jù)。

[1] 劉春華,唐長(zhǎng)冬.“先看病后付費(fèi)”就診服務(wù)模式的探討[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2012,32(5)：448-450.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.27.006

江西 332000 九江市第一人民醫(yī)院 （湯桂鋒 程誠(chéng) 王琴郭志群）