余玉銀 程彥 徐順鵬

標準大骨瓣減壓術(shù)和常規(guī)去骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦外傷比較研究

余玉銀 程彥 徐順鵬

目的 探討標準大骨瓣減壓術(shù)在治療重型顱腦外傷中相較于常規(guī)去骨瓣開顱術(shù)的優(yōu)勢，尋找最佳手術(shù)方法，提高重型顱腦外傷患者生存率。方法 選取施行開顱減壓術(shù)的重型顱腦外傷患者73例，其中行標準大骨瓣減壓術(shù)患者38例，為實驗組；行常規(guī)去骨瓣開顱術(shù)患者35例，為對照組。比較2組患者術(shù)后顱內(nèi)壓控制水平、生存率及隨訪情況、并發(fā)癥情況，以格拉斯哥預后評分為標準。結(jié)果 施行標準大骨瓣減壓術(shù)的38例患者中，在跟蹤隨訪1年后最終存活29例，存活率為76.3%；施行常規(guī)去骨瓣開顱術(shù)的35例患者對照組患者中，在跟蹤隨訪1年后最終存活20例，存活率為57.1%。實驗組重型顱腦外傷患者的存活率明顯高于對照組（P＜0.05），實驗組并發(fā)癥發(fā)病率及嚴重程度也低于對照組（P＜0.05），實驗組患者預后明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 標準大骨瓣減壓術(shù)相較于常規(guī)去骨瓣開顱術(shù)，對于治療重型顱腦外傷的患者，可以明顯提高患者的術(shù)后生存率，減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量，減輕患者的家庭負擔，值得臨床推廣。

標準大骨瓣減壓術(shù)；常規(guī)去骨瓣開顱術(shù)；生存率；預后

近年來，由于車禍、高空墜落等原因造成的各種人體損傷現(xiàn)象屢見不鮮，其中較為嚴重的即為顱腦損傷，而重型顱腦損傷更是一種致死率和致殘率都極高的損傷。重型顱腦損傷常合并腦挫裂傷，發(fā)生腦水腫、急性硬膜下血腫、惡性顱內(nèi)高壓，病情急，發(fā)展快，傷情重，死亡率達17.6%～41.7%［1］。重型顱腦損傷治療的關鍵是及時、充分減壓，通過實施內(nèi)外減壓術(shù)即可達到緩解顱內(nèi)高壓的目的［2］。本研究選擇接受過開顱減壓術(shù)的重型顱腦外傷患者73例，對比接受標準大骨瓣減壓術(shù)和常規(guī)去骨瓣開顱術(shù)2組不同患者的生存率及預后情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年12月～2013年12月間廣東同江醫(yī)院收治的73例重型顱腦損傷患者，因采取的手術(shù)方式不同，分為行標準大骨瓣減壓術(shù)組（實驗組）38例和行常規(guī)去骨瓣開顱術(shù)組（對照組）35例。實驗組男26例，女12例，年齡22～45歲，平均年齡（30±6.7）歲，術(shù)前ICP平均值37.5mmHg。對照組男22例，女13例，年齡20～47歲，平均年齡（31±7.8）歲，術(shù)前ICP平均值36.8mmHg。2組患者均為經(jīng)MRI或顱腦CT確診的重型顱腦損傷患者，手術(shù)方式為隨機選取，2組患者在顱內(nèi)壓、年齡分布、性別組成及身體狀況、顱腦損傷嚴重程度方面差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 納入和排除標準 納入排除：所有患者均為在神經(jīng)外科接受手術(shù)治療的患者；所有患者均為經(jīng)MRI或顱腦CT確診的重型顱腦損傷患者；所有參與研究的患者及家屬均知情同意，且自愿參加此項研究。排除標準：排除受傷前已有其他干擾此項研究疾病的患者，如癲癇患者、腦部腫瘤患者；排除年齡過大或過小的患者；排除過瘦或過胖的患者和有酗酒等不良生活習慣的患者；排除不愿意參加此項研究的患者。

1.3 手術(shù)方法 全部患者均于術(shù)前行脫水、過度換氣等對癥治療［3］。以減輕患者腦水腫情況，降低顱內(nèi)壓，有利于手術(shù)的施行，改善患者腦部組織的酸中毒情況，有利于改善患者預后。術(shù)中血腫、挫裂傷腦組織灶清楚要徹底。對于破裂的血管要充分止血?？p合硬腦膜后要保持引流通暢，從而減少蛛網(wǎng)膜下腔粘連和對腦膜的刺激而產(chǎn)生頭痛和發(fā)熱；頭皮分層縫合要嚴密[4]。

1.3.1 實驗組 實驗組均是施行標準大骨瓣減壓術(shù)的患者，術(shù)中去除骨瓣面積大約為180cm2，開顱后從骨窗行血腫清除，腦挫裂傷灶的清除，尋找破裂血管進行止血后減張縫合硬腦膜。

1.3.2 對照組 對照組均是施行常規(guī)去骨瓣開顱術(shù)的患者，術(shù)中去除骨瓣面積大約為48cm2，開顱后從骨窗行血腫清除，腦挫裂傷灶的清除，尋找破裂血管進行止血后減張縫合硬腦膜。

1.4 判斷標準 （1）以格拉斯哥預后評分（GOS）評判預后恢復情況。分為：①良好：成年人能恢復工作，兒童、青年能上學；②中殘：生活自理；③重殘：需要人照顧生活；④植物生存；⑤死亡［5］。（2）術(shù)后患者顱內(nèi)壓的監(jiān)測、對比。

1.5 統(tǒng)計學方法 對本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2組患者術(shù)后均未發(fā)生顱內(nèi)感染，切口腦脊液漏等并發(fā)癥。其中施行標準大骨瓣減壓術(shù)的38例患者中，術(shù)后顱內(nèi)壓下降至16.9mmHg，在跟蹤隨訪1年后最終存活29例，存活率為76.3%，其中術(shù)后再出血患者3例，占本組患者總數(shù)的7.9%，并發(fā)切口疝患者1例，占本組患者總數(shù)的2.6%，腦梗死患者2例，占本組患者總數(shù)的5.3%，術(shù)后癲癇患者3，占本組患者總數(shù)的7.9%。術(shù)后施行常規(guī)去骨瓣開顱術(shù)的35例患者中，術(shù)后顱內(nèi)壓下降至21.7mmHg，在跟蹤隨訪1年后最終存活20例，存活率為57.1%。其中術(shù)后再出血患者7例，占本組患者總數(shù)的20%，并發(fā)切口疝患者3例，占本組患者總數(shù)的8.6%，腦梗死患者4例，占本組患者總數(shù)的11.4%，術(shù)后癲癇患者6例，占本組患者總數(shù)的17.1%。結(jié)果表明，實施標準大骨瓣減壓術(shù)的重型顱腦損傷患者術(shù)后顱內(nèi)壓下降率明顯高于對照組患者（P＜0.05），實驗組重型顱腦外傷患者的存活率明顯高于對照組（P＜0.05），實驗組并發(fā)癥發(fā)病率及嚴重程度也明顯低于對照組（P＜0.05）。以格拉斯哥預后評分（GOS）評判預后恢復情況見表1。

表1 2組患者格拉斯哥預后評分（GOS）評判預后恢復情況的比較[n（%）]

3 討論

近年來，重型顱腦外傷的患者逐漸增多。其對機體損害嚴重，病情發(fā)展迅速，致殘率及病死率居高不下[6]?；颊叱０橛酗B內(nèi)出血、腦水腫、腦疝、惡性顱內(nèi)高壓等一系列病理病態(tài)的轉(zhuǎn)變。研究表明，原發(fā)性腦損傷導致繼發(fā)腦水腫和顱內(nèi)水腫，從而引起顱內(nèi)壓增高或腦疝，是該病病死率較高的重要原因[7]。因此，重型顱腦損傷治療的關鍵是及時、充分降低顱內(nèi)壓。本研究中，標準大骨瓣減壓術(shù)可代償?shù)哪X容量遠大于常規(guī)去骨瓣開顱術(shù)，且手術(shù)野大，更有利于發(fā)現(xiàn)破裂的腦血管，有利于確保全部清除血腫。術(shù)后及跟蹤隨訪1年后的結(jié)果也證明，標準大骨瓣減壓術(shù)可以有效提高患者生存率，提高患者生存質(zhì)量，降低并發(fā)癥的發(fā)生率及嚴重程度。值得臨床推廣。

［1］ 郭京，趙雅度．重型顱腦損傷臨床治療的若干問題［J］．中華神經(jīng)外科雜志，1998，14(1):61．

[2] 王忠誠.神經(jīng)外科學[M].武漢：湖北科學技術(shù)出版社，2006：284.

[3] 馬駿峰．改良標準外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦外傷臨床觀察[J］.中外醫(yī)療,2012，28：6-7．

[4] 梅佩冬，楊金星，沈衛(wèi)民，等.大骨瓣開顱改良減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的療效分析[J].實用全科醫(yī)學，2008,6（4）：372-373.

[5] 吳云龍．注標準大骨瓣減壓術(shù)與常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷療效對比研究[J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生,2012，50（7）：53-57．

[6] 朱揚清,張衛(wèi),金浩,等.大骨瓣治療重型顱腦外傷的臨床研究[J].吉林醫(yī)學,2012（31）:6781-6782.

[7] 黎開宇,李斌,陳昶春.標準外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷分析[J].當代醫(yī)學,2012（36）:94-96.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.23.078

廣東 528300 廣東同江醫(yī)院神經(jīng)外科 （余玉銀 程彥 徐順鵬）