張克

食管癌術(shù)后消化道瘺的治療分析

張克

目的 對(duì)食管癌術(shù)后消化道瘺的臨床治療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行回顧性分析，并總結(jié)其合適的治療方法。方法 選取120例食管癌患者，所有患者行食管癌切除、胃食管吻合術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)消化道瘺9例(7.5%)，其中頸部吻合口瘺4例，胸內(nèi)吻合口瘺3例、胸胃瘺2例。經(jīng)再次手術(shù)治療3例，保守治療4例，植入食管支架2例，觀察患者治療的基本情況（治療時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、肺部感染發(fā)生率以及治愈率等）。結(jié)果 進(jìn)行保守治療的患者治療時(shí)間為7～153d，平均（37.56±17.36）d；主要并發(fā)癥有：肺部感染4例、呼吸衰竭3例、敗血癥1例，死亡2例（病死率22.2%)。3例經(jīng)再次手術(shù)治療的患者，死亡1例，治愈2例（其中1例再發(fā)生瘺后改為保守治療后治愈）。2例經(jīng)支架治療均治愈；保守治療4例，其中3例治愈，死亡1例，治療時(shí)間15～47d，平均（21.37±4.66）d。結(jié)論 食管癌術(shù)后消化道瘺的治療要以患者瘺發(fā)生的時(shí)間、部位、瘺口大小和局限程度等情況的不同選擇不同的治療方法，保證治療的效果。

食管癌；消化道瘺；胃食管吻合術(shù)

食管癌是指由于食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所導(dǎo)致的惡性病變[1]，在我國(guó)臨床中十分常見，約占所有惡性腫瘤的3%，而且其發(fā)病率正在逐年升高。目前對(duì)食管癌的臨床治療方法選擇一致傾向于手術(shù)治療，然而消化道瘺是食管癌手術(shù)治療的常見并發(fā)癥，雖然現(xiàn)階段吻合技術(shù)水平逐漸提高，吻合口瘺的發(fā)生率已明顯下降，但由于食管生理解剖特點(diǎn)，臨床中仍然十分常見。消化道瘺一旦發(fā)生，患者體內(nèi)的消化液就會(huì)引起胸內(nèi)感染或化學(xué)毒性物質(zhì)吸收，從而引起全身多臟器發(fā)炎或造成全身多臟器衰竭，最終導(dǎo)致死亡[2]。因此，加強(qiáng)對(duì)食管癌手術(shù)治療后消化道瘺的治療研究，探討其預(yù)防和治療方法選擇，對(duì)食管癌手術(shù)患者具有重要的臨床意義。本研究選取120例行食管癌切除、胃食管吻合術(shù)的食管癌患者作為研究對(duì)象，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析消化道瘺的治療情況，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月～2012年6月期間河南省洛陽(yáng)市河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的120例食管癌患者，所有患者行食管癌切除、胃食管吻合術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)消化道瘺9例(7.5%)，其中頸部吻合口瘺4例，胸內(nèi)吻合口瘺3例、胸胃瘺2例；經(jīng)再次手術(shù)治療3例，保守治療4例，植入食管支架2例；其中男性109例，女性11例；年齡分布在43～78歲，平均（56.33±3.88）歲。所有患者在術(shù)后病理診斷為食管鱗癌，病灶位置分布為：胸上段3例，胸中段5例.胸下段1例；病理分析結(jié)果按UICC2002分期標(biāo)準(zhǔn)診斷為：Ⅱa期2例，lIb期4例，Ⅲ期3例；經(jīng)再次手術(shù)治療3例，保守治療4例，植入食管支架2例。所有患者在術(shù)前CT檢查中均未表現(xiàn)出手術(shù)禁忌證，術(shù)前無(wú)放化療治療史。

1.2 臨床表現(xiàn) （1）頸部吻合口瘺患者表現(xiàn)：切口出現(xiàn)紅腫、發(fā)熱、疼痛現(xiàn)象，有溢液或食物殘?jiān)霈F(xiàn)。（2）胸內(nèi)瘺患者表現(xiàn)：出現(xiàn)胸痛、胸悶、呼吸急促、呼吸困難、心率增快等癥狀，術(shù)側(cè)呼吸音減弱；X線影像顯示氣胸或液氣胸[3]；血常規(guī)檢查結(jié)果顯示白細(xì)胞水平升高、中性粒細(xì)胞比例升高。

1.3 方法

1.3.1 再次手術(shù)治療 沿用第1次手術(shù)切口，將膿腔胸膜板進(jìn)行分離，清除胸內(nèi)漏出液及壞死組織，分離膿腔內(nèi)間隔，松解肺部黏連，剝除膿腔纖維板，辨認(rèn)胸腔胃與吻合口。通過(guò)胃管注入生理鹽水和碘伏溶液150mL，反復(fù)清洗胸腔，如果溶液從吻合口及胸胃穿孔處溢出，則證明第1次手術(shù)后合并胸內(nèi)消化道瘺[4]。

1.3.2 保守治療 對(duì)于選擇保守治療的患者行胸腔閉式引流，通過(guò)充分引流保持流管的通暢。采取胃腸減壓，待胃腸功能恢復(fù)后，采用靜脈營(yíng)養(yǎng)或(和)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持?；颊咴谛g(shù)后第7d復(fù)查食管造影，如果在治療過(guò)程中患者出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、白細(xì)胞升高等癥狀，應(yīng)給予患者口服亞甲藍(lán)。

1.3.3 植入食管支架 采用經(jīng)內(nèi)鏡食管金屬帶膜自擴(kuò)支架植入術(shù)[5]，封堵瘺口。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 再次手術(shù)治療 3例經(jīng)再次手術(shù)治療的患者中因多器官功能衰竭死亡1例；治愈2例，其中1例為再發(fā)生瘺后改為保守治療后治愈。術(shù)后90d對(duì)食管進(jìn)行X線碘油造影復(fù)查，可見造影劑外瘺，但僅發(fā)生于胸頂部，且瘺口較小，無(wú)發(fā)熱、胸痛等癥狀出現(xiàn)；術(shù)后120d對(duì)食管進(jìn)行X線碘油造影復(fù)查時(shí)，瘺口已基本愈合，胸頂殘留膿腔也明顯減小[6]。

2.2 保守治療 4例保守治療患者中，2例治愈，有1例為再次手術(shù)術(shù)后發(fā)生瘺后改為保守治療，治療后痊愈，1例患者因合并重癥感染，于術(shù)后6d死亡。治療時(shí)間15～47d，平均（21.37±4.66）d。

2.3 植入食管支架 2例經(jīng)內(nèi)鏡食管金屬帶膜自擴(kuò)支架植入術(shù)治療的患者，胸腔引流于術(shù)后2～6d出現(xiàn)明顯減少，發(fā)熱、肺部感染等癥狀明顯改善，1周后逐漸開始進(jìn)食[7]。

本組患者的再次手術(shù)率2.5%，保守治療率3.33%，植入食管支架率1.67%，死亡率為1.67%（見表1）。

表1 本組患者治療情況對(duì)比表

3 討論

食管癌術(shù)后并發(fā)的消化道瘺是胸外科常見的術(shù)后并發(fā)癥之一，主要包括吻合口瘺和胃瘺。吻合口瘺的病死率非常高，而且患者經(jīng)常需要長(zhǎng)期住院治療，其治療方法以基本的營(yíng)養(yǎng)支持、廣譜抗生素治療等為主，對(duì)瘺口局部處理是關(guān)鍵[8]。

通過(guò)在臨床中開展護(hù)理路徑[9]，可以幫助護(hù)理人員更好地對(duì)健康教育內(nèi)容進(jìn)行安排分配，保證健康教育的系統(tǒng)性，同時(shí)也將患者融入到護(hù)理工作中，提高患者的依從性。按照臨床護(hù)理路徑實(shí)施健康教育可以讓患者對(duì)疾病有更好的認(rèn)識(shí)，提高患者的護(hù)理滿意度。

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Objective The clinical treatment experience of the digestive tract fistula after esophagectomy were analyzed retrospectively, and summarizes the appropriate treatment. Methods Selection in March 2011 to June 2012, 120 cases of our hospital during the period of esophageal cancer patients. All patients with esophageal carcinoma, stomach and esophageal cancer resection in the digestive tract fistula after 9 cases (7.5%), 4 cases with cervical anastomotic fistula, intrathoracic anastomotic fistula in 3 cases, thoracic gastric fistula in 2 cases. Again after surgery in 3 cases, 4 cases were treated conservatively, esophageal stent implanted in 2 cases, observe the basic condition of the patients, treatment time, complication rates, incidence of pulmonary infection, and the cure rate, etc.). Results Conservative treatment for patients of 7-153 d, average (37.56 ± 17.36) d. The main complications include:Pulmonary infection in 4 cases, 3 cases of respiratory failure, sepsis in 1 case, 2 cases died (CFR 22.2%).3 cases of the patients treated reoperation, 1 case death, healing in 2 cases (including 1 case of recurrence of fistula after to cure) after conservative treatment.2 cases of the stents were cured; 4 cases of conservative treatment, of which 3 cases were cured, 1 case death, 15-47 d treatment time, the average (21.37± 4.66) d. Conclusion The treatment of digestive tract fistula after esophagectomy for patients with fistula in time, place, and the size of the fistula and limitations, and so on and so forth of different choice of different treatment, ensure the effect of the treatment.

Esophageal cancer; The digestive tract fistula; Gastroesophageal anastomosis

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.23.038

河南 471000 河南省洛陽(yáng)市河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科（張克）