文寧郁

改良去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷患者中的臨床價值

文寧郁

目的 探討改良去骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷治療中的臨床價值。方法 將廣東省深圳市福永人民醫(yī)院86例重型顱腦損傷患者按手術(shù)方式的不同均分為2組(n=43)，改良組應(yīng)用改良去骨瓣減壓術(shù)治療，標(biāo)準(zhǔn)組應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療，比較2組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況，對2組患者術(shù)前及術(shù)后1、3、7d進行GCS評分，并進行組間比較，術(shù)后3個月對2組患者進行GOS評分，比較臨床有效率。結(jié)果 2組患者術(shù)前GCS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后第1、3d 2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后第7d改良組GCS評分高于標(biāo)準(zhǔn)組[（8.7±1.8）分vs（7.8±1.6）分，t=2.451，P=0.016]；標(biāo)準(zhǔn)組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高于改良組（67.4% vs 44.2%，χ2=4.7149，P=0.030）；術(shù)后3個月GOS評分，2組患者有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（79.1% vs 67.4%，χ2=1.484，P=0.223）。結(jié)論 改良去骨瓣減壓術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，前、中顱凹底減壓充分，術(shù)后顱骨缺損小，且并未對患者預(yù)后產(chǎn)生不利影響，可作為重型顱腦損傷優(yōu)選的手術(shù)方案。

重型顱腦損傷；標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)；改良

顱腦損傷是指劇烈暴力作用于頭部導(dǎo)致軟組織損傷、顱骨骨折及腦組織損傷等一系列臨床綜合征，而傷后患者格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤8分，且昏迷時間＞6小時者稱為重型顱腦損傷[1]，重型顱腦損傷多合并腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫、腦組織水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，顱內(nèi)壓惡性增高，臨床病死率高，是神經(jīng)外科治療的難點和重點[2]。清除血腫和腦挫裂傷、降低顱內(nèi)壓是治療關(guān)鍵，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)是重型顱腦損傷傳統(tǒng)的手術(shù)方式，但在長期的臨床實踐中，筆者發(fā)現(xiàn)該種術(shù)式也存在一定不足，從2010年起，廣東省深圳市福永人民醫(yī)院神經(jīng)外科嘗試應(yīng)用改良去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷，療效確切，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年2月～2013年6月本院神經(jīng)外科收治的86例重型顱腦損傷患者作為研究對象，所有患者入院后均有明確的外傷史，GCS評分≤8分，入院后急診行顱腦CT平掃確定存在顱腦損傷，包括腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫，腦室腦池可見受壓變窄表現(xiàn)，中線結(jié)構(gòu)向健側(cè)移位，所有患者均能排除失血性休克、呼吸循環(huán)衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，實驗室檢查出凝血時間均正常。按照手術(shù)治療方式的不同將86例患者分為2組，每組43例，改良組男性29例，女性14例，年齡18～69歲，平均（39.6±8.2）歲，受傷至手術(shù)時間3～22h，平均（13.6±3.2）h，入院后GCS評分6～8 分17例，3～5 分26例；標(biāo)準(zhǔn)組男性27例，女性16例，年齡16～71歲，平均（40.1±8.6）歲，受傷至手術(shù)時間4～24h，平均（14.3±3.2）h，入院后GCS評分6～8 分20例，3～5分23例，2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，本研究醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意，2組患者家屬對治療方案知情同意，并簽署協(xié)議書。

1.2 手術(shù)治療 標(biāo)準(zhǔn)組應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)[3]，改良組應(yīng)用改良去骨瓣減壓術(shù)治療，自中線旁3cm發(fā)際處做切口，并向后弧形延伸至頂結(jié)節(jié)前轉(zhuǎn)向顳側(cè)，頂部骨瓣旁開正中矢狀線約4～5cm，然后轉(zhuǎn)向下前下方止于顴弓的中間位置，這樣骨窗下緣平顴弓水平，前緣達顳窩及額骨隆突后緣，后緣達乳突前部。術(shù)中注意為了充分暴露前顱凹底，要咬除顴突后方額骨和部分蝶骨，同時，將蝶骨嵴向深部咬平，并將蝶骨嵴后方顳骨直至平顴弓水平一并咬除，以進一步充分暴露中顱凹底，這樣形成一個大小約10cm×10cm左右骨窗，余操作同標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 對2組患者術(shù)前及術(shù)后1d、3d、7d進行GCS評分，并進行組間比較，統(tǒng)計并比較2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后3個月對2組患者進行格拉斯哥預(yù)后（GOS）評分，并根據(jù)GOS評分將患者預(yù)后分為恢復(fù)良好（5分）、中度殘疾（4分）、重度殘疾（3分）、植物生存（2分）、死亡（1分），有效率=恢復(fù)良好率+重度殘疾率，比較2組患者的有效率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0版本統(tǒng)計學(xué)軟件處理，正態(tài)計量資料采用“x±s”表示；2組正態(tài)計量數(shù)據(jù)的組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者術(shù)前GCS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后均上升，第1、3d 2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后第7d改良組GCS評分高于標(biāo)準(zhǔn)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）；改良組發(fā)生切口疝3例，急性腦膨出4例，間質(zhì)性腦水腫3例，遲發(fā)性腦內(nèi)血腫2例，腦穿通畸形3例，癲癇4例，共發(fā)生19例（44.2%）并發(fā)癥，標(biāo)準(zhǔn)組發(fā)生急性腦膨出6例，切口疝4例，間質(zhì)性腦水腫6例，腦穿通畸形3例，遲發(fā)性腦內(nèi)血腫3例，癲癇5例，腦積水2例，共發(fā)生29例（67.4%）并發(fā)癥，標(biāo)準(zhǔn)組并發(fā)癥發(fā)生率高于改良組（χ2=4.7149，P=0.030），差異有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后3個月GOS評分，2組患者有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表2）。

表1 2組患者圍手術(shù)期GCS評分比較

表2 2組患者GOS評估比較（n）

3 討論

重型顱腦損傷病情嚴(yán)重，死亡率高，一旦明確手術(shù)指征后，應(yīng)積極行開顱手術(shù)治療，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)是傳統(tǒng)的手術(shù)治療方式，由于其暴露范圍廣，止血徹底，能有效降低顱內(nèi)壓力、保護腦組織，能夠明顯緩解病情，降低了病死率和病殘率[4-5]，在重型顱腦損傷的治療中發(fā)揮了重要作用，但在長期的臨床實踐中，筆者發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)存在著手術(shù)時間長，前中顱窩底部減壓不充分、并發(fā)癥多[6]及骨窗相對較大，不利于Ⅱ期顱骨修補等不足。

自2010年起，我們對標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)方式進行改良，并對部分患者進行臨床研究，改良后手術(shù)自中線旁3cm發(fā)際處做切口，然后向后弧形延伸至頂結(jié)節(jié)前轉(zhuǎn)向顳側(cè)，頂部骨瓣旁開正中矢狀線約4～5cm，然后轉(zhuǎn)向下前下方止于顴弓的中間位置，有利于術(shù)中保護靜脈竇，避免造成硬膜外的血腫，也有利于Ⅱ期顱骨修補，手術(shù)骨窗較標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)減小，約

10cm×10cm左右，下緣平顴弓，前緣達顳窩及額骨隆突后緣，后緣達乳突前部。咬除顴突后方額骨和部分蝶骨有利于前顱窩低的充分暴露，同時，將蝶骨嵴后方顳骨直至平顴弓水平一并咬除，使得中顱凹底也顯露充分，可有效避免顳葉溝回疝及膨出腦組織的復(fù)位[7]，國內(nèi)楊登峰的臨床研究也表明去骨瓣減壓手術(shù)中骨窗下緣距顱底的距離在減壓方面較骨窗的大小意義更大[8]。

本研究結(jié)果對2組患者術(shù)后3個月進行GOS評分，發(fā)現(xiàn)改良組患者在有效率與標(biāo)準(zhǔn)組相似（P=0.223），但改良組并發(fā)癥的發(fā)生率低于標(biāo)準(zhǔn)組（P=0.030），術(shù)后7d GCS評分高于標(biāo)準(zhǔn)組（P=0.016），提示改良去骨瓣減壓術(shù)降低了手術(shù)并發(fā)癥，提高了重型顱腦損傷患者早期臨床療效，并未對患者的預(yù)后產(chǎn)生不利影響，主要由于改良后的手術(shù)方式降低的創(chuàng)傷，減少了手術(shù)時間，圍手術(shù)期并發(fā)癥也相應(yīng)減少，在取得標(biāo)準(zhǔn)骨瓣減壓手術(shù)相同減壓效果的同時，前顱窩和中顱窩的減壓更充分。

綜上所述，改良去骨瓣減壓術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，前、中顱凹底減壓充分，術(shù)后顱骨缺損小，且并未對患者預(yù)后產(chǎn)生不利影響，可作為重型顱腦損傷優(yōu)選的手術(shù)方案。

[1] 舒志強，任祖東，李明，等.改良去骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用[J].東南大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2012，31（5）：610-612.

[2] 蔡文華，郭協(xié)力，蔣宇鋼.改良去骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷救治中的應(yīng)用[J].創(chuàng)傷外科雜志，2011，13（2）：139-142.

[3] 肖志紅，曾繼培，曹大明.改良去骨瓣減壓術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)治療重度顱腦損傷的臨床研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013(8):39-40.

[4] Lucchina S，F(xiàn)usetti C．Treatment of type III middle phalangeal neck fractures through a palmar approach:a case report[J].Chin J Traumatol，2013，16(2):107-109.

[5] Mihic J，Rotim K，Marcikic M，et al．The prevalence of neurocranium injury in children in Brod-Posavina County[J].Acta Clin Croat，2012，51(4):615-622.

[6] 梁宇迪，鄧景陽，曾志明.改良去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床效果[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014,20（5）：6-7.

[7] 李冰，王新功，張健，等.改良標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療惡性大腦中動脈梗死[J].中華神經(jīng)外科雜志，2011,27（8）：804-806.

[8] 楊登峰.改良大骨瓣減壓術(shù)與常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床對照研究[J].中國醫(yī)師進修雜志，2012，35(26):37-39.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.23.027

廣東 518000 廣東省深圳市福永人民醫(yī)院神經(jīng)外科 （文寧郁）