李 艷 文啟連 李 婷 李偉珍

PICC置管的腫瘤患者采取改進護理方案對其導(dǎo)管相關(guān)性不良事件及留置時間的影響分析

李 艷 文啟連 李 婷 李偉珍

目的 探究改進護理方案對行經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈留置（PICC置管）腫瘤患者相關(guān)導(dǎo)管不良事件的影響，并為臨床優(yōu)質(zhì)護理積累經(jīng)驗。方法 選取江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院腫瘤科于2011年1月～2011年12月收治的32例患者，設(shè)為對照組，給予常規(guī)PICC置管與維護；選取2012年1月～2012年12月收治的34例患者，設(shè)為研究組，給予改進護理方案。記錄2組患者出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性不良事件例數(shù)及導(dǎo)管留置時間，并做好對比。結(jié)果 研究組出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性不良事件發(fā)生率為8.82%，對照組為18.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組置管時間為（10.76±1.21）個月，對照組為（8.91±0.97）個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 改進護理方案對行PICC置管腫瘤患者而言，能夠降低導(dǎo)管相關(guān)性不良事件發(fā)生率，并延長留置時間，取得較為滿意的成效。

中心靜脈置管；改進護理方案；導(dǎo)管相關(guān)性時間；效果

腫瘤患者需長期接受化療方案治療，而化療藥物常具有不同程度的毒性，若多次穿刺靜脈給藥必然會破壞靜脈，引起嚴(yán)重不良并發(fā)癥，增加患者不必要的痛苦[1]。中心靜脈置管目前已經(jīng)成為腫瘤患者靜脈通路的常用方案，由于靜脈置管留置時間較長，可反復(fù)多次應(yīng)用于中長期化療，這是常規(guī)輸液治療所無法替代的[2]。但長期留置導(dǎo)管在給治療帶來便利的同時，也使患者長期暴露于外界環(huán)境之中，再加上化療藥物對靜脈所造成的損害，極易出現(xiàn)局部感染、靜脈炎及導(dǎo)管相關(guān)性血液感染，這將會影響腫瘤患者治療過程中的依從性，進而因多重并發(fā)癥的出現(xiàn)而被迫中止化療[3]。護士作為與患者接觸最為頻繁的醫(yī)務(wù)人員，如何科學(xué)、合理地維護靜脈置管顯得意義重大。本研究設(shè)計本研究，旨在進一步探究改進護理模式與傳統(tǒng)護理模式對靜脈置管相關(guān)不良事件的效果差異?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院腫瘤科于2011年1月～2011年12月收治的32例患者，設(shè)為對照組；其中男21例，女11例，年齡37～72歲，平均年齡（68.6±1.9）歲。選取2012年1月～2012年12月收治的34例患者，設(shè)為研究組，其中男22例，女12例，年齡39～76歲，平均年齡（68.2±1.8）歲。所有患者入院當(dāng)天均經(jīng)組織病理學(xué)活檢，確診為相應(yīng)腫瘤，診斷參照人衛(wèi)第7版《外科學(xué)》教材中關(guān)于對應(yīng)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者不存在其他心、肝、腎等重要臟器疾患；不存在原發(fā)性或繼發(fā)性癡呆；對本研究知悉并簽署同意書。2組在性別、年齡、腫瘤種類方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（見表1）。

1.2 方法 對照組開展常規(guī)PICC置管及維護，而研究組在此基礎(chǔ)上采取改進護理方案。

1.2.1 置管預(yù)處理 導(dǎo)管選用生物相容性良好的PICC管。置管時機的確定宜根據(jù)患者血常規(guī)結(jié)果進行綜合判定，若患者處于骨髓抑制階段或白細(xì)胞數(shù)量明顯降低，或者疑似導(dǎo)管相關(guān)感染、菌血癥、敗血癥時，則應(yīng)避免置管。

1.2.2 置管操作 （1）環(huán)境預(yù)處理：在置管前，應(yīng)用1∶500優(yōu)氯凈消毒液進行拖地，并用紫外線燈進行空氣消毒操作，持續(xù)時間為20min。操作者應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，必須穿戴口罩、帽子、無菌衣、無菌手套。（2）導(dǎo)管處理：在置管前，用肝素液對導(dǎo)管進行沖洗，另外將5mg的地塞米松加入10mL生理鹽水中配置成溶液，并將導(dǎo)管置入溶液中充分浸泡。由于糖皮質(zhì)激素具有抑制炎癥細(xì)胞釋放的功效，能夠減輕炎性介質(zhì)所誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，進而減輕和防止組織對炎癥的反應(yīng)，同時還具備抗過敏的臨床效果，能夠有效避免機械性靜脈炎的出現(xiàn)。（3）穿刺部分選?。红o脈選擇首先考慮粗而直、瓣膜少的貴要靜脈，其次優(yōu)先考慮肘正中靜脈，在肘窩下二橫指處進行靜脈穿刺，這樣能有效避免患者日常手部活動所引起的導(dǎo)管移行，避免靜脈被導(dǎo)管刺破受損。（4）合理選擇消毒劑：皮膚消毒先用75%酒精進行3次消毒，再用碘伏消毒3次，范圍需保證消毒直徑為10cm左右。消毒后自然風(fēng)干，不脫碘處理，使碘離子緩慢釋放，進而達到長效消毒的目的。

1.2.3 固定導(dǎo)管 待置管后，采取透氣性能良好的無菌透明敷貼進行導(dǎo)管固定，這既能為多汗患者處于較高室溫環(huán)境中保持良好的舒適性，又能降低局部感染幾率。另外，對于導(dǎo)管外露部分固定于前臂，避免導(dǎo)管移行，有效降低感染幾率。

1.2.4 無針正壓接頭的消毒 在每次輸液前，對無菌正壓接頭內(nèi)外緣進行消毒，采取碘伏行順時針和逆時針交替消毒各1次，待封管后，再采取上述方法進行消毒，并用無菌紗布妥善固定，避免出現(xiàn)接頭污染。無針正壓接頭于置管后7～10d進行更換，在更換過程中需注意無菌原則的運用。

1.2.5 封管 PICC封管對于血液為低凝狀態(tài)患者，一律采取20mL生理鹽水進行脈沖式封管；若患者血凝功能正常，在生理鹽水沖洗后，用100U/mL的肝素鈉鹽水1～2mL進行封管。若靜脈輸注脂肪乳、營養(yǎng)液、化療藥物后，待輸注完畢，需立即采取生理鹽水進行快速沖管，避免藥物附著于導(dǎo)管內(nèi)壁形成結(jié)晶，另外，采取1～2mL肝素鈉鹽水進行封管。由于肝素液中含有抗菌活性的防腐劑能夠起到抑菌效果，同時還能避免纖維蛋白沉積于導(dǎo)管壁出現(xiàn)血栓。

1.2.6 密切監(jiān)測及處理 待置管后，責(zé)任護士每天需密切監(jiān)測患者體溫、置管部位皮膚顏色、隧道反應(yīng)。若出現(xiàn)局部皮膚紅腫熱痛，可用2%碘酊進行消毒；若患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，在排除其他感染源的情況下，可抽取血液行細(xì)菌培養(yǎng)，必要時需拔管行導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)，明確致病菌行對癥治療。

1.3 觀察項目 （1）記錄2組患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性不良事件（導(dǎo)管病原菌定植、臨床出口部位感染、隧道感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染）例數(shù)。導(dǎo)管病原菌定植是指對導(dǎo)管行定量培養(yǎng)后，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管尖端、中部或接頭處存在微生物生長，且其含量＞15cfu。臨床出口部位感染是指在置管部分穿刺點2cm范圍內(nèi)出現(xiàn)硬結(jié)、紅斑，伴或不伴有感染征象或體征。隧道感染是指插管位置呈現(xiàn)隧道式導(dǎo)管皮下走行，表現(xiàn)為該方向出現(xiàn)明顯的紅腫及觸痛，但并不存在血液感染。導(dǎo)管相關(guān)血流感染是指患者至少存在一次抽血培養(yǎng)結(jié)果呈現(xiàn)陽性反應(yīng)，且伴有感染征象，同時經(jīng)排查后無其他血流感染源（導(dǎo)管除外）。（2）記錄2組患者PICC置管留置時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采取SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計處理，其中正態(tài)計量資料結(jié)果用“±s”表示，組間比較采取t檢驗；計數(shù)資料以率作為統(tǒng)計描述，組間比較采取χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 2組患者基線資料比較（n）

2 結(jié)果

2.1 2組患者導(dǎo)管相關(guān)性不良事件發(fā)生情況比較 研究組出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性不良事件發(fā)生率為8.82%，對照組為18.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，見表2）。

表2 2組患者導(dǎo)管相關(guān)性不良事件發(fā)生情況比較(n)

2.2 2組患者PICC置管時間比較 研究組置管時間為（10.76±1.21）個月，對照組為（8.91±0.97）個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，見表3）。

表3 2組患者PICC置管時間比較

3 討論

PICC置管自從在臨床上推廣以來，受到國內(nèi)外專家學(xué)者的極大青睞，尤其適用于需長期接受化療藥物治療的腫瘤患者。PICC置管是一種有效的靜脈輸液途徑，它不僅能減少患者在臨床治療過程中需反復(fù)穿刺的痛苦，更是能減輕藥物輸注對靜脈的不良刺激[4]。PICC置管對于腫瘤患者而言，無疑是一個福音，但若導(dǎo)管維護不當(dāng)，則也極易誘發(fā)感染風(fēng)險。因為腫瘤患者置管時間較長，而長期的化療藥物刺激會引起骨髓抑制、機體免疫力減弱等不良現(xiàn)象的出現(xiàn)，這將會增加導(dǎo)管相關(guān)性感染的出現(xiàn)。因此，PICC導(dǎo)管的日常護理已然成為護理學(xué)者關(guān)注的方向，如何改進置管及維護過程中的各個環(huán)節(jié)，開展預(yù)見性護理，及早發(fā)現(xiàn)風(fēng)險因素，并提出策略性解決方案顯得尤為關(guān)鍵。本研究對傳統(tǒng)的PICC護理進行改進，經(jīng)實踐證明，取得了良好的成效。

研究結(jié)果表明，研究組導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率低于對照組（P<0.05），PICC留置時間長于對照組（P<0.05）。改進護理方案著重從環(huán)境預(yù)處理、導(dǎo)管預(yù)處理、置管操作、導(dǎo)管固定及癥狀監(jiān)測等多方面進行改良。在置管前，通過對操作環(huán)境的消毒處理，能夠盡可能減少周圍空氣中存在的病原菌，再加上操作者穿戴無菌工作服，能夠提高操作過程中的無菌防護屏障。在置管前，采取肝素液和地塞米松溶液進行導(dǎo)管置管浸泡，這既能保證纖維蛋白原在導(dǎo)管壁沉積，避免在置管過程中血栓的形成，又能抑制炎性因子的釋放，在一定程度上控制炎癥[5]。在靜脈的選擇方面，優(yōu)先考慮貴要靜脈，由于該靜脈便于導(dǎo)管穿刺而分叉較少，避免導(dǎo)管刺破靜脈內(nèi)膜發(fā)生機械性損傷[6]。導(dǎo)管固定采取透氣性能良好的敷料，這樣能夠避免汗?jié)n蓄積導(dǎo)致穿刺點發(fā)生感染。無針正壓接頭在PICC置管中的應(yīng)用，既能保證輸液的便捷性，又能避免護士在臨床操作中發(fā)生針刺傷，更為關(guān)鍵的是接頭自帶的正壓結(jié)構(gòu)，對存在上腔靜脈高壓的患者而言，能有效控制靜脈血回流所致的血栓，進而降低血栓性靜脈炎的發(fā)生率[7]。封管過程中，更加強調(diào)脈沖式封管理念，這樣能起到更佳的抑菌效果及抗凝活性。置管后，需密切監(jiān)測患者局部皮膚變化情況，若出現(xiàn)全身炎癥體征或穿刺部分出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，避免事態(tài)進一步惡化及加重[8]。

綜上所述，對于行PICC置管腫瘤患者，采取改進護理方案能降低導(dǎo)管相關(guān)性不良事件，減少患者不必要的痛苦，并節(jié)省醫(yī)療開支，值得在臨床上進一步推廣。

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Objective To explore the nursing plan for improved indwelling central venous catheter (PICC) in patients with tumor related adverse events, and accumulated experience for clinical nursing quality. Methods 32 patients who tumor department of the hospital from January to December 2011 admitted patients, as control group, routine PICC and maintenance; 34 cases from January to December 2012 admitted patients, a research group, to improve nursing program.Record two groups of patients and the number of catheter catheter related adverse events patients with indwelling time, and make a comparison. Results The study group appears catheter related adverse events occurred in 8.82%, 18.8% in the control group, the difference was statistically significant (P<0.05).Research group of the indwelling time was (10.76 ± 1.21) months, the control group (8.91 ± 0.97) months, the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion Improving the nursing program on PICC placement of tumor patients, can reduce the incidence of catheter related adverse events, and prolong indwelling time, achieved satisfactory results.

Central venous catheter; Nursing program; Catheter related time； Effect

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.31.089

江西 337000 江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院腫瘤科 （李艷 文啟連李婷 李偉珍）