劉小平 趙文彬 袁志勇 夏天

胰十二指腸切除術(shù)胰膽引流問題的探討

劉小平 趙文彬 袁志勇 夏天

目的 對(duì)胰十二指腸切除術(shù)胰膽引流問題進(jìn)行探討。方法 以益陽市第一中醫(yī)院38例實(shí)施胰十二指腸切除術(shù)的患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為胰膽液內(nèi)引流組和胰膽液外引流組進(jìn)行研究。結(jié)果 胰膽液內(nèi)引流組的并發(fā)癥發(fā)生率與胰膽液外引流組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 在手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率上，內(nèi)引流術(shù)和外引流術(shù)沒有明顯的區(qū)別，而隨著生長抑素的臨床應(yīng)用，可以減少胰腺的內(nèi)分泌和外分泌，從而有效預(yù)防胰腺手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。

胰十二指腸切除術(shù)；胰膽內(nèi)引流；胰膽外引流

胰十二指腸切除術(shù)是胰頭癌、十二指腸腫瘤、壺腹部周圍癌的首選方法，手術(shù)時(shí)間長，術(shù)后并發(fā)癥多，既往報(bào)告表明并發(fā)癥發(fā)生率為40%左右[1]。隨著手術(shù)技術(shù)的提高，以及術(shù)后生長抑素的臨床應(yīng)用，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯減少。胰膽引流是手術(shù)的關(guān)鍵所在。本研究主要探討胰十二指腸切除術(shù)胰膽引流問題，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2009年8月～2013年8月益陽市第一中醫(yī)院38例行胰十二指腸切除術(shù)患者臨床資料進(jìn)行回顧性調(diào)查，其中男20例，女18例，年齡22～73歲，平均年齡（53.0±2.1）歲。其中胰頭癌7例，胰頭海棉狀血管瘤1例，胰頭細(xì)胞瘤2例，胰勁部實(shí)性假乳頭狀瘤1例，十二指腸乳頭狀癌12例，膽總癌3例，膽總管下段狹窄1例，慢性胰腺炎并胰頭腫大2例，壺腹部周圍癌7例，均術(shù)后病理確診。對(duì)38例手術(shù)進(jìn)行分組，一組為胰膽液內(nèi)引流組（n=15），另一組為胰膽液外引流組（n=23）。2組患者在性別、年齡以及病情等一般資料的比較上差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 外引流術(shù)式 胰腺斷端與空腸斷端套這入式吻合，將空腸后壁全層與距離斷端約1cm的胰腺后被膜間斷縫合，再間斷縫合胰腺后斷緣與空腸粘膜（距離空腸斷斷約1cm的粘膜），放置胰管，將胰管從空腸袢另截口引出，間斷縫合胰腺前斷緣與空腸粘膜（距離空腸斷端約1cm的粘摸）再行空前壁全層與距離斷端約1cm的胰腺前間斷縫合。完成胰腺斷端與空腸吻合。距離胰腺空腸吻合口約10cm處的空腸系膜對(duì)側(cè)截一湛上口，大小與膽總管口徑相仿，行膽總管空腸端側(cè)全層吻合。后壁吻合完后于膽總管內(nèi)置入T管（兩短臂置于左右肝管內(nèi)）長臂從空腸袢另截孔引出，再縫合膽總管前壁，吻合完畢，從T管尾端注入生理鹽水20mL，胰腸吻合口，膽腸吻合口無滲漏，胃腸吻合作常規(guī)吻合。于右肝下文氏孔，于胰腺空腸吻合口上緣分別置乳膠管從腹壁另截孔引出。術(shù)后將膽汁，胰液從腹壁另截孔引出體外并術(shù)后均接引壓引流瓶。

1.2.2 內(nèi)引流術(shù)式 在距空腸斷端系膜對(duì)側(cè)約4cm處切開全層腸壁（大小與胰腺斷端相同）行胰腺斷端與空腸端側(cè)吻合，先將胰腺斷緣前半與空腸壁全層行間斷吻合，將胰管修剪側(cè)孔未端置入空腸腸空內(nèi)（長約6cm),將空腸向前翻起后再同法縫合胰腺斷緣后半部分與空腸壁。最后行空腸漿肌層、胰腺被膜間斷縫合，加固吻合，完成胰腺斷端與空腸吻合，距離空腸吻合口約5cm處的空腸系膜對(duì)側(cè)截一小口，大小與膽總管口徑相仿，用4-0的單蕎線行膽總管空腸端側(cè)全層吻合，先連續(xù)縫合后壁，再連續(xù)縫合前壁，自空腸袢注入生理鹽水，證實(shí)膽腸及胰腸吻合均無滲漏。于膽腸吻合口處及胰腸吻合口各放置引流管從腹壁切口截孔引出體外[2]。

1.3 術(shù)后治療 術(shù)后均用思他寧（生長抑素）3mg維量泵注入，深靜脈營養(yǎng)，同時(shí)使用抗生素抗炎，護(hù)肝治療及維持水電平衡，對(duì)癥支持治療。腸道功能恢復(fù)后，停用生長抑素。平均用藥5d。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 此次臨床研究主要采用SPSS12.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和處理，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較結(jié)果如表1所示。內(nèi)引流術(shù)15例，外引流術(shù)23例，并發(fā)癥發(fā)生率分別20.0%、8.7%，2組患者在并發(fā)癥發(fā)生率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。內(nèi)引流術(shù)出現(xiàn)2例胰瘺，1例術(shù)后第5d發(fā)生，行第2次手術(shù)，胰腸吻口瘺，1例為術(shù)后第15d出現(xiàn)胰瘺，考慮為胰吻合口瘺，予以用善寧（生長抑素）治療，經(jīng)保守治療，均愈合；1例膽?zhàn)簟Ｍ庖餍g(shù)1例出現(xiàn)低鈉，每天要補(bǔ)12mg氯化鈉，3d后達(dá)到正常。1例出現(xiàn)腹腔感染，且培養(yǎng)出真菌，腹腔沖洗，使用抗真菌藥治療，感染控制。內(nèi)引流術(shù)平均住院12d出院，外引流術(shù)一般要帶管出院，術(shù)后2周左右囑患者來院撥除胰管。

3 討論

胰十二指腸切除術(shù)是在腹部外科手術(shù)大型手術(shù)，主要涉及到多個(gè)臟器，多部位切除，它要求術(shù)者技術(shù)嫻熟，且有良好的解剖的基礎(chǔ)，術(shù)者要有良好的心理素質(zhì),胰十二指腸切除術(shù)后一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，患者的住院費(fèi)用明顯增加，特別是嚴(yán)重的并發(fā)癥[3]。從本研究結(jié)果可以看出，在降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率方面，內(nèi)引流術(shù)和外引流術(shù)沒有明顯區(qū)別，隨著生長抑素的臨床應(yīng)用，可以減少胰腺的內(nèi)分泌和外分泌，從而有效預(yù)防胰腺的手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[4]。加上吻合技術(shù)的提高，一些常有的并發(fā)癥幾乎為零，遆振宇等評(píng)價(jià)連續(xù)胰腸空腸內(nèi)引流在胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用研究可以證明這一點(diǎn)[5-7]。相對(duì)于傳統(tǒng)的胰十二指腸切除術(shù)中捆綁式胰腸吻合重建方式,連續(xù)胰腸吻合和Y形空腸內(nèi)引流手術(shù)方式較容易掌握,且在術(shù)后管理上具有較為明顯的優(yōu)勢(shì)，患者愿意接受。在術(shù)中減少2根引流管的放置，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間快。但采用胰膽分隔外引流術(shù)，其胰瘺的發(fā)生率更低。

總而言之，從本研究結(jié)果表明，胰十二指腸切除術(shù)胰膽引流方式，無論是內(nèi)引流術(shù)還是外引流術(shù)，在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面沒有明顯差異，在臨床中均可推廣應(yīng)用。

表1 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較（n/%）

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.26.036

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