李學(xué)民

右美托咪定聯(lián)合鹽酸瑞芬太尼在鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)中的應(yīng)用

李學(xué)民

目的 研究右美托咪定在鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)麻醉中應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)。方法 選擇2012年1月～2013年12月濟(jì)鋼醫(yī)院50例擇期鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組（n=25），實(shí)驗(yàn)組給予右美托咪定誘導(dǎo)，對(duì)照組用生理鹽水，其余麻醉方式相同，記錄術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)的心率、血氧飽和度、血壓，記錄蘇醒期睜眼、拔管、離室時(shí)間，記錄喉痙攣、躁動(dòng)、寒戰(zhàn)、惡心不良反應(yīng)發(fā)生率，用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法處理。結(jié)果 對(duì)照組術(shù)中心率、血壓波動(dòng)高于實(shí)驗(yàn)組（P＜0.05），對(duì)照組躁動(dòng)發(fā)生率高于實(shí)驗(yàn)組(P＜0.05)，對(duì)照組睜眼、拔管、離室時(shí)間和實(shí)驗(yàn)組無(wú)明顯差異。結(jié)論 鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)中應(yīng)用右美托咪定，不延遲麻醉時(shí)間，有利于術(shù)中、術(shù)畢心率和血壓穩(wěn)定，可明顯減少術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率。

鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)；右美托咪定；血流動(dòng)力學(xué)；并發(fā)癥

鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、出血少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但由于鼻腔內(nèi)部解剖復(fù)雜，神經(jīng)末梢豐富，操作空間狹小，手術(shù)刺激強(qiáng)烈，如果局部麻醉不徹底，常加劇患者緊張、焦慮的情緒，引起患者煩躁，血壓波動(dòng)，影響手術(shù)操作和術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后鼻腔填塞引起鼻道呼吸受限，也妨礙術(shù)后恢復(fù)[1]。右美托咪定（dexmedetomindine，DEX）作為高選擇性α-腎上腺素能受體激動(dòng)劑，可以激活藍(lán)斑內(nèi)的受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用的同時(shí)激活脊髓內(nèi)的受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，減少患者應(yīng)急反應(yīng)不抑制患者的呼吸，安全高效[2],是一種理想的鎮(zhèn)靜劑。濟(jì)鋼醫(yī)院近2年,在鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)中用DEX做輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，效果滿意，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇濟(jì)鋼醫(yī)院行鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)患者50例，男32例，女18例；ASA（美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)）分級(jí)均為Ⅰ、Ⅱ級(jí)，年齡55～72歲，體質(zhì)量50～85kg，均無(wú)高血壓、冠心病史，無(wú)肝腎病史，無(wú)內(nèi)分泌病史，無(wú)神經(jīng)、精神病史。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（n=25）和對(duì)照組（n=25），2組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均簽署知情同意書(shū)（見(jiàn)表1）。

表1 一般資料對(duì)比

1.2 方法 術(shù)前禁食6h，禁飲2h，無(wú)術(shù)前用藥。平臥手術(shù)臺(tái)后監(jiān)測(cè)患者心電圖（EKG）、血氧飽和度（SpO2）、血壓（Bp）、呼吸頻率（RR）。實(shí)驗(yàn)組誘導(dǎo)用DEX(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248)微量泵泵入1μg/kg，10min后，靜脈注射芬太尼3μg/kg、丙泊酚1～2mg/kg、苯磺順式阿曲庫(kù)銨0.1～0.2mg/kg，經(jīng)口氣管插管，麻醉機(jī)機(jī)械通氣，呼吸頻率12～18次/min，吸呼比1∶2，潮氣量8～10mL/kg，氧流量2L/min，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）在35～45mmHg，氣道壓小于25cmH2O，3～4μg/kg丙泊酚和0.1～0.15μg/(kg·min)持續(xù)維持至術(shù)畢前5min，間斷給予苯磺順式阿曲庫(kù)銨0.1～0.2mg/kg。對(duì)照組微量泵泵入相同生理鹽水，其余同實(shí)驗(yàn)組?；颊呋謴?fù)意識(shí)和自主呼吸，潮氣量大于6ml/kg，吞咽反射良好，脫氧5min后SpO2大于95%，可拔管。2組均未用拮抗劑催醒。

1.3 療效評(píng)定方法和標(biāo)準(zhǔn) （1）設(shè)定5個(gè)觀察時(shí)間點(diǎn)，分別是麻醉前（T0）、氣管插管時(shí)（T1）、手術(shù)后20分鐘（T2）、術(shù)畢時(shí)（T3）、拔管時(shí)（T4）、拔管后10min（T5），分別記錄心率（HR）、血壓（SBP、DBP）、血氧飽和度（SpO2）。（2）記錄患者停麻醉藥物后的睜眼時(shí)間、拔氣管插管時(shí)間和離室時(shí)間。（3）記錄蘇醒期病人不良反應(yīng)，如：喉痙攣、躁動(dòng)、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐等。（4）拔管時(shí)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分為煩躁；2分為合作安靜；3分嗜睡、聽(tīng)從指令；4分為可喚醒的睡眠；5分為強(qiáng)刺激可喚醒的睡眠；6分為強(qiáng)刺激無(wú)反應(yīng)的深睡狀態(tài)。（5）視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分：0～1分：無(wú)痛，安靜睡眠；2～3分：輕微疼痛，可耐受；4～6分：中度疼痛，干擾睡眠；7～10分：嚴(yán)重疼痛，無(wú)法耐受。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS13.3軟件進(jìn)行分析，正態(tài)計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)資料比較用方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生命體征 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血氧飽和度比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)畢和拔管后對(duì)照組心率和血壓高于實(shí)驗(yàn)組（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組HR、SPO2、BP比較

2.2 試驗(yàn)組和對(duì)照組蘇醒情況比較 對(duì)照組睜眼、拔管、離室時(shí)間較試驗(yàn)組稍長(zhǎng)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見(jiàn)表3）。

表3 2組蘇醒情況比較

2.3 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組不良反應(yīng)比較 對(duì)照組喉痙攣、寒戰(zhàn)、惡心發(fā)生率稍高于實(shí)驗(yàn)組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對(duì)照組躁動(dòng)發(fā)生率高于實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表4）。

表4 2組不良反應(yīng)比較

3 討論

近年來(lái)，功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，較傳統(tǒng)手術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)，但也要求麻醉更具耳鼻喉科的特色。首先功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)后鼻腔創(chuàng)面滲血可引起誤吸，鼻腔填塞可引起呼吸困難，要求麻醉師患者神志完全清醒后方可拔氣管插管，但延長(zhǎng)患者半清醒狀態(tài)下的氣管插管時(shí)間，可致躁動(dòng)不安和劇烈的血流動(dòng)力學(xué)改變，有報(bào)道FESS術(shù)后患者躁動(dòng)率高達(dá)55.4%[3]。其次鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，但部位深，神經(jīng)豐富，手術(shù)刺激強(qiáng)，術(shù)中、術(shù)后疼痛劇烈，要求麻醉用藥和輔助用藥必須具有短效、可靠、可控性好的特點(diǎn)。

1999年美國(guó)食品藥品管理局批準(zhǔn)的用于ICU和非插管患者術(shù)前和術(shù)中短期鎮(zhèn)靜的右美脫咪定，是一種繼可樂(lè)定后的新型

α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有高效、高選擇性的優(yōu)點(diǎn)，它可廣泛作用于外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)末梢突觸前膜的α2受體，抑制去甲腎上腺素釋放，發(fā)揮劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、止痛、抗焦慮的作用，同時(shí)可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、抑制應(yīng)激反應(yīng)，而呼吸抑制反應(yīng)輕微，廣泛應(yīng)用于臨床[4-6]。右美托咪定作用于中樞的籃斑核發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用。

本次研究結(jié)果顯示：麻醉誘導(dǎo)應(yīng)用右美托咪定后，患者生命體征平穩(wěn)，心率、血壓升高不明顯，可能與右美托咪定抑制中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)，選擇性興奮中樞孤束核突觸后的α2受體，進(jìn)而抑制脊髓前側(cè)角交感神經(jīng)興奮性，降低去甲腎上腺素的釋放和血漿中兒茶酚胺的濃度[7]，使心率和血壓下降。文獻(xiàn)顯示麻醉中應(yīng)用右美托咪定抑制交感神經(jīng)興奮可能是減輕神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的應(yīng)急反應(yīng)、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)作用的基礎(chǔ)[7-11]。

術(shù)后拔管后統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組患者躁動(dòng)評(píng)分和鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評(píng)分較低，SpO2較高，顯示右美托咪定有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，無(wú)明顯的呼吸抑制。傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜藥物主要依賴r-氨基丁酸（GABA）系統(tǒng)作用于大腦皮層，往往鎮(zhèn)靜的同時(shí)抑制呼吸運(yùn)動(dòng)。右美托咪定主要作用于籃斑核，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠的作用，觀察實(shí)驗(yàn)組的患者僅表現(xiàn)潮氣量和每分鐘通氣量的輕微下降，呼吸頻率幾乎無(wú)明顯改變，在減輕呼吸抑制方面優(yōu)于咪唑安定和丙泊酚，同時(shí)與其他麻醉用藥聯(lián)合時(shí)，不對(duì)呼吸抑制產(chǎn)生協(xié)同作用。

右美托咪定具有短效、可控性好的優(yōu)點(diǎn)，在維持穩(wěn)定鎮(zhèn)定作用的同時(shí)，輕刺激即可喚醒病人配合各項(xiàng)檢查，刺激停止，很快再次進(jìn)入睡眠狀態(tài)。右美托咪定的鎮(zhèn)痛作用主要靠興奮突觸前α2受體，減少去甲腎上腺素釋放，阻斷痛覺(jué)信號(hào)的傳導(dǎo)；同時(shí)興奮脊髓后角α2受體，減少感覺(jué)神經(jīng)遞質(zhì)釋放，和5-羥色胺、嘌呤能、膽堿能痛覺(jué)系統(tǒng)的協(xié)同作用有關(guān)[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定用于鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)麻醉，尤其是老年患者，術(shù)前誘導(dǎo)平穩(wěn)，無(wú)明顯嗆咳反應(yīng)，術(shù)中心率、血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，術(shù)后蘇醒快，嗆咳少，躁動(dòng)輕，易于拔管，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用可靠，無(wú)呼吸抑制。是一種理想的麻醉用藥。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.26.029

山東 250101 濟(jì)鋼醫(yī)院麻醉手術(shù)科 （李學(xué)民）