彭英俊

不同微創(chuàng)術(shù)式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石臨床效果對(duì)比觀察

彭英俊

目的 對(duì)比觀察不同微創(chuàng)術(shù)式治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的臨床效果。方法 回顧分析湖南省永順縣河西醫(yī)院2010年1月～2014年1月274例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者資料。其中A組91例采用腹腔鏡膽道T管引流探查術(shù)；B組93例采用十二指腸乳頭切開取石術(shù)（EST）加腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）；C組90例采用經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP)聯(lián)合LC。觀察3組手術(shù)時(shí)間、腹腔引流時(shí)間、術(shù)后平均輸液量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、恢復(fù)正常工作時(shí)間、術(shù)中出血量和并發(fā)癥情況。結(jié)果 B組、C組兩種微創(chuàng)手術(shù)治療后患者輸液量及術(shù)中出血量顯著少于A組（P<0.05）；術(shù)后排氣、下床時(shí)間總住院時(shí)間較A組縮短(P<0.05);B組、C組住院費(fèi)用較A組低(P<0.05);且B組和C組研究結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各組均有并發(fā)癥，A組發(fā)生膽瘺5例和膽汁性腹膜炎2例，以這兩種并發(fā)癥為主；B組發(fā)生膽瘺1例和黃疸1例；C組僅發(fā)生急性胰腺炎1例。A組并發(fā)癥發(fā)生率為12.08%（11/91）高于B組的2.15%（2/93）和C組的（1.11%）（1/90），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 針對(duì)不同的病情特點(diǎn)選擇合適的微創(chuàng)手術(shù)，均可取得較好效果。

不同微創(chuàng)術(shù)式；膽囊結(jié)石；合并；膽總管結(jié)石

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是普外科常見疾病之一[1-2]。經(jīng)典的開腹膽囊切除+膽總管切開取石、T管引流術(shù)在過去的幾十年中一直是該病的首選治療方法，但手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，術(shù)后恢復(fù)慢，T管引流時(shí)間長，給患者造成了很大的痛苦[3]。隨著腹腔鏡外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，膽總管結(jié)石的治療有多種微創(chuàng)方法可以選擇，另外老年患者的全身狀況較差，常合并其他內(nèi)科疾病，故病情發(fā)展較快，對(duì)手術(shù)造成的創(chuàng)傷如開腹等的耐受性較差，且術(shù)后的恢復(fù)慢[4]，故臨床上應(yīng)選取一種微創(chuàng)、有效的手術(shù)方法。筆者對(duì)比觀察腹腔鏡膽道T管引流探查術(shù)，十二指腸乳頭切開取石術(shù)（EST）加腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP)聯(lián)合LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集總結(jié)湖南省永順縣河西醫(yī)院2010年 1月～2014年1月收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者274例病歷資料，患者均經(jīng)CT和磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。所有入選病例術(shù)前或術(shù)后排除急性膽囊炎、膽道息肉等肝膽系統(tǒng)疾患以及胰腺炎和心肺疾病患者。274例患者分為A組91例，男45例，女46例，平均年齡64.3歲；B組93例，男53例，女40例，平均年齡66.7歲；C組90例，男47例，女43例，平均年齡65.3歲。3組病例一般資料總膽紅素、膽總管內(nèi)徑、結(jié)石數(shù)目、結(jié)石最大直徑等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡膽道T管引流探查術(shù) 采用腹腔鏡膽道T管引流探查術(shù)，于全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，臍上緣作10mm切口，插入氣腹針，確認(rèn)進(jìn)入腹腔后充入CO2造成氣腹，待氣腹壓力達(dá)到1.729kPa后拔出氣腹針。采用常規(guī)四孔法操作孔腹腔引流管一般在術(shù)后2～3d拔除，術(shù)后5～10d行T管造影，若膽管內(nèi)無殘余結(jié)石，術(shù)后6～8周拔出T管，如膽管內(nèi)有殘余結(jié)石，術(shù)后經(jīng)T管竇道膽道鏡取石[5]。

1.2.2 十二指腸乳頭切開取石術(shù)（EST）加腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）手術(shù)方法 患者左側(cè)臥位表面麻醉下行ERCP，插入十二指腸鏡，逆行胰膽管造影10mL左右，明確膽管解剖結(jié)構(gòu)、確定膽總管結(jié)石的大小、數(shù)量、硬度及位置后，在乳頭12:00處切開約1.5cm，導(dǎo)絲引導(dǎo)下行 EST，插入碎石、取石網(wǎng)籃或球囊取石，根據(jù)造影檢查判斷有無殘余結(jié)石、決定是否留置鼻膽管引流。術(shù)后病情穩(wěn)定2～5d后全身麻醉再行LC。

1.2.3 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP)聯(lián)合LC手術(shù)方法 采用ERCP聯(lián)合LC；先行十二指腸乳頭切開，1%丁卡因或2%利多卡因咽喉噴霧麻醉，在十二指腸降部中份后內(nèi)側(cè)探尋十二指腸大乳頭，常規(guī)行ERCP，發(fā)現(xiàn)大乳頭后經(jīng)大乳頭插入造影導(dǎo)管明確膽囊結(jié)石膽總管結(jié)石情況后退出導(dǎo)管留置導(dǎo)絲。插入乳頭切開刀，在乳頭11：00～12：00處切開十二指腸乳頭，一般切開1.0～1.5cm切開后送入取石網(wǎng)籃越過膽總管結(jié)石，收緊網(wǎng)籃，取出結(jié)石。較大結(jié)石采用碎石器碎石后取出，EST后禁食水24h，行抗感染、抑酸和補(bǔ)液治療，如無并發(fā)癥發(fā)生病情穩(wěn)定1～3d后行LC。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察3組手術(shù)時(shí)間、腹腔引流時(shí)間、術(shù)后平均輸液量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、恢復(fù)正常工作時(shí)間、術(shù)中出血量和并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)計(jì)量資料以“x±s”表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，行Fisher檢驗(yàn)；以P<0.05，P<0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組不同手術(shù)方法指標(biāo)觀察分析 3組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后排氣時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組腹腔引流時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和恢復(fù)正常工作時(shí)間均分別長于B組和C組，住院費(fèi)用高于B組和C組，術(shù)后平均輸液量和術(shù)中出血量均大于B組和C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。B組和C組觀察指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。

表1 3組膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者觀察指標(biāo)比較

2.2 并發(fā)癥發(fā)生分析 A組患者發(fā)生膽瘺5例（5.49%）、膽汁性腹膜炎2例（2.20%）、急性胰腺炎1例（1.11%）、膽瘺合并急性胰腺炎1例（1.11%）、膽總管結(jié)石殘留1例（1.11%）和黃疸1例（1.11%）；B組患者發(fā)生膽瘺1例（1.07%）和黃疸1例（1.07%）；C組患者發(fā)生急性胰腺炎1例（1.11%）。A組并發(fā)癥發(fā)生率為12.08%（11/91）高于B組的2.15%（2/93）和C組的（1.11%）（1/90），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

內(nèi)鏡和腹腔鏡近年來發(fā)展較快，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，約85%肝膽管結(jié)石患者可通過微創(chuàng)手術(shù)清除結(jié)石而無需進(jìn)行開腹手術(shù)[5]。腹腔鏡膽總管探查成為多數(shù)外科醫(yī)生治療膽總管結(jié)石的首選的治療方式，且安全、有效。十二指腸乳頭切開取石術(shù)或內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)聯(lián)合LC是目前治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石最主要兩種方法，且安全有效?；仡櫺苑治雠R床報(bào)道該兩種治療方式在安全性和清除結(jié)石方面有同樣的功效，其治療方式在患者的接受性和治療費(fèi)用方面差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是LC＋LCBDE在住院時(shí)間上較ERCP/EST＋LC有優(yōu)勢(shì)[6]。

本研究結(jié)果顯示：腹腔鏡膽道T管引流探查術(shù)患者的腹腔引流時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和恢復(fù)正常工作時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和恢復(fù)正常工作時(shí)間均顯著分別長于B組和

C組，住院費(fèi)用以及術(shù)后平均輸液量和術(shù)中出血量均顯著高于

B組和C組，本結(jié)果與文獻(xiàn)[7]報(bào)道相似。研究中EST與ERCP聯(lián)合LC，腹腔引流時(shí)間僅為2天左右。手術(shù)時(shí)間和術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間分別為160min和1d,時(shí)間顯著短于腹腔鏡膽道T管引流探查術(shù)。B組和C組較傳統(tǒng)開腹術(shù)式,出血量明顯減少,手術(shù)時(shí)間、術(shù)后平均禁食天數(shù)、術(shù)后排氣和排便時(shí)間均明顯縮短，且術(shù)后膽瘺、急性胰腺炎、黃疸等并發(fā)癥亦顯著少于A組。說明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是切實(shí)可行和安全可靠的，同時(shí)該手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥也大大降低,對(duì)原本需要行傳統(tǒng)開腹手術(shù)的膽總管結(jié)石患者無疑又提供了一種新的、更佳的手術(shù)方法。EST+LC模式對(duì)術(shù)前通過CT或MRCP檢查明確膽總管無明顯擴(kuò)張。膽總管內(nèi)結(jié)石<12mm，特別是位于膽總管末段的小結(jié)石和高齡危重患者推薦此模式[8]。優(yōu)點(diǎn)：（1）十二指腸鏡取石成功者，可避免術(shù)中膽總管切開探查，減少放置T管機(jī)會(huì)；（2）先行十二指腸鏡，可避免先行LC后一旦十二指腸鏡取石失敗須再次行膽總管探查手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。LC+ERCP或EST無須切開膽總管進(jìn)行探查，術(shù)后無需放置T管，所以術(shù)后不存在發(fā)生膽瘺等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)T管引流組并發(fā)癥明顯高，原因?yàn)榱糁?/p>

T管造成。本結(jié)果表明微創(chuàng)外科技術(shù)的優(yōu)越性是治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者優(yōu)選方法安全可靠，手術(shù)創(chuàng)傷小，體現(xiàn)出微創(chuàng)外科技術(shù)的優(yōu)越性。針對(duì)不同的特點(diǎn)選擇合適的微創(chuàng)手術(shù)，均能取得明顯的效果。

[1] 高洪強(qiáng),李鋼.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床效果[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2013,36（11）：38-40.

[2] 袁璐,黃耀,張衛(wèi)星,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石臨床療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2014,20（14）：84-85.

[3] 陳維.腹腔鏡膽道探查術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2013,3（1）：207-208.

[4] 鐘鼎文,鄧小紅，謝元才,等.三鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的體會(huì)[J].嶺南現(xiàn)代臨窗外科，2012，12(5):293-294.

[5] 李紅陽,周世冀,譚晶,等.不同微創(chuàng)術(shù)式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床研究[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2012,29（4）：710-713.

[6] 歐陽德亮,張勤,張藝騰,等.膽總管結(jié)石行腹腔鏡與十二指腸乳頭切開取石術(shù)臨床療效對(duì)比分析[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2013,42（3）：146-150.

[7] 陳盛等.兩種微創(chuàng)方式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效比較[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2012,19(11):1213-1214.

[8] 黃明等.微創(chuàng)術(shù)式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效觀察[J].臨床研究,2011,9(13):274-275.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.26.012

湖南 416700 湖南省永順縣河西醫(yī)院四病區(qū)（彭英俊）