張偉 楊莉莉 李學(xué)達(dá) 孫成建

多層螺旋CT三維重建在肝癌介入治療中的應(yīng)用價(jià)值

張偉 楊莉莉 李學(xué)達(dá) 孫成建

目的 探討多層螺旋CT三維重建在肝癌介入治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性研究2010年9月～2011年5月青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的69例肝癌患者，術(shù)前在青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行多層螺旋CT增強(qiáng)掃描，并在工作站上應(yīng)用VRT、MIP或MPR行肝動(dòng)脈三維影像重建，觀察腹腔動(dòng)脈解剖和腫瘤血供情況，擬訂治療方案。后患者行介入診療，術(shù)中造影，DSA顯示腹腔動(dòng)脈解剖及病變血供情況。二者進(jìn)行比較，分析多層螺旋CT三維重建對(duì)肝癌介入治療的指導(dǎo)價(jià)值。結(jié)果 69例患者行肝血管三維重建后均能顯示肝動(dòng)脈變異情況、病變與周圍血管的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈起源變異10例，病變異常血供6例，肝動(dòng)脈閉塞3例，與DSA造影顯示血管情況完全符合。結(jié)論 多層螺旋CT三維重建技術(shù)能幫助術(shù)者在術(shù)前更直觀地了解肝血管解剖關(guān)系，對(duì)制定更完善的手術(shù)方案具有實(shí)用價(jià)值，對(duì)肝癌肝動(dòng)脈化療栓塞有重要指導(dǎo)意義。

螺旋CT；肝癌；栓塞；治療性

經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)已被醫(yī)學(xué)界公認(rèn)為非手術(shù)治療原發(fā)性肝癌的最佳方法。經(jīng)皮選擇性和超選擇性肝動(dòng)脈插管的成功與否是介入治療的關(guān)鍵，而肝動(dòng)脈的變異、腫瘤的異常血供發(fā)生率較高，因此，術(shù)前能夠準(zhǔn)確了解患者腹腔動(dòng)脈解剖和腫瘤血供情況，對(duì)于肝癌的介入治療具有重要指導(dǎo)意義。隨著CT硬件及軟件地飛速發(fā)展，尤其是多排螺旋CT的應(yīng)用及圖像后處理技術(shù)的不斷提高，多層螺旋CT三維重建技術(shù)已經(jīng)建立起相應(yīng)的操作和計(jì)算體系，是一種比較成熟且相對(duì)容易操作的技術(shù)，能夠清晰顯示血管的解剖和走行，為術(shù)前評(píng)估提供大量可參考信息[1-3]。本研究對(duì)69例將肝癌患者行MSCT增強(qiáng)掃描后肝血管三維重建圖像及肝動(dòng)脈造影圖像進(jìn)行對(duì)比分析，探討多層CT血管三維重建對(duì)肝癌介入治療的指導(dǎo)意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年9月～2011年5月在青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行肝癌CT增強(qiáng)掃描行腹腔血管三維重建并行介入治療患者69例（男57例，女12例），年齡28～76歲，平均57.6歲。CT掃描參數(shù)為：管電壓120kV，管電流250mA，平掃、靜脈期及延遲掃期采用的準(zhǔn)直為16mm×1.5mm，動(dòng)脈期掃描采用的準(zhǔn)直為16mm×0.75mm。先行平掃，其后經(jīng)高壓注射器靜脈內(nèi)注入歐乃派克（300mgI/mL）非離子型對(duì)比劑100mL，注射速率為3.5～4mL/s，行肝臟三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描檢查，20～25s采集肝動(dòng)脈期圖像，60～70s采集門靜脈期圖像，90～120s采集延遲期圖像期，掃描完成后重建動(dòng)脈期圖像（重建層厚為0.75mm，重建間隔0.7mm）。重建應(yīng)用血管成像應(yīng)用容積積分技術(shù)(VRT)、最大密度投影(MIP)及多平面重建(MPR)技術(shù)，對(duì)肝臟供血?jiǎng)用}及其分支結(jié)構(gòu)、走行及與病變的關(guān)系進(jìn)行分析評(píng)估。

1.2 方法 全組采用Seldinger技術(shù)經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺，選用4F肝管或Cobra導(dǎo)管選插腹腔干或腸系膜上動(dòng)脈，造影劑為歐乃派克造影劑，腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈造影劑量為16～20mL，注射速率4～5mL/s，觀察腹腔動(dòng)脈的解剖級(jí)腫瘤供血情況，選擇性插管至病變供血?jiǎng)用}，根據(jù)血管情況決定造影用量及注射速度。連續(xù)剪影采集圖像，然后行TACE。術(shù)后與MSCT三維重建圖像進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

MSCT三維重建能從多角度顯示腹腔動(dòng)、靜脈的解剖、肝臟的血供、肝動(dòng)脈變異情況、肝動(dòng)脈4～5級(jí)分支及病變的血供情況。本組69例患者增強(qiáng)掃描后經(jīng)VRT、MIP血管成像均能立體的顯示肝供血?jiǎng)用}和腹主動(dòng)脈的走行及及之間的解剖關(guān)系，檢查后并于本院行介入治療。

MSCT三維重建發(fā)現(xiàn)血管變異：肝右動(dòng)脈起自腸系膜上動(dòng)脈6例，肝右動(dòng)脈起自腹主動(dòng)脈1例（如圖1～4），肝總動(dòng)脈起自腸系膜上動(dòng)脈2例，肝左動(dòng)脈起自腹腔干1例（如圖5～8），腹腔干與腸系膜上動(dòng)脈共干1例。肝動(dòng)脈起源變異占17.2%。

MSCT三維重建顯示病變異常供血：膈動(dòng)脈參與病變供血3例（如圖9～16），胸廓內(nèi)動(dòng)脈參與病變供血1例、胃十二指腸動(dòng)脈側(cè)支參與病變供血1例、腸系膜上動(dòng)脈分支參與病變供血1例。另外，MSCT三維重建發(fā)現(xiàn)3例患者行TACE術(shù)后，肝動(dòng)脈閉塞3例。

對(duì)69例患者M(jìn)SCT三維重建后的動(dòng)脈圖像與DSA造影時(shí)顯示血管圖像對(duì)照，肝臟的血供、肝動(dòng)脈變異情況、肝動(dòng)脈4～5級(jí)分支及病變的血供情況完全相符。

圖1 ～4 VRT、MIP顯示肝右動(dòng)脈起自腹主動(dòng)脈干，腸系膜上動(dòng)脈左側(cè)，內(nèi)窺鏡（SSD）顯示肝右動(dòng)脈起始部與腸系膜上動(dòng)脈開口很近。TACE時(shí)，本病例異常起源的肝右動(dòng)脈在術(shù)中很快找到，手術(shù)很快完成

圖5 ～8 患者CT三維重建顯示肝左動(dòng)脈起自腹腔干，肝內(nèi)存在動(dòng)-門靜脈瘺；介入治療時(shí)血管造影證實(shí)動(dòng)-門靜脈瘺存在（圖7），并術(shù)中很快找到肝左動(dòng)脈，術(shù)中通過微導(dǎo)管使用100～450μmPVA對(duì)動(dòng)靜脈瘺進(jìn)行栓塞，栓塞后造影顯示動(dòng)靜脈瘺消失（圖8），然后再行栓塞化療

3 討論

3.1 MSCT血管三維重建優(yōu)勢(shì) 隨著影像學(xué)技術(shù)及計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，尤其近年開始應(yīng)用的16層螺旋CT，能以較薄的層厚進(jìn)行快速的大范圍掃描，在對(duì)肝癌患者進(jìn)行增強(qiáng)掃描的同時(shí)利用動(dòng)脈期薄層圖像進(jìn)行肝血管三維重建，而且圖像后處理技術(shù)水平的提高使得復(fù)雜的肝臟血管三維重建變得簡(jiǎn)單易用，并可以讓肝血管的三維解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系得到更全面、更清晰、更立體的展示。16層CT可以發(fā)現(xiàn)直徑1mm左右的血管。這也使得多層螺旋CT三維重建所產(chǎn)生的血管圖象在某些方面可以與血管造影相媲美[4]。

圖9 ～12 患者2次介入治療后，復(fù)查CT顯示癌近肝頂處碘油沉積差，血管CT三維重建后，VRT及MIP圖像顯示腹主動(dòng)脈發(fā)出的膈動(dòng)脈參與癌供血。介入造影顯示證實(shí)癌異常供血的存在，并選用微導(dǎo)管進(jìn)行栓塞化療

圖13 ～16 患者3次介入治療后，CT平掃顯示肝癌上部分碘油沉浸差，CT三維重建后，MIP圖像見右側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈分支支參與肝癌供血，胸廓內(nèi)動(dòng)脈造影證實(shí)存在異常供血，并進(jìn)行栓塞

3.2 MSCT血管三維重建指導(dǎo)作用

3.2.1 重建圖象可以更清晰顯示肝血管解剖及變異情況肝動(dòng)脈起源、走行變異極大，在中晚期肝癌患者中，起走行變異更為顯著[5]。如遇到變異及異常供血?jiǎng)t需進(jìn)行多次造影，變化觀察透視角度等操做，這不但造成手術(shù)時(shí)間延長，使用造影劑量增多，而且造成照射時(shí)間延長，對(duì)病人、對(duì)醫(yī)生都不利，對(duì)于異源性癌供血甚至不能發(fā)現(xiàn)。肝供血?jiǎng)用}的變異情況不僅與肝癌患者的外科手術(shù)治療密切相關(guān)，而且對(duì)介入治療的技術(shù)操作和術(shù)后療效有較大影響，具有重要的臨床意義[6]。

利用MSCT研究肝動(dòng)脈解剖顯示了較好的結(jié)果，Sahani及Takahashi等[7-9]的研究結(jié)果顯示，CTA的診斷符合率達(dá)均到98%，MSCT血管三維重建在顯示肝供血?jiǎng)用}解剖及變異方面有很高的準(zhǔn)確性，可以使介入醫(yī)生術(shù)前不僅可以從超聲、CT及磁共振等二維影像上了解上述情況還可以從三維圖像上更加直觀清晰的了解肝臟癌、癌供血及肝血管解剖情況，能夠?yàn)榻槿脶t(yī)生在術(shù)前對(duì)提供充分的信息，對(duì)手術(shù)操作的難易程度以及所需器材進(jìn)行充分的評(píng)估，并制定出合理的手術(shù)計(jì)劃[10]。

本組69例原發(fā)性肝癌肝動(dòng)脈系統(tǒng)血管MIP和VRT三維重建可較好地顯示肝供血?jiǎng)用}的解剖結(jié)構(gòu)，尤其是MIP三維重建圖像,類似肝動(dòng)脈血管造影或DSA，圖像直觀，立體感強(qiáng)，但其空間分辨率較DSA差，對(duì)顯示肝癌其它側(cè)支血管供血效果欠佳。本組10例CTA顯示肝動(dòng)脈變異的，與DSA完全符合；對(duì)于CTA顯示肝動(dòng)脈走行迂曲和供血?jiǎng)用}較細(xì)的13例，經(jīng)DSA造影證實(shí)相符，并且手術(shù)中首先采用4F導(dǎo)管插管失敗或大導(dǎo)管進(jìn)入主干后，立即改用微導(dǎo)管超選，這樣既可以減少因反復(fù)嘗試通過迂曲血管而導(dǎo)致的血管痙攣甚至閉塞，而且可以利用微導(dǎo)管的優(yōu)勢(shì)進(jìn)行癌供血?jiǎng)用}超選栓塞，減少并發(fā)癥的發(fā)生；1例肝右動(dòng)脈起自腹主動(dòng)脈的，經(jīng)造影證實(shí)后直接換用Cobra導(dǎo)管進(jìn)行血管選擇并進(jìn)行栓塞治療。MSCT血管三維重建還顯示腹腔干線樣重度狹窄1例，腹腔干、肝總、肝右動(dòng)脈多發(fā)瘤樣變1例，均未行介入治療。2例肝癌介入治療后的患者行CTA后發(fā)現(xiàn)肝癌供血?jiǎng)用}完全閉塞，其中1例行造影證實(shí)無側(cè)支血管形成后，未行介入治療，1例放棄。1例肝左動(dòng)脈介入治療后閉塞得，MIP圖像顯示肝癌周圍可見紊亂的細(xì)小血管側(cè)枝形成參與肝癌供血，行DSA造影證實(shí)與MSCT血管三維重建相符后，只給與灌注化療。

3.2.2 三維圖象可以對(duì)肝癌供血?jiǎng)用}及肝外供血?jiǎng)用}供血做出充分的術(shù)前評(píng)估 DSA雖然能顯示腹腔動(dòng)脈及其分支的解剖及走行，但圖像是二維的重疊圖像，對(duì)于肝癌多支血管供血的，往往需要多次超選血管進(jìn)行造影來發(fā)現(xiàn)其真正的供血血管；而一些乏血的肝癌，其供瘤動(dòng)脈往往不明顯，DSA造影甚至不能發(fā)現(xiàn)；還有肝癌的一些肝外供血，如：膈動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈等血管的異常供血；并且膈動(dòng)脈的起始點(diǎn)變異較多，并且走形復(fù)雜，如果術(shù)中想知道這些血管有無異常供血，通過DSA造影確認(rèn)則需要多次插管造影，甚至不能找到；肝供血血管CT三維重建后，可以清晰地顯示肝癌的供血情況，并可以初步判斷有無肝外供血情況，使得術(shù)中的插管工作有的放矢；對(duì)于CT增強(qiáng)掃描顯示乏血的肝癌，有時(shí)DSA圖像也無法顯示肝癌的供血?jiǎng)用}，MIP圖像不僅可以顯示肝癌的解剖位置，還可以顯示肝癌周圍的血管走形情況，這利于判斷乏血肝癌的供血?jiǎng)用}，對(duì)介入插管操作起著積極的指導(dǎo)作用。

綜上所述，對(duì)肝癌進(jìn)行多層螺旋CT增強(qiáng)掃描的同時(shí)行肝血管三維重建，這不但能更好發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈變異和肝癌的肝外供血，并且為介入醫(yī)生提供了清晰的肝血管三維重建圖像，這對(duì)于肝癌的介入術(shù)前評(píng)、指導(dǎo)介入醫(yī)生手術(shù)中的操作，減少尋找靶血管尤其是異常起源以及肝外供血的靶血管的難度，縮短手術(shù)時(shí)間，降低患者和醫(yī)師的輻射劑量, 都具有重要臨床意義。

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Objective To evaluate the clinical application of three-dimensional reconstructed computed tomography (3D-CT) images in interventional therapy of the hepatocellular carcinoma. Methods 69 cases with hepatocellular carcinoma were retrospective collected and enderwent enhanced CT exam from Sep 2010 to May 2011. The hepatic artery 3D-CT images include VRT、MIP and MPR were reconstructed. According to the imaging of celiacartery and its branches, therapeutic plans were established. The 3D-CT images were compared with DSA in showing the intrahepatic vascular trees, while celiac artery branches and the angles between celiac artery and abdominal aorta were displayed better than DSA. All data was analyzed in order to evaluate the guiding value of Multislice spiral CT three-dimensional reconstruction techniques in interventional therapy of hepatocellular carcinoma. Results The features of hepatic vascular including anatomy, shape, orientation and the relationship with tumor were evaluated by 3D-CT images in the 69 patients. Hepatic artery original abnormalities, abnormal blood supply of tumor, and obliteration of hepatic artery were respectively found in 10 cases, 6 cases and 3 cases by MSCT, which were consistent with DSA. Conclusion The 3D-CT is convenient for displaying hepatic vascular anatomy and the relationship with adjacent structure, which is helpful in developing correct strategy before operation and guidance of interventional therapy of the hepatocellular carcinoma.

Helical CT; Hepatocellular carcinoma; Embolization; Therapeutic

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.26.004

青島 266500 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)科 （張偉楊莉莉 李學(xué)達(dá) 孫成建）