李學(xué)龍 張 立 宋新娜 馮 艷

全
喉食管切除+胃上提代食道術(shù)后空腸營養(yǎng)支持1例報(bào)道

李學(xué)龍 張 立 宋新娜 馮 艷

食道癌；營養(yǎng)支持；白蛋白；前白蛋白

營養(yǎng)支持的作用在疾病診療過程中越來越重要，但支持途徑與方法的正確使用，是影響營養(yǎng)支持效果的關(guān)鍵因素。本研究現(xiàn)將1例食管癌患者的營養(yǎng)診療過程及體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，57歲，2月前“無明顯誘因”出現(xiàn)進(jìn)食阻擋感，伴咽部癢感，無咽痛，無聲音嘶啞，無刺激性咳嗽，無咳痰帶血，無吞咽困難及呼吸困難，就診于山東煙臺毓璜頂醫(yī)院，門診行“食道鋇餐透視”示：“食道上段入口部改變，建議內(nèi)鏡檢查”，“胃鏡檢查”示：“食道入口處可見一形態(tài)不規(guī)則隆起腫物，表面覆蓋白苔，繼續(xù)進(jìn)鏡困難，下界不清，取病理未成功”?；颊哂?013年8月20日在氣管內(nèi)插管全麻下行食道鏡下食道腫物活檢術(shù)，快速病理結(jié)果顯示：鱗狀細(xì)胞癌；術(shù)后病理示食道中段：中分化鱗癌。于2013年9月1日在氣管內(nèi)插管全麻下行“全喉食管切除+胃上提代食道術(shù)+氣管造瘺術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)，于2013年9月4日轉(zhuǎn)入病房，給予抗感染、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持治療，病理結(jié)果回報(bào)：（食管）低分化鱗狀細(xì)胞癌，侵及外膜，上、下切緣未見癌累及，喉組織及標(biāo)記賁門組織未見癌累及，標(biāo)記淋巴結(jié)1枚、賁門淋巴結(jié)3枚未見癌轉(zhuǎn)移。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后營養(yǎng)支持 （1）2013年9月2日給予少量溫糖鹽水自空腸營養(yǎng)管滴入，患者無明顯腹脹不適；（2）2013年9月3日給予能全力（腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液TPF）500 mL（750 Kcal），患者述腹脹；（3）2013年9月4日臨床營養(yǎng)科會(huì)診后接手該患者的腸內(nèi)營養(yǎng)治療，暫給予短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑滴注，滴速為300 mL/6 h，能量密度0.8 Kcal/mL，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑總量為900 mL/d，同時(shí)加用谷氨酰胺與膳食纖維調(diào)節(jié)腸道功能；患者耐受較好，2 d后能量密度增加至1 Kcal/mL，每天腸內(nèi)營養(yǎng)制劑量增加到1200 mL；3 d后患者感覺耐受良好，逐漸增加整蛋白制劑，降低短肽型制劑比例；1 w后患者耐受良好，無不適發(fā)生，過渡到以整蛋白制劑為主，每天腸內(nèi)營養(yǎng)制劑總量為1500 mL，總能量約1600 Kcal?；颊咝g(shù)后第21天，停胃腸減壓，囑患者可試驗(yàn)進(jìn)食，患者無腹痛、腹脹、食物返流等癥狀。術(shù)后第24天患者可順利進(jìn)食半流質(zhì)飲食，拔除空腸營養(yǎng)管，康復(fù)出院。

2.2 出院隨訪情況 出院時(shí)患者一般情況良好，可進(jìn)半流食，體質(zhì)量較入院時(shí)上升0.5 kg，白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白和淋巴細(xì)胞數(shù)均基本恢復(fù)正常。囑出院后飲食以半流質(zhì)為主，逐漸過渡到軟飯，最后到正常飲食，4～5餐/d，少量多次，飲食以易消化、清淡為主。患者住院期間體質(zhì)量、白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白和淋巴細(xì)胞總數(shù)的變化情況（見表1）。

3 討論

食管癌患者常因進(jìn)食困難、嘔吐、疼痛等進(jìn)食較差，再加上因手術(shù)失血、創(chuàng)傷、麻醉等原因?qū)е碌鞍踪|(zhì)分解加劇、合成減少，水電解質(zhì)紊亂、免疫功能低下等，出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良[1]，而術(shù)后患者的營養(yǎng)狀況將嚴(yán)重影響手術(shù)患者的臨床結(jié)局[2]。腸內(nèi)營養(yǎng)可改善腸屏障、減低細(xì)菌和毒素移位、減少并發(fā)癥[3]，有效的營養(yǎng)治療在患者的康復(fù)過程中顯得尤為重要。

表1 患者手術(shù)前后的體質(zhì)量、白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白和淋巴細(xì)胞總數(shù)的變化

該患者術(shù)后輸注人血白蛋白糾正低蛋白血癥，效果不理想。輸注外源性白蛋白并不能改善預(yù)后，而且會(huì)抑制白蛋白的基因表達(dá)、抑制內(nèi)源性白蛋白合成及增加白蛋白的分解[4]。本例患者術(shù)后早期應(yīng)用能全力（腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液TPF），患者胃腸不耐受，出現(xiàn)腹脹不適癥狀，考慮為術(shù)后早期患者胃腸功能尚未完全恢復(fù)，不能適應(yīng)能全力的能量密度。本例患者采用序貫營養(yǎng)支持[5]，通過術(shù)中留置的空腸營養(yǎng)管滴注營養(yǎng)制劑，從短肽型逐步向整蛋白型制劑過渡，是比較理想的序貫?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)方案[6]。

細(xì)胞免疫功能對機(jī)體抵抗各種感染至關(guān)重要[7]，合理有效的腸內(nèi)營養(yǎng)治療，有助于調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的分泌，改善機(jī)體的免疫功能[8]，糾正負(fù)氮平衡，使患者獲得較多的熱能和蛋白質(zhì)，促進(jìn)創(chuàng)傷組織和神經(jīng)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥，從而提高綜合治療的效果。

[1] 戴維紅，葉京英.腸內(nèi)營養(yǎng)泵在食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（17）:113-115.

[2] 陳敏，孫建琴，肖菲，等．應(yīng)用NRS 2002標(biāo)準(zhǔn)對手術(shù)患者營養(yǎng)狀況和營養(yǎng)支持的調(diào)查[J]．腸內(nèi)腸外營養(yǎng)，2009，16：153．

[3] Doley RP， Yadav TD， Wig JD， et al. Entered nutrition in severe acute pancreatitis[J]．N Engl Med，2009，10：157-162.

[4] 浦踐一，李海濤，邱方，等.重組人生長激素在重型顱腦損傷治療中的應(yīng)用[J]．中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2004(9)：859-860.

[5] 于健春．“序貫療法”優(yōu)化手術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)[J]．中華臨床營養(yǎng)雜志，2011（19）：146-149．

[6] 楊志英，張茂祥，藍(lán)偉紅，等.序貫?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)支持對食道癌患者術(shù)后營養(yǎng)狀況的影響[J]．實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2012（16）：53-55.

[7] 袁園，李建偉，吳桂深.危重癥患者腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持效果對比觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（16）:12-13.

[8] Sehricker T,W Ykes L,Eberhart L,et a 1.Randomized clinical trial of the anabolic effect of hypoealofie parenteral nutrition after abdominal surgery[J]．Br J Surg,2005,92:947-953.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.33.037

山東 264000 山東煙臺毓璜頂醫(yī)院 （李學(xué)龍 張立 宋新娜馮艷）