劉富榮，宋先榮，丁付燕 ，王曉航

1 病例資料

患者男性，22歲，主因“間斷發(fā)熱1個(gè)月，胸悶、氣短3天”入院。患者曾1個(gè)月前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39℃～40℃，伴寒戰(zhàn)、咽痛，應(yīng)用布洛芬及口服抗生素后癥狀仍反復(fù)出現(xiàn)。20天前出現(xiàn)左下肢肌肉脹痛。3天前出現(xiàn)乏力、胸悶，平臥時(shí)咳大量白痰，伴腹脹、納差。既往有乙肝病毒攜帶14年及頭孢霉素過(guò)敏史。查體：T 36.9℃，P94次/分，R20次/分，血壓 122/63 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。慢性貧血面容；雙肺呼吸音粗；心濁音界擴(kuò)大，二尖瓣主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及舒張期3～4級(jí)嘆氣樣雜音，周?chē)苷麝?yáng)性；脾肋緣下約3cm，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。輔助檢查：胸部計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）示：胸腔積液、肺淤血；腹部超聲示：腹水，彌漫性肝損傷；心電圖示：心肌缺血性改變；心臟彩色超聲示：主動(dòng)脈瓣贅生物，主動(dòng)脈瓣、二尖瓣重度關(guān)閉不全（圖1）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血培養(yǎng)示：疑似布魯氏菌。追問(wèn)病史，患者有牲畜接觸史。區(qū)疾病控制中心進(jìn)行確診實(shí)驗(yàn)，診斷布魯氏菌感染。其它檢查示：血紅蛋白89 g/L；乙肝病毒表面抗原（+）；白蛋白23.7 g/L，肌酐 256 μmol/L；C 反應(yīng)蛋白定量 64 mg/L；抗鏈球菌“O”定量、類(lèi)風(fēng)濕因子定量，抗核抗體等均為陰性。確定診斷：亞急性感染性心內(nèi)膜炎，主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形，主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全，二尖瓣中度關(guān)閉不全，腎功能不全，中度貧血，低蛋白血癥。調(diào)整心功能等術(shù)前準(zhǔn)備， 22天后在全麻低溫體外循環(huán)下行“二尖瓣替換+主動(dòng)脈瓣替換+贅生物清除術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)二尖瓣葉上大量米粒狀黃白色贅生物，主動(dòng)脈瓣無(wú)冠瓣被黃白色菜花狀贅生物完全侵蝕，右冠瓣由瓣環(huán)上撕裂并有多個(gè)穿孔，左冠瓣上亦有大量贅生物附著。贅生物培養(yǎng)為陰性，病理如圖2。術(shù)后23天好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后應(yīng)用青霉素+利福平+多西環(huán)素治療共6周。出院后1個(gè)月及2個(gè)月隨訪機(jī)械瓣功能良好，監(jiān)測(cè)凝血功能，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)未達(dá)標(biāo)，調(diào)整華法林用量。

圖1 超聲心動(dòng)圖顯示主動(dòng)脈瓣贅生物

圖2 主動(dòng)脈瓣病理顯示瓣膜組織水腫，粘液樣變性，小灶性壞死，伴出血及少許淋巴浸潤(rùn)。HE染色 ×100

2 討論

布魯氏菌病是由布魯菌引起的人、畜共患傳染病，人在接觸患病動(dòng)物或被污染的動(dòng)物產(chǎn)品后即可發(fā)病。世界上每年布魯氏菌病發(fā)病人數(shù)超過(guò)50萬(wàn)。本例患者有牛羊接觸史，有布魯氏菌病常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，血培養(yǎng)示布魯氏菌感染，確診試驗(yàn)陽(yáng)性，可診斷布魯氏菌??；間斷發(fā)熱一月余，有心臟雜音，彩色超聲見(jiàn)主動(dòng)脈瓣贅生物，術(shù)中見(jiàn)心瓣膜上大量贅生物，感染性心內(nèi)膜炎診斷明確。術(shù)后贅生物培養(yǎng)為陰性，一方面因?yàn)樾g(shù)后贅生物標(biāo)本離體后超過(guò)2 h才送檢，微生物在體外可能死亡；另一方面，術(shù)前抗感染治療，可能贅生物內(nèi)原有微生物已被殺滅?？偨Y(jié)本病例的治療經(jīng)驗(yàn)：醫(yī)生應(yīng)重視反復(fù)發(fā)熱患者既往史及個(gè)人史，應(yīng)用抗生素前務(wù)必送微生物培養(yǎng)。鑒于布魯氏菌病的發(fā)病并非罕見(jiàn)，在遇到不明原因發(fā)熱的患者應(yīng)想到罹患此病的可能性；手術(shù)中取到贅生物后應(yīng)立即送微生物培養(yǎng)；術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)凝血功能。