宋志斌　孫丹　衛(wèi)向陽　孫英民　曹勸省　高文根

[摘要] 目的 總結右腋下小切口心內(nèi)直視術中對永存左上腔靜脈的處理方法及臨床經(jīng)驗。方法 自2009年9月～2014年1月，我們分別采用了3種方法對17例合并PLSVC異位連接冠狀靜脈竇的患者實施了右腋下小切口心內(nèi)直視術，包括簡單先心病16例，二尖瓣病變1例。其中心外套帶直接臨時阻斷3例；右心吸引管置于冠狀靜脈竇口吸引顯露5例；經(jīng)冠狀靜脈竇置管引流9例。結果 全組患者無住院死亡，無心律失常及其他嚴重并發(fā)癥。隨訪3～6個月，均恢復良好。結論 右腋下小切口心內(nèi)直視術采用合理的方法處理永存左上腔靜脈可取得良好效果，擴大應用范圍。

[關鍵詞] 心內(nèi)直視手術；腔靜脈/畸形；右腋下小切口

[中圖分類號] R654.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）06-187-02

隨著右腋下小切口心內(nèi)直視手術的臨床廣泛應用，此方法手術技術已日益完善，手術風險已明顯降低，在一些心臟中心手術死亡率甚至為零[1]。由于右腋下小切口入路具有手術創(chuàng)傷小，失血少，切口瘢痕隱蔽、美觀，保持胸廓骨性結構，費用低等優(yōu)勢[2]，在臨床工作中受到患者及家屬的歡迎。以往觀點認為合并永存左上腔靜脈（persistent left superior vena cava，PLSVC）者，不適合采用右腋下小切口。為滿足臨床需求，經(jīng)過不斷探索，自2009年9月～2014年1月，我們成功對17例合并PLSVC的患者實施了右腋下小切口心內(nèi)直視術，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共17例，男7例，女10例，年齡10個月～33歲，其中簡單先心病（房間隔缺損、室間隔缺損及二者均有者）16例，二尖瓣病變1例，均無肺動脈高壓。本組均為PLSVC異位連接冠狀靜脈竇，術前心臟彩超確診PLSVC或提示冠狀靜脈竇口擴大12例，術中探查發(fā)現(xiàn)5例。

1.2 手術方法

靜脈復合麻醉，左側臥位，于右側腋中線作直切口，較大患兒、成人切口可平行于腋中線稍向前。由第4肋間進胸，平行于右膈神經(jīng)前方2cm處切開心包，沿膈肌向心尖方向切開心包，使切口呈“L”型，切口兩側心包、升主動脈心包反折處分別進行提拉懸吊充分暴露心臟。建立體外循環(huán)，同時注意觀察上腔靜脈直徑，若上腔靜脈直徑較正常者偏細，或腔靜脈阻斷后心臟仍膨脹，靜脈管道引流量較小者，均須排除PLSVC的存在。本組術前漏診5例，其中4例于術中主動脈阻斷前探查時發(fā)現(xiàn)，1例細小PLSVC于主動脈阻斷后切開右房后發(fā)現(xiàn)。

對右腋下小切口心內(nèi)直視術中異位連接冠狀靜脈竇的PLSVC的處理，我們采用以下3種方法：（1）心外套帶直接臨時阻斷PLSVC；（2）右心吸引管置于冠狀靜脈竇口吸引顯露；（3）經(jīng)冠狀靜脈竇置入相應直徑靜脈管或雙腔弗來氏尿管引流。手術主要操作完成后，于縫右房時恢復PLSVC的回流，逐步撤體外循環(huán)，逐層關胸結束手術。

2 結果

全組患者無住院死亡，無心律失常及其他嚴重并發(fā)癥。其中采用第一種方法3例，采用第二種方法5例，采用第三種方法9例。隨訪3～6個月，均恢復良好。

3 討論

PLSVC是胚胎期左前主靜脈近心段發(fā)育異常，殘存而形成的[3]。在腔靜脈畸形中，PLSVC引流入冠狀靜脈竇最為常見，約占先天性心臟病的2%～4%[4]。從生理及血流動力學上看，此類畸形本身并不造成不良影響，無需對其進行矯治。但在行心內(nèi)直視手術時，經(jīng)PLSVC回流入右心房的血液會影響手術野的顯露，給手術操作造成困難。以往觀點認為，右腋下小切口心內(nèi)直視術由于手術野暴露相對較差，術中難以處理PLSVC，因此右腋下小切口不適用于合并PLSVC者。隨著各學科發(fā)展及臨床工作者的不斷改進研究，目前合并PLSVC，尤其是PLSVC異位連接冠狀靜脈竇的心臟疾病，已不再是右腋下小切口心內(nèi)直視術的禁忌。

PLSVC本身臨床缺乏特異性，術前診斷困難，漏診率高。術前心臟彩超、胸片和心電圖對本病的診斷有參考意義[5-6]。如心臟彩超提示冠狀靜脈竇口擴大，或胸片顯示左上縱隔增寬且邊緣平直，或心電圖示冠狀竇性心律，均應考慮到PLSVC的存在，對可疑病例可行CT、超聲聲學造影及心導管造影等檢查明確診斷[7-8]。術中探查如發(fā)現(xiàn)上腔靜脈直徑較正常者偏細，或腔靜脈阻斷后心臟仍膨脹，同時靜脈管道引流量較小者，均提示有PLSVC。術前、體外循環(huán)開始前如能正確診斷PLSVC，可避免術中措手不及的局面，因此在制定右腋下小切口手術方案時應特別注意PLSVC的診斷。

PLSVC的術中處理選擇：對個別年齡較小，且手術野暴露清楚的患兒，如果其PLSVC細小，體外循環(huán)靜脈引流量足夠，則行心外套帶直接臨時阻斷PLSVC。阻斷10～20min后注意觀察患者頭面部有無腫脹、發(fā)紺，若有，則開放PLSVC阻斷，改為其他方法處理。雖然也可以對此類PLSVC進行心外結扎，但因為右腋下小切口操作時PLSVC位于手術部位最下方，一旦扎破出血不易處理，且其對心臟無不良影響，因此我們不推薦對其進行心外結扎。

對直徑不太粗、回心血量不太多的PLSVC，如難以行心外套帶直接阻斷者，可將右心吸引管置于冠狀靜脈竇口吸引，從而顯露手術野。由于加大右心吸引，會加重血細胞的破壞，影響全身血液灌注，甚至會導致嚴重并發(fā)癥，這種方法僅適合于心內(nèi)操作不復雜，預計手術時間不長者。

對PLSVC較粗大或用其他方法仍有較多靜脈血回流影響手術操作者，可采用經(jīng)冠狀靜脈竇置入相應直徑靜脈管引流。一些冠狀靜脈竇開口較小的小兒患者，若沒有合適靜脈管道，可將雙腔弗來氏尿管頭部塞入冠狀靜脈竇口約1.5～3cm，并注入少量生理鹽水充起前端水囊至無靜脈血自竇口流出，然后尾部接入體外循環(huán)管路進行引流。經(jīng)冠狀靜脈竇置入引流的管道常易脫出，可用Prolene線于冠狀靜脈竇口縫荷包并以套管適當收緊固定，縫荷包時應表淺縫合，不可過深，尤其是竇口的前下方因為有傳導束須格外小心，收荷包套管時亦不可過度收緊以免造成損傷。

雖然當前心臟外科微創(chuàng)技術日新月異，但右腋下小切口心內(nèi)直視術在臨床工作中仍極具實用價值，進一步改進創(chuàng)新該技術，擴大其應用范圍[9-10]，可以為更多患者服務，也值得我們?nèi)ゲ粩嗵剿鳌?/p>

[參考文獻]

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（收稿日期：2014-01-15）