艾 芬 陳 陣

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院急診科，湖北 武漢 430000

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是我國南方高發(fā)的頭頸部腫瘤，其發(fā)病率居耳鼻咽喉惡性腫瘤之首位，常見的臨床癥狀包括鼻塞、涕中帶血、耳悶堵感、聽力下降、復(fù)視及頭痛等，因腫瘤易復(fù)發(fā)和早期轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重威脅著人類的健康和生命[1]。目前，NPC的常規(guī)影像學(xué)檢查主要包括計(jì)算機(jī)斷層掃描（computer tomography，CT）和核磁共振成像（magnatic resonance imaging，MRI）。MRI較CT對軟組織具有較高的分辨率、多參數(shù)、多方位成像等優(yōu)點(diǎn)，能更好地顯示NPC侵犯的范圍，可準(zhǔn)確評價(jià)鼻咽癌轉(zhuǎn)移的情況，能夠判斷腫瘤的部位、范圍及對鄰近結(jié)構(gòu)的侵犯情況。此外，它還可以鑒別放療后組織纖維化和復(fù)發(fā)的腫瘤，復(fù)發(fā)腫瘤呈不規(guī)則的塊狀，可同時(shí)伴有鄰近骨或（和）軟組織結(jié)構(gòu)的侵犯及淋巴結(jié)腫大；而放療后的纖維化呈局限性增厚的塊狀或局限性的不規(guī)則的斑片狀結(jié)構(gòu)，與鄰近組織的分界不清，因此，MRI還能積極參與放射治療計(jì)劃的制訂[2]。然而，MRl檢查依賴于腫瘤病灶的大小和形態(tài)特征進(jìn)行診斷，這種判斷標(biāo)準(zhǔn)易致假陽性和假陰性。自2001年問世以來，正電子計(jì)算機(jī)體層掃描（positron emission tomography-computer tomography，PET-CT）作為一種新型的先進(jìn)影像學(xué)技術(shù)，在腫瘤學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、心血管疾病等方面的應(yīng)用得到了飛速的發(fā)展，其高敏感性和高準(zhǔn)確性越來越受到醫(yī)務(wù)工作者和患者的重視和認(rèn)可，展示出廣闊的應(yīng)用前景[3]。然而，PET-CT和MRI在診斷鼻咽癌轉(zhuǎn)移的價(jià)值孰輕孰重，仍處于未知數(shù)。因此，筆者擬對PET-CT與MRI診斷國人鼻咽癌轉(zhuǎn)移的臨床診斷試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，以期為我國鼻咽癌的影像學(xué)診斷和治療提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

包括：①包含PET-CT與MRI診斷鼻咽癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的臨床診斷試驗(yàn)。②是否為鼻咽癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的參照標(biāo)準(zhǔn)為病理學(xué)檢查或通過隨訪影像學(xué)檢查、臨床檢查及臨床癥狀等共同確認(rèn)。③文中能直接或間接提供數(shù)據(jù)，可分別計(jì)算出對于轉(zhuǎn)移病灶或轉(zhuǎn)移例數(shù)的真陽性值（true positive，TP）、假陽性值（false positive，F(xiàn)P）、真陰性值（true negative，TN）、假陰性值（false negative，F(xiàn)N）。④遇到重復(fù)發(fā)表為文獻(xiàn)，選擇數(shù)據(jù)詳盡或最近發(fā)表的文獻(xiàn)。⑤文獻(xiàn)中病例數(shù)≥8。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

包括：①排除未提供充分原始數(shù)據(jù)且索取無結(jié)果、只有摘要而無全文、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。②采用綜合影像學(xué)評價(jià)方法，無法區(qū)別PET-CT及MRI各自的診斷效能的文獻(xiàn)。

1.3 檢索策略

檢索國內(nèi)公開發(fā)表的臨床對照試驗(yàn)，檢索年限為1989 年 1 月～2013 年 5 月，以“PET-CT、MRI、鼻咽癌、轉(zhuǎn)移”為主題詞檢索萬方數(shù)據(jù)庫、中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）和維普數(shù)據(jù)庫。再對所獲文獻(xiàn)的標(biāo)題、摘要進(jìn)行分析，如摘要初步符合納入標(biāo)準(zhǔn)則進(jìn)一步查找并閱讀全文。

1.4 篩選策略

由3名研究者共同制定文獻(xiàn)的篩選標(biāo)準(zhǔn)，分別篩選、閱讀原始文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要，在排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后，對可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)認(rèn)真閱讀全文，以確定是否真正符合納入標(biāo)準(zhǔn)；最后3名研究者交叉核對文獻(xiàn)，如遇分歧可由第三者決定是否納入研究。

1.5 質(zhì)量評價(jià)

采用質(zhì)量評價(jià)工具 （quality assessment of diagnostic accuracy studies，QUADAS）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評定，包括14個(gè)條目：疾病譜組成、選擇標(biāo)準(zhǔn)、金標(biāo)準(zhǔn)、疾病進(jìn)展偏倚、部分參照偏倚、多重參照偏倚、混合偏倚、待評價(jià)試驗(yàn)的實(shí)施、金標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施、試驗(yàn)解讀偏倚、臨床解讀偏倚、難以解釋的試驗(yàn)結(jié)果和退出病例[4]。評分細(xì)則為：若認(rèn)為所選研究符合條目，則評價(jià)為“是”。若所選研究的選擇標(biāo)準(zhǔn)沒有明確報(bào)告，那么應(yīng)評價(jià)為“否”。若研究僅報(bào)告了部分選擇標(biāo)準(zhǔn)，并且現(xiàn)有信息不足以將該條目評價(jià)為 “是”，則應(yīng)評價(jià)為“不清楚”。每一條目評價(jià)結(jié)果為“是”的記為1分，總分14分。

1.6 資料提取

提取文獻(xiàn)標(biāo)題、第一作者、發(fā)表年限、研究對象的病例數(shù)、年齡、性別、是否盲法、是否屬于前瞻性研究、是否存在證實(shí)偏倚、PET-CT或MRI是否采用定量分析、按照轉(zhuǎn)移病例數(shù)或轉(zhuǎn)移病灶數(shù)，計(jì)算真陽性值、假陽性值、真陰性值、假陰性值、靈敏度及特異度。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用Meta-Disc軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，選用隨機(jī)效應(yīng)模型，采用匯總靈敏度（sensitivity，SEN）、匯總特異度（specificity，SPE）、匯總診斷優(yōu)勢比（diagnosis odds ratio，DOR）及綜合受試者工作特征（summary receiver operating characteristics，SROC）曲線下面積（area under curve，AUC）作為本研究的評價(jià)指標(biāo)。通過AUC的大小比較PET-CT和MRI的診斷價(jià)值，SROC曲線越接近坐標(biāo)軸的左上角，說明曲線下面積越接近于100%，表明該診斷方法的診斷價(jià)值越高。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及納入文獻(xiàn)基本情況

按照以上檢索策略，在萬方數(shù)據(jù)庫檢索到50篇、CNKI檢索到35篇，維普數(shù)據(jù)庫6篇。3名研究員獨(dú)立閱讀并根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入5篇文獻(xiàn)[5-9]，共636例患者。文獻(xiàn)檢索步驟見圖1，所納入文獻(xiàn)的基本情況見表1。

2.2 Meta分析結(jié)果

PET-CT對鼻咽癌轉(zhuǎn)移的Meta分析結(jié)果顯示，95%CI的 SEN、SPE分別為35%（33%～37%）、94%（91%～96%）；SROC 曲線下面積（AUC）為 0.7247，SE（AUC）為0.2399。表2異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，合并DOR為3.40，I2=95.4%，表明存在高度的異質(zhì)性。

圖1 文獻(xiàn)檢索步驟

表1 納入文獻(xiàn)的基本情況

MRI對鼻咽癌轉(zhuǎn)移的Meta分析結(jié)果顯示，95%CI的 SEN、SPE分別為35%（33%～37%）、84%（80%～87%）；SROC（AUC）為 0.7654，SE（AUC）為 0.1154。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，合并DOR為3.77，I2=95.3%，表明存在高度的異質(zhì)性。見表2。

表2 PET-CT與MRI診斷鼻咽癌轉(zhuǎn)移評估指標(biāo)的匯總比較

3 討論

鼻咽癌主要高發(fā)于我國南方，尤其是廣東省是世界高發(fā)區(qū)，因此探討我國國人鼻咽癌這一惡性腫瘤具有極其重要的臨床意義。鼻咽癌的治療療效依賴于早期診斷和合理的治療措施，而合理有序的治療以準(zhǔn)確地判斷鼻咽癌的侵犯轉(zhuǎn)移范圍為關(guān)鍵因素。目前，診斷鼻咽癌轉(zhuǎn)移的影像學(xué)診斷主要依賴于傳統(tǒng)的B超、CT、MRI和新興的PET-CT[10-12]。基于此，本文針對MRI和PET-CT兩種影像學(xué)診斷技術(shù)在診斷國人鼻咽癌轉(zhuǎn)移方面的價(jià)值做一Meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PET-CT的匯總靈敏度和特異度分別為35%和94%，表明其漏診率和誤診率分別為65%和6%；MRI的匯總靈敏度和特異度分別為35%和84%，表明其漏診率和誤診率分別為65%和16%。由此可見，PET-CT和MRI在診斷鼻咽癌轉(zhuǎn)移的漏診率方面沒有差異，而PET-CT較MRI具有較低的誤診率。然而，MRI的SROC曲線靠近坐標(biāo)軸的左上角，曲線下面積較大，表明MRI在診斷鼻咽癌轉(zhuǎn)移方面具有較高的診斷價(jià)值。

針對以上結(jié)果，PET-CT未表現(xiàn)出較高的漏診率原因可能在于PET-CT與腫瘤細(xì)胞的糖代謝相關(guān)，壞死組織增多，腫瘤組織血供不足，組織營養(yǎng)成分缺乏或缺氧，腫瘤細(xì)胞代謝活動(dòng)受到抑制，癌細(xì)胞的吸收和濃集能力降低，導(dǎo)致部分鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與正常組織不能通過對比顯像檢查出來。而MRI表現(xiàn)出較PET-CT更高的診斷價(jià)值可能在于PET掃描圖像時(shí)噪聲較高，圖像重建后存在邊緣失真，組織分辨率較MRI低。此外，PET-CT借助CT平掃定位，其對組織結(jié)構(gòu)的分辨率也不及MRI。因此，這些原因可能影響了其診斷鼻咽癌轉(zhuǎn)移的臨床價(jià)值。

目前，針對國內(nèi)PET-CT與MRI診斷鼻咽癌轉(zhuǎn)移的臨床診斷試驗(yàn)較少，本研究僅納入5篇文獻(xiàn)636例患者，所得出的結(jié)論還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。Meta分析只是對前人研究成果的一種量化分析，其客觀性和準(zhǔn)確度有賴于高質(zhì)量的文獻(xiàn)支撐。本研究尚存在以下不足：①尚缺乏一個(gè)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，各納入文獻(xiàn)都是以病理檢查結(jié)果或影像學(xué)檢查結(jié)合臨床隨訪作為診斷標(biāo)準(zhǔn)；而鼻咽癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或其他部位轉(zhuǎn)移病灶通常為多個(gè)，而臨床上不可能將所有的轉(zhuǎn)移病灶全部做病理檢查。②存在較高的異質(zhì)性，本研究雖采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，但所得結(jié)果僅僅只能作為參考，并未絕對性的依據(jù)；究其原因可能在于PET-CT與MRI所應(yīng)用的設(shè)備儀器及成像原理、成像參數(shù)等不一致所造成的。因此，未來的臨床診斷研究可進(jìn)一步規(guī)范化成像技術(shù)，盡量統(tǒng)一成像參數(shù)，未來可以進(jìn)行相關(guān)的亞組分析等。③評價(jià)指標(biāo)單一，未來研究可以進(jìn)一步對比PET-CT和MRI對不同部位、不同轉(zhuǎn)移病灶直徑等的診斷價(jià)值，進(jìn)一步完善兩者的臨床診斷意義。④由于本研究納入文獻(xiàn)少，異質(zhì)性較大，因此未進(jìn)一步做敏感性分析；漏斗圖是目前研究發(fā)表偏倚最常用的方法，但一般需要納入文獻(xiàn)為9篇以上，因此本研究做漏斗圖分析很難辨別分布是否對稱，因此未做漏斗圖。未來可納入更多的文獻(xiàn)進(jìn)一步分析發(fā)表偏倚。⑤未進(jìn)行費(fèi)用-效益分析，PET-CT檢查費(fèi)用成本高，作為常規(guī)性檢查可能會(huì)受到一定的限制。因此，根據(jù)現(xiàn)有的診斷試驗(yàn)，PET-CT和MRI均是診斷國人鼻咽癌轉(zhuǎn)移的有效技術(shù)手段。在誤診率方面，PET-CT優(yōu)于MRI；但診斷價(jià)值稍低。因此，兩者緊密結(jié)合才能使鼻咽癌轉(zhuǎn)移的檢出率明顯增高。

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