梁 朋 錢水英 陳海為 黎新桂 郭 浩 徐莉莉

廣西壯族自治區(qū)梧州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 梧州 543000

近年來隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展、機械通氣技術(shù)水平的不斷提高，各種危重疾病合并呼吸衰竭患者依賴呼吸機生存的時間不斷延長，國內(nèi)外對呼吸機相關(guān)肺炎的關(guān)注度日益提高，而呼吸機相關(guān)性肺部真菌感染以其不斷增加的發(fā)病率、病死率而受到臨床醫(yī)生的廣泛重視。本研究選擇廣西壯族自治區(qū)梧州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（以下簡稱“我科”）給予氣管插管機械通氣治療的96例患者，自插管次日起予每天觀察口腔、會厭部清潔度，同時監(jiān)測口咽部、下呼吸道定植菌，以評估其繼發(fā)呼吸機相關(guān)肺部真菌感染之風(fēng)險，為進一步的治療干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年10月～2013年9月入住我科需留置氣管導(dǎo)管的96例呼吸衰竭患者為對象，所有患者均已做氣管插管，其中男50例，年齡13～84歲，女46例，年齡17～90歲；原發(fā)基礎(chǔ)疾病主要為重癥肺炎、羊水栓塞、特重型顱腦外傷、嚴重多發(fā)傷、慢性阻塞性肺?。–OPD）并多臟器衰竭、腦血管疾病、重癥胰腺炎、腹腔間隙綜合征、體外循環(huán)術(shù)后、心肌梗死介入術(shù)后、中毒等。依留置氣管導(dǎo)管方式分為經(jīng)口氣管插管組（口插組）、經(jīng)鼻氣管插管組（鼻插組），其中口插組51例，鼻插組45例；在入組前通過急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分比較，基線一致，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 剔除標(biāo)準(zhǔn)

未留置氣管導(dǎo)管者；入科前或留置氣管導(dǎo)管前已在呼吸道標(biāo)本中檢出真菌者；估計留置氣管導(dǎo)管時間少于72 h者；72 h內(nèi)死亡者；由于經(jīng)濟原因家人不同意做病原學(xué)監(jiān)測者；顱底骨折并腦脊液鼻漏者；鼻咽癌患者。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)口、經(jīng)鼻氣管插管患者一次咽拭子、痰涂片有真菌孢子或菌絲加一次痰培養(yǎng)陽性或連續(xù)2次咽拭子、痰涂片發(fā)現(xiàn)真菌菌絲或兩次痰培養(yǎng)均為同一種真菌，可確認已經(jīng)發(fā)生真菌定植；入科后氣管插管患者，若在原發(fā)病治療基礎(chǔ)上出現(xiàn)痰白黏稠拉絲、氣喘、發(fā)熱等癥狀，肺部有相應(yīng)體征，胸片、CT發(fā)現(xiàn)新的肺部浸潤陰影，加上有上述真菌定植依據(jù)，除外細菌性肺炎可診斷為呼吸機相關(guān)性肺部真菌感染。

1.4 口咽清潔度評價標(biāo)準(zhǔn)

清潔度好：干凈、無分泌物潴留，口腔無異味，插管、牙墊無附著物，膠布、襯帶清潔。＋：分泌物少、稀??；＋＋：分泌物黏稠、混濁；＋＋＋：分泌物黏稠、混濁，有異味，有異物。其中，口咽清潔度＋＋、＋＋＋判定為清潔度差。

1.5 監(jiān)測方法

所有患者自氣管插管后次日起每天早上觀察口腔、會厭部清潔度并記錄，同時采集咽拭子、痰標(biāo)本涂片進行真菌分純培養(yǎng)、鑒定。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 15.0對實驗數(shù)據(jù)進行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組比較采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 留置氣管導(dǎo)管方式、時間與口腔、會厭部清潔度比較

從表1中可看出，經(jīng)口氣管插管≥5 d者比＜5 d者口咽清潔度差[62.86%（22/35）比 53.85%（14/26）]，兩組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)鼻氣管插管者中部分患者先經(jīng)口氣管插管，因口咽清潔度差、已并發(fā)真菌會厭部定植，為便于做口腔清潔沖洗，改經(jīng)鼻氣管插管，每天用碳酸氫鈉做會厭部沖洗。

表1 留置氣管導(dǎo)管方式、時間與口腔、會厭部清潔度（例）

2.2 留置氣管導(dǎo)管方式、時間與真菌定植情況

從表2中可以看出，氣管插管時間大于≥5 d者真菌定植率[會厭定植41.67%（40/96）、下呼吸道定植20.83%（30/96）]高于插管時間＜5 d者 [會厭定植27.08%（26/96）、下呼吸道定植 9.38%（9/96）]，經(jīng)兩組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；經(jīng)口氣管插管者真菌定植率[會厭定植42.71%（41/96）、下呼吸道定植22.92%（22/96）]高于經(jīng)鼻插管者[會厭定植26.04%（25/96）、下呼吸道定植 7.29%（7/96）]，兩組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 留置氣管導(dǎo)管方式、時間與真菌定植（例次）

2.3 口腔、會厭部清潔度比較

插管后檢出有真菌生長的患者中，口腔、會厭部清潔度較差。口腔、會厭部清潔度＋＋、＋＋＋的患者中檢出會厭部有真菌生長者，口插組（35例，36.46%）多于鼻插組（10例，10.42%），經(jīng)兩組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。本組中部分患者口腔、會厭部清潔度一直保持良好（口插組10例，鼻插組20例）；且插管后持續(xù)監(jiān)測一直未發(fā)現(xiàn)呼吸道有真菌定植，可能與其自身免疫功能較好和（或）口腔、會厭部尚保留有部分自潔功能有關(guān)。見表4。本研究中分純培養(yǎng)出的真菌以念珠菌屬為主。本組中僅1例經(jīng)口氣管插管≥5 d患者，插管后第8天血培養(yǎng)出熱帶念珠菌。

表3 口腔、會厭部清潔度與真菌定植關(guān)系

表4 口插組會厭清潔度與真菌定植率關(guān)系

3 討論

呼吸機相關(guān)肺炎是目前ICU中最常見、病死率最高的院內(nèi)感染，其發(fā)病率為9%～70%[1]，病死率占33%～62%[2-3]，肺部真菌感染的發(fā)病率亦逐年上升，已占到醫(yī)院感染的10%～15%[4]， 病死率高達 30%～80%[5-6]。1995～2005年間尸檢深部真菌感染發(fā)生率為12.35%，其中侵襲性肺部真菌感染達到60%，病原以念珠菌（25.7%）為主[7]。黃玉暉等[8]報道肺部真菌感染中念珠菌屬占80.16%。劉又寧等[9]發(fā)現(xiàn)在我國三級以上的教學(xué)醫(yī)院，1998～2007年最常見的肺部真菌病前3位依次為：肺曲霉病37.9%，肺念珠菌病34.2%，肺隱球菌病15.6%。Francois等[10]在18%～56%氣管插管患者中發(fā)現(xiàn)下呼吸道有念珠菌定植。冠秋野等[11]也發(fā)現(xiàn)呼吸機相關(guān)性肺炎真菌定植率高達46.6%，且全部為念珠菌。本研究中分純培養(yǎng)出的真菌以念珠菌屬為主。因此，ICU的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對繼發(fā)呼吸機相關(guān)性肺部真菌感染的防治問題予以足夠的重視。一般認為口咽部定植菌誤吸和下漏是機械通氣患者并發(fā)呼吸機相關(guān)肺炎的主要感染途徑；綜合ICU因呼吸衰竭需建立人工氣道機械通氣的患者較多，ICU中呼吸衰竭患者因突發(fā)重病或病情突然加重，機體會發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，若原有基礎(chǔ)病、高齡、上呼吸機后營養(yǎng)支持欠佳等可致免疫功能低下，加上不合理使用抗厭氧菌藥物及廣譜抗生素，極易造成機體內(nèi)微生態(tài)失衡，可促使條件性致病菌——念珠菌屬定植于各個腔道入口，從而誘發(fā)真菌感染或二重感染。陳亞紅等[4]認為，白色念珠菌是宿主胃腸道和口咽部正常菌群，宿主防御機制受損和免疫力低下時會促使其過度生長。有研究發(fā)現(xiàn)，一種細菌的定植率與該細菌感染的危險程度呈正相關(guān)[12]。本研究希望通過觀察機械通氣患者口腔、會厭部清潔度、口咽部、下呼吸道真菌定植發(fā)生率，以探討口咽清潔度與繼發(fā)呼吸道真菌感染之關(guān)系，為進一步的治療、干預(yù)尋找突破方向。

據(jù)本組觀察發(fā)現(xiàn)：經(jīng)口氣管插管者真菌定植率高于經(jīng)鼻插管者；ICU中經(jīng)口氣管插管患者，口咽吞咽功能減退、受限，咳嗽反射受限減弱消失，長時間留置經(jīng)口氣管導(dǎo)管者，可因?qū)Ч芙嵌容^小使舌后根持續(xù)受壓易致胃內(nèi)容物反流。邱海波等[13]發(fā)現(xiàn)，45%的正常人在熟睡時存在誤吸，而那些吞咽困難、神志不清、氣管插管和（或）機械通氣、胃腸道疾患和術(shù)后患者則更易發(fā)生誤吸（70%）。所以對于危重患者而言，誤吸是普遍存在的現(xiàn)象；經(jīng)口氣管插管患者受異物刺激口咽部分泌物增多，也為致病菌的大量滋生提供了條件?？?咽-氣管-下呼吸道為肺炎主要的感染途徑，進入下呼吸道的菌群要達到一定數(shù)量，其侵襲力要能突破宿主的防御機制，且受侵襲、污染部位需存在上皮細胞剝脫潰瘍裸露、連結(jié)素缺失等多種原因?qū)е聶C體免疫功能低下時，才會導(dǎo)致感染的發(fā)生。

從本組中可見，受疾病（昏迷）、藥物、氣管導(dǎo)管的影響，患者口咽部自潔能力均有不同程度的下降，個別亞低溫治療患者，需用肌松劑致小氣道功能障礙，呼吸機單向正壓通氣破壞了正常肺組織對微吸入異物的廓清機制，正常呼吸道通過小氣道平滑肌節(jié)律性的舒縮、單向蠕動，呼吸性細支氣管上皮細胞表面的微絨毛、纖毛節(jié)律性的單向拍擊運動實現(xiàn)的自潔功能受到削弱，易致痰液壅堵促使墜積性肺炎發(fā)生。疾病本身導(dǎo)致的意識障礙、治療措施（氣管插管、藥物、插管后頻繁的吸痰操作）帶來的不利影響，可以增加細菌在呼吸道定植的發(fā)生率；痰多頻繁的吸痰操作，尤其是部分短時間輪轉(zhuǎn)ICU的護理人員，受工作流程不熟悉、無菌觀念參差不齊、轉(zhuǎn)科帶來的情緒波動等因素影響，隨著留管時間延長，污染機會日益增加，吸痰操作可把ICU環(huán)境中常見的污染菌 （銅綠假單胞菌、不動桿菌等非發(fā)酵菌、真菌）直接帶入下呼吸道導(dǎo)致感染發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)，非發(fā)酵菌可不經(jīng)上呼吸道定植直接進入下呼吸道引起呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生[14]。

正常人口咽部定植菌常有數(shù)種共生，沒有優(yōu)勢菌群，合理有效地對氣管插管患者進行口腔護理，可以物理清潔口咽部分泌物及異物，稀釋定植菌株濃度，從而降低、減少繼發(fā)呼吸機相關(guān)的肺部真菌感染的風(fēng)險。霍敏琴等[15]報道，下呼吸道真菌定植患者，若未采取清除真菌的干預(yù)治療，演變?yōu)榍忠u性肺部真菌感染臨床診斷病例發(fā)生率為34.4%，吸入兩性霉素B后演變?yōu)榍忠u性肺部真菌感染臨床診斷病例發(fā)生率為17.2%。鑒于目前深部真菌感染早期確診困難，預(yù)后差，病死率高，有學(xué)者認為對深部真菌感染的高?；颊哂斜匾M行預(yù)防性抗真菌治療[16]。據(jù)本組觀察可見，口腔、會厭部清潔度越差，繼發(fā)真菌定植的發(fā)生率越高。我科主要收治重型顱腦外傷、嚴重多發(fā)傷、體外循環(huán)術(shù)后、產(chǎn)科危重癥、多臟器功能衰竭及嚴重膿毒血癥等患者，患者多伴有意識障礙、胃反流、吞咽咳嗽反射遲鈍、呼吸道分泌物排出不暢等導(dǎo)致口咽清潔度差，真菌定植率高，從而相應(yīng)增加了繼發(fā)呼吸機相關(guān)性肺部真菌感染的風(fēng)險?？谘史置谖?、胃反流食物、血性分泌物等為細菌滋生提供了良好的培養(yǎng)基，受疾?。ɑ杳裕⑺幬?、氣管導(dǎo)管等影響口咽部的自潔能力下降，疾病、應(yīng)激等使機體免疫功能受損，有了良好的培養(yǎng)基，還要有合適的溫度濕度時間，一定數(shù)量的真菌才可繁殖出來，誤吸、下漏到下呼吸道的真菌才會達到一定的量，才能夠進一步向深部侵襲，終致肺部真菌感染發(fā)病。這或許可以解析本研究所見：隨著氣管導(dǎo)管留置時間的延長真菌定植的概率亦相應(yīng)地增加。

綜上所述，ICU中呼吸機相關(guān)性肺部真菌感染預(yù)后極為兇險，但是可防可控，其發(fā)生率主要與患者病情加重后自身免疫功能狀態(tài)及殘留的口咽部自潔能力有關(guān)，而當(dāng)留置氣管導(dǎo)管后，患者口咽清潔度的維護至關(guān)重要。據(jù)筆者觀察患者口腔、會厭部清潔度越差，真菌定植率越高；經(jīng)口比經(jīng)鼻氣管插管患者，口咽部真菌定植發(fā)生率更高；隨著氣管導(dǎo)管留置時間的延長，繼發(fā)肺部真菌感染的機會更多，預(yù)后更兇險，希望能引起重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)務(wù)人員的高度重視。

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