顧而立

復旦大學附屬華山醫(yī)院靜安分院消化內(nèi)科，上海 200040

克羅恩病是一種非特異性的胃腸道慢性炎性肉芽腫疾病，病變可累及口腔至肛門的各段消化道，多見于末端回腸[1]。研究表明，我國克羅恩病的發(fā)病率正逐年上升[2]。早期診斷是臨床上決定治療方案，提高療效，改善預后的重要基礎(chǔ)[3]，但克羅恩病的臨床表現(xiàn)多樣，輔助檢查特異性不高，給臨床診斷造成困境，尤其是當病變單純位于小腸時，由于目前針對小腸的檢查手段有限，因此小腸克羅恩病的早期診斷率并不高[4]。本研究回顧性分析了近幾年復旦大學附屬華山醫(yī)院靜安分院（以下簡稱“我院”）收治的小腸克羅恩病患者的臨床診治資料，以提高對此病的認識和診斷水平。

1 對象與方法

1.1 對象

收集2006年1月～2013年1月我院收治的小腸克羅恩病患者，診斷標準參照2007年《中華醫(yī)學會消化病學分會標準》[5]。

1.2 方法

總結(jié)記錄每例納入研究對象的病史、一般資料、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷及治療情況。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入符合條件的患者60例，其中，男43例（71.7%），女 17 例（28.3%），男女比 2.53∶1；男性平均年齡（37.57±19.23）歲，女性平均年齡（40.54±12.13）歲；患者以年輕人多見，年齡段分布：10～＜20 歲 17 例（28.3%），20～＜30 歲 19 例（28.3%），30～＜40 歲 11 例（18.3%），40～＜50歲 5例（8.3%），50～＜60歲 7例（11.7%），≥60歲1例（1.7%）。起病到確診時間為 7 d～9年，平均（3.4±1.2）年；患者均否認家族史，有9例（15%）患者有吸煙史。

2.2 臨床癥狀

納入的60例患者中，以胃腸道癥狀入院者多見，以腹痛、腹瀉為主，部分患者有腸外表現(xiàn)，并發(fā)癥以腸梗阻最常見，詳細癥狀見表1。

表1 患者臨床表現(xiàn)

2.3 實驗室檢查

60例患者入院后均行常規(guī)血生化檢查，檢查結(jié)果特異性較低。其中，有白細胞增高者13例（21.7%），低蛋白血癥者31例（51.7%），C反應(yīng)蛋白增高者38例（63.3%），血沉增快者 33例（55.0%），大便隱血實驗陽性者24例（40.0%）。

2.4 輔助檢查

60例患者均行一種或多種相關(guān)輔助檢查，陽性率以小腸鏡最高，但由于技術(shù)的限制，無法全面推廣，目前較常規(guī)的檢查是結(jié)腸鏡及小腸鋇灌腸，各輔助檢查對克羅恩病的檢出率見表2。其中，結(jié)腸鏡對小腸的檢查范圍較局限只能診斷位于回盲部附近的病變，已診斷為克羅恩病者可以觀察到黏膜表面潰瘍、水腫糜爛、節(jié)段性增生、腸腔狹窄等表現(xiàn)。GI檢查的范圍也局限于小腸上段，診斷特異性不高，陽性診斷者表現(xiàn)為腸黏膜粗糙、結(jié)構(gòu)紊亂。鋇劑灌腸可以顯示整個小腸的大致情況，陽性診斷患者的表現(xiàn)有腸黏膜皺襞增厚紊亂、腸腔狹窄、廣泛充盈缺損、激惹征等。膠囊內(nèi)鏡及小腸鏡應(yīng)用較少，但對小腸病變診斷率較高。

2.5 病變部位

60例患者中39例 （65.0%）病變位于回盲部及（或）末端小腸，空腸 4例（6.7%），回腸（除末端）11例（18.3%），空回腸交界處 3例（5.0%），全小腸多部位病灶者 3例（5.0%）。

表2 輔助檢查對克羅恩病的檢出情況

2.6 病理特點

42例腸鏡標本，7例手術(shù)標本送病理科檢驗。病理表現(xiàn)為腸壁炎癥，以淋巴細胞及漿細胞為主，裂隙狀潰瘍，淋巴組織增生及肉芽組織形成等。

2.7 治療情況及效果

本組手術(shù)患者7例，術(shù)中所見及術(shù)后病理有確診意義。通過臨床表現(xiàn)+輔助檢查（多項）臨床擬診53例。對于臨床擬診的患者，給予內(nèi)科治療，包括5-氨基水楊酸制劑+激素治療，部分癥狀嚴重患者在此基礎(chǔ)上加用免疫抑制劑，隨訪至今，癥狀均得到明顯緩解。7例手術(shù)治療患者中1例因腸穿孔入院手術(shù)發(fā)現(xiàn)小腸病變，2例患者因腸梗阻疑似腫瘤行剖腹探查，5例患者因消化道出血，內(nèi)科保守治療無效剖腹探查發(fā)現(xiàn)病變。術(shù)中可見病變腸段呈節(jié)段性，充血水腫。行病變小腸節(jié)段切除術(shù)。術(shù)后繼續(xù)內(nèi)科治療，隨訪至今，癥狀明顯控制，未再手術(shù)。

3 討論

克羅恩病是一種慢性非特異性炎癥疾病，其發(fā)病原因不明?；蛟S是由于檢查手段的改進，近年來我國克羅恩病發(fā)病率有增高趨勢[6]?？肆_恩病好發(fā)于小腸，但是當病變的主要區(qū)域位于深部小腸時，由于患者在病程早期臨床表現(xiàn)常缺乏特異性，加上臨床醫(yī)生對其認知度不足，常規(guī)內(nèi)鏡檢查無法抵達病變部位，小腸特異性檢查方法仍未普及，造成小腸克羅恩病早期診斷較為困難[4]。

克羅恩病多好發(fā)于青壯年，男女比例國內(nèi)外研究報道不一，西方國家的統(tǒng)計女性患者多于男性[7]，國內(nèi)的報道以男性患者居多[8]。本研究中男女比為2.53∶1，年齡多集中在20～＜30歲。國內(nèi)、外有研究者指出，吸煙是克羅恩病的危險因素[9]，但本組有吸煙史的患者并不多，共9例（15%），未發(fā)現(xiàn)有可比性。盡管國外有與克羅恩病易感性相關(guān)的基因編碼區(qū)的報道[10]，但國內(nèi)未見有關(guān)克羅恩病家族史的報道，本組研究所有患者均否認有家族史。

小腸克羅恩病臨床表現(xiàn)多樣，無特異性表現(xiàn)，癥狀以腹痛、腹瀉為主[11]，診斷較為困難。本部起病隱匿，慢性病程，漸進發(fā)展，臨床表現(xiàn)包括胃腸道癥狀和腸外癥狀并常伴隨全身癥狀如貧血、低蛋白血癥、發(fā)熱等[12]。本研究患者臨床表現(xiàn)以胃腸道癥狀為多，少數(shù)有腸外癥狀。

盡管一些新的檢查手段也以逐漸應(yīng)用于臨床，如C-反應(yīng)蛋白檢測[13]、膠囊內(nèi)鏡[14]、小腸 MRI[15]、CT 灌腸檢查、MR灌腸檢查[16]，但是小腸鋇劑造影檢查及腸鏡（包括能檢查到末端回腸的結(jié)腸鏡及小腸鏡）仍然是目前診斷小腸克羅恩病的主要手段。本組大部分患者通過腸鏡及小腸鋇劑造影即能做出診斷。

小腸克羅恩病目前仍以內(nèi)科治療為主，盡量緩解患者癥狀，延緩手術(shù)治療時間及手術(shù)次數(shù)[17]。內(nèi)科治療以糖皮質(zhì)激素、氨基水楊酸及免疫抑制劑為主，目前以英夫利昔[18-19]為代表的生物制劑也已應(yīng)用于臨床，均能有效控制患者癥狀，達到延緩手術(shù)治療的目的。外科手術(shù)治療主要針對出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，但事實上大約有70%的克羅恩病患者一生中要經(jīng)歷1次及以上的手術(shù)[20-21]。目前更加微創(chuàng)、恢復更快的腹腔鏡探查及手術(shù)已應(yīng)用于治療小腸克羅恩病，事實證明，與常規(guī)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)對于診斷及治療克羅恩病，均具優(yōu)勢[22-23]。本組7例患者因腸穿孔、腸梗阻、腸出血而手術(shù)，均在手術(shù)適應(yīng)證范圍內(nèi)。

[1]Wilkins T，Jarvis K，Patel J.Diagnosis and management of Crohn's disease[J].Am Fam Physician，2011，84（12）：1365-1375.

[2]Zheng JJ，Zhu XS，Huangfu Z，et al.Crohn's disease in mainland China：a systematic analysis of 50 years of research[J].Chin J Dig Dis，2005，6（4）：175-181.

[3]Rocchi A，Benchimol EI，Bernstein CN，et al.Inflammatory bowel disease：a Canadian burden of illness review[J].Can J Gastroenterol，2012，26（11）：811-817.

[4]Caprilli R，Gassull MA，Escher JC，et al.European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease： special situations[J].Gut，2006，55 （Suppl 1）：36-58.

[5]中華醫(yī)學會消化病學分會炎癥性腸病協(xié)作組.對我國炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識意見（2007年，濟南）[J].中華消化雜志，2007，27（8）：545-550.

[6]胡仁偉，歐陽欽，陳曦，等.近15年我國炎癥性腸病文獻分析[J].胃腸病學，2007，12（2）：74-77.

[7]Kappelman MD，Rifas-Shiman SL，Kleinman K，et al.The prevalence and geographic distribution of Crohn's disease and ulcerative colitis in the United States [J].Clin Gastroenterol Hepatol，2007，5（12）：1424-1429.

[8]張紹衡，智發(fā)朝，白楊，等.小腸克羅恩病54例臨床特征分析[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2010，15（4）：205-207.

[9]李亞紅，劉軍英，張欣，等.流行病學調(diào)查探討炎癥性腸病的危險因素[J].胃腸病學和肝病學雜志，2007，16（4）：381-383.

[10]Noguchi E，Homma Y，Kang X，et al.A Crohn's disease-associated NOD2 mutation suppresses transcription of human IL10 by inhibiting activity of the nuclear ribonucleoprotein hnRNP-A1[J].Nat Immunol，2009，10（5）：471-479.

[11]盧曉云，李運紅，鄒曉平，等.67例小腸克羅恩病的臨床分析[J].胃腸病學，2009，14（10）：611-614.

[12]陳新，黃智銘，杜勇.克羅恩病56例臨床分析[J].溫州醫(yī)學院學報，2012，42（5）：478-480.

[13]Bickelhaupt S，Pazahr S，Chuck N，et al.Crohn's disease：small bowel motility impairment correlates with inflammatory-related markers C-reactive protein and calprotectin[J].Neurogastroenterol Motil，2013，25（6）：467-473.

[14]樸美玉，洪洙.膠囊內(nèi)鏡檢查對小腸克羅恩病的診斷價值[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8（11）：109-110.

[15]Ramalho M，Heredia V，Cardoso C，et al.Magnetic resonance imaging of small bowel Crohn's disease [J].Acta Med Port，2012，25（4）：231-240.

[16]Griffin N，Grant LA，Anderson S，et al.Small bowel MR enterography：problem solving in Crohn's disease[J].Insights Imaging，2012，3（3）：251-263.

[17]Li Y，Zhu H，Shen B.Diagnosis and management of Crohn's disease of the ileal pouch [J].Minerva Gastroenterol Dietol，2012，58（2）：123-135.

[18]Narula N，Charleton D，Marshall JK.Meta-analysis： peri-operative anti-TNFα treatment and post-operative complications in patients with inflammatory bowel disease[J].Aliment Pharmacol Ther，2013，37（11）：1057–1064.

[19]吳芳.英夫利西單抗治療克羅恩病中免疫平衡及細胞因子的變化和意義[J].醫(yī)學綜述，2012，18（23）：3947-3949.

[20]Lu KC，Hunt SR.Surgical management of Crohn's disease[J].Surg Clin North Am，2013，93（1）：167-185.

[21]徐麗紅，韓巖智，王鳳美，等.克羅恩病初診誤診分析及防范措施探討[J].臨床誤診誤治，2013，26（8）：31-34.

[22]DasariBV，MckayD，Gardiner K.Laparoscopic versus Open surgery for small bowel Crohn's disease[J].Cochrane Data base Syst Rev，2011，19（1）： 6956.

[23]許佳.克羅恩病腸壁纖維化的發(fā)生機制[J].醫(yī)學綜述，2012，18（12）：1820-1822.