馬 青 高 潔 林君麗

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應(yīng)對(duì)人口老齡化挑戰(zhàn)的“青島經(jīng)驗(yàn)”
——山東青島探索實(shí)施長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度

馬 青 高 潔 林君麗

山東省青島市是全國(guó)較早進(jìn)入老齡化社會(huì)的城市之一。隨著老齡化進(jìn)程的加快，失能、半失能老人的醫(yī)療護(hù)理日益成為政府、家庭和社會(huì)普遍關(guān)注的社會(huì)問(wèn)題。為積極應(yīng)對(duì)老齡化挑戰(zhàn)，更好地保障和改善民生，從制度上保障失能、半失能老人的醫(yī)療護(hù)理需求，青島市從2012年7月起，在全國(guó)率先實(shí)施了“醫(yī)養(yǎng)康護(hù)”相結(jié)合的長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度。該制度實(shí)施一年多來(lái)，共有2.4萬(wàn)名參?；颊呦硎芰俗o(hù)理保險(xiǎn)待遇，護(hù)理保險(xiǎn)基金支出2.2億元。

老齡化養(yǎng)護(hù)形勢(shì)倒逼制度改革

老齡化加劇，亟待構(gòu)建社會(huì)化醫(yī)療照護(hù)體系。統(tǒng)計(jì)顯示，目前青島市60歲及以上戶籍老年人口146萬(wàn)人，老年人口總數(shù)占全市戶籍人口的比例已達(dá)18.9%，大大高于全國(guó)14.9%的比例，預(yù)計(jì)“十二五”末，老年人口將達(dá)20%，到2030年將達(dá)35%。急劇加速的老齡化進(jìn)程中，失能、半失能老人日益增多，構(gòu)成了龐大的社會(huì)群體；“未富先老”的老齡化特征顯著；“4-2-1”家庭結(jié)構(gòu)日益成為主體，獨(dú)生子女父母一代開始步入老齡，等等。這些都使傳統(tǒng)的家庭照護(hù)模式難以為繼，迫切需要加快建立社會(huì)化的醫(yī)療照護(hù)體系。

疾病譜和失能老人的醫(yī)療服務(wù)需求變化，亟待改革現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)模式。隨著生活水平和醫(yī)療水平的提高，我國(guó)疾病譜發(fā)生了重大變化，高血壓、糖尿病、心腦血管病、惡性腫瘤等慢性非傳染性疾病早已取代急性傳染病，成為危害人們健康的主要疾病。特別是長(zhǎng)期因患慢性疾病而導(dǎo)致失能、半失能的老年人，其醫(yī)療服務(wù)需求也發(fā)生了重大變化。改革現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)模式，建立醫(yī)院、社區(qū)、家庭多層次的醫(yī)療護(hù)理體系，為失能、半失能老人提供社會(huì)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，已經(jīng)成為應(yīng)對(duì)老齡化挑戰(zhàn)、保障和改善民生的重大課題。

沉重的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和巨額的醫(yī)療費(fèi)支出，迫切要求改革現(xiàn)有醫(yī)療保障模式。在傳統(tǒng)醫(yī)療保障模式下，基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要保障參保人的住院治療、門診大病治療的費(fèi)用，社區(qū)和家庭的醫(yī)療護(hù)理保障尚屬空白。對(duì)長(zhǎng)期患慢性疾病的失能、半失能老人而言，要獲得由醫(yī)保支付的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)，只有選擇住院治療。特別是一部分人員處于臨終關(guān)懷狀態(tài)，卻在二、三級(jí)醫(yī)院甚至重癥監(jiān)護(hù)室長(zhǎng)期占床，使用有限的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。不僅給患者和家庭帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和陪護(hù)壓力，而且給醫(yī)療保險(xiǎn)基金帶來(lái)了巨大的支付壓力。著眼于減輕失能、半失能老人家庭負(fù)擔(dān)，促進(jìn)分級(jí)分類診療發(fā)展，緩解醫(yī)保支付壓力，迫切需要把醫(yī)療護(hù)理保障從現(xiàn)有的醫(yī)療保障模式中分離出來(lái)，并予以單獨(dú)的制度性安排。

創(chuàng)新建立長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度

2006年，青島市依托社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)開展了老年醫(yī)療護(hù)理試點(diǎn)，2011年又在二、三級(jí)醫(yī)院開展了醫(yī)療專護(hù)試點(diǎn)。2012年，在總結(jié)多年試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，青島市對(duì)相關(guān)試點(diǎn)政策進(jìn)行了整合提升，同年7月建立了長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度。

著眼于公平、公正，強(qiáng)調(diào)制度的“全覆蓋”。長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度是基本醫(yī)療制度的一個(gè)組成部分，公平、公正是其題中之義。2006年制度處于萌芽狀態(tài)時(shí)，就已覆蓋了參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全部參保人。2007年隨著青島市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，全部城鎮(zhèn)參保居民也納入了覆蓋范圍。目前，該制度覆蓋了該市全部參加城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，約380萬(wàn)人，并本著同城同待遇原則，對(duì)城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民采取了統(tǒng)一制度和待遇標(biāo)準(zhǔn)。

護(hù)工不僅照顧老人的飲食起居，而且給予老人精神上的關(guān)懷。圖為青島市一護(hù)理院護(hù)工正在為老人閱讀當(dāng)天的報(bào)紙。

著眼于可持續(xù)，建立來(lái)源穩(wěn)定、渠道多元的護(hù)理保險(xiǎn)基金。長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度要長(zhǎng)期運(yùn)行，必須有穩(wěn)定的資金來(lái)源。青島市按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則籌集資金，目前來(lái)源有兩個(gè)：一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。主要通過(guò)調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)的方式籌集，用人單位和參保人不需要另行繳費(fèi)。其中，城鎮(zhèn)職工護(hù)理保險(xiǎn)每月從參保職工個(gè)人賬戶計(jì)入比例中劃轉(zhuǎn)0.2個(gè)百分點(diǎn)的基金額，醫(yī)保統(tǒng)籌金按照等量額度劃轉(zhuǎn)，年人均100元左右；城鎮(zhèn)居民護(hù)理保險(xiǎn)基金以上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為基數(shù)，按0.2%的比例從城鎮(zhèn)居民（不含少年兒童和學(xué)生）醫(yī)保統(tǒng)籌基金中直接劃轉(zhuǎn)，年人均64元左右。二是公益性基金。長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度具有公益性，應(yīng)把公益性基金作為其一個(gè)重要來(lái)源，目前每年從福彩公益金劃轉(zhuǎn)2000萬(wàn)元。這兩個(gè)渠道每年籌資規(guī)模約3億元。

著眼于?；荆侠泶_定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算方式?？紤]到失能、半失能人員多數(shù)長(zhǎng)期患病、年老體弱、家庭負(fù)擔(dān)較重的情況，長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)有別于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不設(shè)起付線，并規(guī)定了高于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例。為滿足不同群體醫(yī)療護(hù)理需求，青島市將長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)細(xì)分為“專護(hù)”“老護(hù)”“家護(hù)”三類。“專護(hù)”是指參保人病情較重、經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室搶救或住院治療病情已穩(wěn)定，但需長(zhǎng)期保留各種管道或依靠呼吸機(jī)等維持生命體征，需在二、三級(jí)醫(yī)院病房繼續(xù)接受較高醫(yī)療條件的醫(yī)療專護(hù)?！袄献o(hù)”是指參保人長(zhǎng)期患各種慢性重病、長(zhǎng)年臥床、生活無(wú)法自理，需入住具有醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接受長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理?！凹易o(hù)”是指根據(jù)部分參保人家庭實(shí)際和家屬意愿，在家庭或沒有醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老院居住，接受定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登門提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)?！皩Ｗo(hù)”醫(yī)療護(hù)理費(fèi)由護(hù)理保險(xiǎn)基金報(bào)銷90%，“老護(hù)”和“家護(hù)”醫(yī)療護(hù)理費(fèi)由護(hù)理保險(xiǎn)基金報(bào)銷96%。各項(xiàng)費(fèi)用根據(jù)“定額包干結(jié)算、結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”的辦法按床日結(jié)算。根據(jù)前期多年試點(diǎn)數(shù)據(jù)，目前，在二、三級(jí)醫(yī)院“專護(hù)”分別按每床日170元、200元標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，“老護(hù)”和“家護(hù)”按每床日60元標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

著眼于專業(yè)化服務(wù)，建立嚴(yán)格的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入制度。青島市對(duì)提供長(zhǎng)期醫(yī)療服務(wù)的護(hù)理機(jī)構(gòu)實(shí)行定點(diǎn)管理，只有具備醫(yī)療資質(zhì)的機(jī)構(gòu)才能進(jìn)入，以保障醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的專業(yè)化水平。實(shí)踐中，只有兩類機(jī)構(gòu)可以進(jìn)入，一是經(jīng)衛(wèi)生部門批準(zhǔn)成立的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，二是經(jīng)衛(wèi)生、民政部門批準(zhǔn)成立的具備醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和殘疾人托養(yǎng)機(jī)構(gòu)。兩類機(jī)構(gòu)經(jīng)人力資源和社會(huì)保障部門審定資格后，均可承擔(dān)長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)。目前，青島市有34家具有醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、13家二三級(jí)醫(yī)院、324家醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。其中，有10余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)與20家未取得醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽署了醫(yī)療護(hù)理合作協(xié)議，按“家護(hù)”模式提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，較好地解決了失能、半失能老人“養(yǎng)老”“康復(fù)”“護(hù)理”需求，從制度上形成了促進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)康護(hù)”相結(jié)合的新型服務(wù)模式。

老百姓看病喜歡往大醫(yī)院跑，像我們這樣的二級(jí)醫(yī)院的門診和住院床位常年處于‘吃不飽’狀態(tài)。制度實(shí)行以后，不少患者和家屬慕名而來(lái)，我們的‘專護(hù)’病床由最初的28張?jiān)鲋两購(gòu)垼炔蛔惆顺傻淖≡郝嗜缃駶M負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)。同時(shí)，持續(xù)性護(hù)理便于定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員了解參?；颊卟∏椋苊饬艘酝蝾l繁入院而產(chǎn)生的重復(fù)檢查等費(fèi)用，這是醫(yī)保節(jié)約開支的原因之一。

——青島市市南區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療專護(hù)病房護(hù)士長(zhǎng) 汲芳

醫(yī)、患、保三方實(shí)現(xiàn)共贏

制度實(shí)施一年多來(lái)，有效破解了廣大失能、半失能老人“看病難、看病貴”的問(wèn)題，收到了“患者減負(fù)擔(dān)、醫(yī)保少支付、機(jī)構(gòu)得發(fā)展”的共贏效果，為解決老齡化條件下的失能、半失能老人社會(huì)化照護(hù)問(wèn)題探索了一條新路。

失能、半失能老人的醫(yī)療護(hù)理權(quán)益得到保障。長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)護(hù)理制度，對(duì)失能、半失能老人的醫(yī)療護(hù)理需求，采取“醫(yī)、養(yǎng)、康、護(hù)”結(jié)合的辦法，分級(jí)分類實(shí)施，形成了醫(yī)院、社區(qū)、家庭多層次的醫(yī)療護(hù)理體系，較好滿足了老年人特殊醫(yī)療護(hù)理需求。目前在床護(hù)理18247人，平均年齡80歲，其中“專護(hù)”597人，“老護(hù)”1431人，“家護(hù)”16169人（在養(yǎng)老院居住的有1000人左右）。已享受保障的2.4萬(wàn)名失能、半失能人員中，有4000人在床期間病故，在醫(yī)護(hù)人員照料下，有尊嚴(yán)地走完了生命最后的旅程。

“住院難、看病貴”問(wèn)題得到緩解。長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度搭建了以社區(qū)和家庭為主體的“醫(yī)養(yǎng)康護(hù)”一體化服務(wù)平臺(tái)，分流了一大批在醫(yī)院住院治療的失能、半失能老人，使長(zhǎng)期以來(lái)“擠住院”問(wèn)題得到有效緩解，目前青島市住院率穩(wěn)定在8%左右。同時(shí)，長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)待遇高于住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，使患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大大減輕，解決了失能、半失能老人因家庭困難、費(fèi)用較高而住不起院的問(wèn)題。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，“老護(hù)”“家護(hù)”人員個(gè)人負(fù)擔(dān)比例8.9%（其中范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)4%），年均個(gè)人負(fù)擔(dān)約1400元，大大低于住院治療平均個(gè)人負(fù)擔(dān)水平。

促進(jìn)了中小養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展。長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度依靠穩(wěn)定可靠的資金來(lái)源，為定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)提供強(qiáng)有力的政策和資金支持，充分調(diào)動(dòng)其積極性，尤其是部分社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與暫不具備醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)開展協(xié)作，擴(kuò)大養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)范圍，促進(jìn)了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展。同時(shí)，還調(diào)動(dòng)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用閑置床位資源，開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老護(hù)理業(yè)務(wù)的積極性，促進(jìn)了醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展。

醫(yī)保資金使用效益得到提高。從長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度運(yùn)行情況看，青島市在包干額度費(fèi)用平均結(jié)余20%左右的前提下，達(dá)到了以較低支付成本購(gòu)買較高醫(yī)療服務(wù)的效果。在三級(jí)醫(yī)院“專護(hù)”，按床日費(fèi)200元定額包干結(jié)算，僅為同期同類醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房患者的1/23?！袄献o(hù)”“家護(hù)”按床日費(fèi)60元包干結(jié)算，僅為二、三級(jí)普通住院治療床日費(fèi)的1/8、1/18。而且“老護(hù)”“家護(hù)”患者年人均醫(yī)保包干2.2萬(wàn)元，以不到一個(gè)月的醫(yī)院住院費(fèi)用，使那些長(zhǎng)期患慢性疾病、無(wú)法治愈的失能、半失能老人得到長(zhǎng)期較高質(zhì)量的醫(yī)療照護(hù)。

作者單位（為山東省青島市人力資源和社會(huì)保障局）