聶小蒙，王 洋，秦陽華，郝 強(qiáng)，楊立信，徐茂錦，李 強(qiáng)

（上海長海醫(yī)院，上海 200433）

1 進(jìn)行呼吸系統(tǒng)課程整合的必要性及存在問題

21世紀(jì)的今天，醫(yī)學(xué)模式正從“生物學(xué)模式”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧铮睦恚鐣t(yī)學(xué)模式”。我國醫(yī)學(xué)教育一直沿用“以學(xué)科為中心”的三段式教學(xué)模式，該模式由美國教育學(xué)家Flexner在20世紀(jì)20年代初，根據(jù)歐洲和美國醫(yī)學(xué)教育的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出來的，主要由醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課、“橋梁”課以及臨床專業(yè)課3部分組成。該模式對教師強(qiáng)調(diào)知識點(diǎn)的系統(tǒng)傳授，具有易于教學(xué)、節(jié)約財(cái)力等優(yōu)點(diǎn)；而其弊端在于基礎(chǔ)課和“橋梁”課涉及到眾多學(xué)科，而且每個學(xué)科都十分強(qiáng)調(diào)各自學(xué)科知識的全面性和完整性，學(xué)生需要相當(dāng)長的時期才能完成全部基礎(chǔ)課的學(xué)習(xí)，從基礎(chǔ)課到臨床課中間時間跨度過長，進(jìn)入臨床課教學(xué)時學(xué)生所學(xué)的很多基礎(chǔ)知識已經(jīng)淡忘。如呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)病理及實(shí)驗(yàn)診斷在本科第2年講授，而呼吸系統(tǒng)疾病則要在第3年學(xué)習(xí)，之間有1年的跨度，難免會影響到學(xué)生對有關(guān)內(nèi)容的理解和掌握，進(jìn)而影響到臨床課的教學(xué)質(zhì)量，使學(xué)生難以適應(yīng)當(dāng)今醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變及社會對醫(yī)療服務(wù)的需求。因此，醫(yī)學(xué)課程整合改革勢在必行。

課程整合在西方的教育理論中并不是一個新的概念［1］。早在19世紀(jì)末西方有學(xué)者就認(rèn)為，知識是一個聯(lián)系緊密的有機(jī)整體，人為地將知識分解為不同的學(xué)科，導(dǎo)致學(xué)科與學(xué)科之間的分離，不利于知識的系統(tǒng)掌握。國外許多醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)進(jìn)行了課程整合的教學(xué)模式探索與研究。1952年美國西儲大學(xué)醫(yī)學(xué)院提出“以器官系統(tǒng)為中心的學(xué)習(xí)模式”，按器官系統(tǒng)、形態(tài)與功能重新組合課程，以加強(qiáng)學(xué)科間的交叉融合［2］；1993年愛丁堡世界醫(yī)學(xué)教育高峰會議提出在醫(yī)學(xué)院校全面推進(jìn)“以器官系統(tǒng)為中心”的綜合型課程模式。

課程整合是將傳統(tǒng)學(xué)科按學(xué)科之間的內(nèi)在聯(lián)系，將內(nèi)容組織起來，形成一種新的結(jié)構(gòu)。課程整合是實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新教育的重要途徑與目標(biāo)，以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)課程整合是目前醫(yī)學(xué)教育模式改革的發(fā)展趨勢。如進(jìn)行呼吸系統(tǒng)課程整合時，把與之相關(guān)的病理學(xué)、診斷學(xué)、影像學(xué)和外科學(xué)的教學(xué)內(nèi)容有機(jī)的整合在一起，使學(xué)生對于疾病的全貌，以及診斷和治療方法有全面系統(tǒng)的認(rèn)識，有利于提高臨床教學(xué)效果和水平，增強(qiáng)教學(xué)的系統(tǒng)性和完整性，促進(jìn)學(xué)生的自學(xué)能力，使整體教學(xué)質(zhì)量躍上一個新臺階。目前，國內(nèi)多所醫(yī)學(xué)院校推行了以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的課程整合，取得了明顯效果［3－5］，但仍存在許多問題，主要包括：教學(xué)模式整合成本高，效果卻不理想；目前國內(nèi)醫(yī)學(xué)院?；旧喜扇』A(chǔ)與臨床分離式教學(xué)，大學(xué)醫(yī)院大多以治療手段分科，教研室也是按學(xué)科分類設(shè)置，跨學(xué)科、跨課程的綜合性人才缺乏，綜合性教學(xué)團(tuán)隊(duì)很難組織；由于各校教學(xué)條件及資源存在較大差異，整合的方式、整合內(nèi)容選擇、整合的程度等無法把握，考核方式尚無成熟經(jīng)驗(yàn)可循。

2 我校進(jìn)行呼吸系統(tǒng)課程整合實(shí)踐

我校根據(jù)現(xiàn)有課程整合的理論，結(jié)合自身特點(diǎn)及實(shí)際情況，針對臨床醫(yī)學(xué)八年制2010級的學(xué)生開展了呼吸系統(tǒng)課程整合實(shí)踐。具體實(shí)施如下：

首先，促進(jìn)教師樹立現(xiàn)代教育教學(xué)觀念，發(fā)展課程整合的教學(xué)技能。成立了呼吸系統(tǒng)整合課程實(shí)施小組，由病理科、實(shí)驗(yàn)診斷科、影像科、呼吸科、胸外科的相關(guān)人員參與。各位教師打破原學(xué)科界限，互聽互評整合課程內(nèi)其他各學(xué)科教學(xué)內(nèi)容，并與自己原來講授的單科內(nèi)容有機(jī)融合，構(gòu)建邏輯思維模式，從呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生時的病理、檢驗(yàn)、影像變化，到疾病的內(nèi)科及外科治療，更加注重知識的系統(tǒng)性、連貫性，避免在講授整合課程時，總是側(cè)重講授自己熟悉的部分，而輕視或忽略了其他不熟的內(nèi)容。此外，還多次組織整合課程組的教師開展集體備課。集體備課的最大好處就是整合課程的教師隊(duì)伍能夠在教學(xué)中統(tǒng)一教學(xué)理念，對教學(xué)大綱要求和教學(xué)任務(wù)、目標(biāo)達(dá)成共識。并且在集體備課過程中，大家集思廣益，對教學(xué)大綱的編撰，教學(xué)內(nèi)容的取舍、側(cè)重，教學(xué)知識的深度和廣度，新知識的拓展等都能起到共同提高的作用。

其次，針對現(xiàn)行的紙介質(zhì)教材一時很難改變整合成本高的難點(diǎn)，我們在校園網(wǎng)中建立了整合課程網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺。通過網(wǎng)絡(luò)化課程教學(xué)平臺的建設(shè)，使理想化課程整合付諸實(shí)踐，同時節(jié)約成本。打破單純紙介質(zhì)教材有限的信息儲量無法解決龐大的整合后醫(yī)學(xué)、人文社科等綜合知識展示問題。利用精品課程教學(xué)系統(tǒng)、數(shù)字圖書館、教學(xué)資源系統(tǒng)等現(xiàn)有平臺或其他教學(xué)資源平臺，聘請網(wǎng)絡(luò)專業(yè)技術(shù)人員對已經(jīng)形成的各獨(dú)立平臺進(jìn)行有效整合，打造支撐整合課程教育的媒介，為學(xué)生提供必要的網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)空間。通過網(wǎng)絡(luò)建立需要整合課程知識點(diǎn)之間的縱向深入和橫向穿插的鏈接，形成呼吸系統(tǒng)整合課程群。

第三，進(jìn)行整合課程設(shè)置。目前的三段式教學(xué)模式存在內(nèi)容重復(fù)、銜接不好、與臨床脫節(jié)等弊端。我們以器官系統(tǒng)為中心對課程進(jìn)行整合，去掉陳舊的、不適用的內(nèi)容，加強(qiáng)學(xué)科間的聯(lián)系，減少課程間的重復(fù)，從而減少部分課時。將呼吸系統(tǒng)部分與其他學(xué)科關(guān)系緊密的疾病進(jìn)行整合，對整合前后的學(xué)時安排列表對比見表1。

通過課程整合設(shè)計(jì)，可以精簡8個課時，我們利用這8個課時對八年制學(xué)生進(jìn)行了以案例或問題為基礎(chǔ)的小組討論、臨床技能訓(xùn)練、床旁教學(xué)等多種方法，通過理論與實(shí)踐的結(jié)合加深學(xué)生對疾病的認(rèn)識，鍛煉其解決臨床實(shí)際問題的能力。

第四，完善考核機(jī)制?？己耸窃u價整合后教學(xué)效果及運(yùn)行效率的重要依據(jù)。為了適應(yīng)當(dāng)今醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變及社會對醫(yī)療服務(wù)的需求，使學(xué)生真正能夠?qū)⑺鶎W(xué)用于臨床實(shí)踐，我們將試題內(nèi)容進(jìn)行改革，包括了人文社科、醫(yī)患溝通方面的問題，還有考核學(xué)生對整合課程中各學(xué)科知識相互聯(lián)系的綜合性問題。除了傳統(tǒng)的筆試之外，積極探索非標(biāo)準(zhǔn)答案的考試，如病例討論、論文評價等?？偝煽冎屑尤肓藢W(xué)生日常參加以案例或問題為基礎(chǔ)的小組討論時的表現(xiàn)評分，以及臨床技能考核評分（問病史、呼吸系統(tǒng)體格檢查、胸腔穿刺），最終成績按照理論考試成績占60%，小組討論成績占20%，臨床技能考試成績占20%的綜合評分法。這一考核體系體現(xiàn)了呼吸系統(tǒng)課程整合的目的，即提高學(xué)生解決臨床實(shí)際問題的能力。此外，還組織整合小組的教師建設(shè)包括操作技能考核在內(nèi)的優(yōu)質(zhì)題庫和網(wǎng)絡(luò)化模擬考試系統(tǒng)，通過教學(xué)過程的考核促進(jìn)對知識的回顧，強(qiáng)化對重點(diǎn)內(nèi)容的掌握，實(shí)現(xiàn)以考促學(xué)、以考助學(xué)，為優(yōu)化教學(xué)設(shè)計(jì)提供參考。

表1 呼吸系統(tǒng)課程整合前后的課時對比

3 呼吸系統(tǒng)課程整合效果

為了解學(xué)生對呼吸系統(tǒng)課程整合效果的評價，我校向2010級八年制學(xué)生（共20人）及同年入校的使用原教學(xué)及考核模式的五年制學(xué)生（共120人）發(fā)放問卷進(jìn)行調(diào)查，八年制共回收20份（100%），五年制共回收96份（80%）調(diào)查表。現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果總結(jié)如下：

表2 關(guān)于呼吸系統(tǒng)課程整合效果的評價

由調(diào)查結(jié)果可以看出，學(xué)生認(rèn)為呼吸系統(tǒng)課程整合后，知識傳授的連貫性明顯提高，減少了課程的重復(fù)，新老教學(xué)方法都能夠比較全面的傳授知識。在考核方式方面，課程整合不僅利于學(xué)習(xí)內(nèi)容的掌握，還能更充分的反應(yīng)包括臨床技能、溝通能力等學(xué)生的整體水平，而不僅是理論課水平。

課程整合是一個系統(tǒng)工程，不能一蹴而就。結(jié)合現(xiàn)有課程，先從某一個器官或系統(tǒng)出發(fā)進(jìn)行課程整合，從中獲得經(jīng)驗(yàn)并穩(wěn)步向全面課程整合推進(jìn)，可能是我國現(xiàn)有醫(yī)學(xué)教育模式下進(jìn)行課程改革的必經(jīng)之路。我們的在呼吸系統(tǒng)課程整合中的實(shí)踐必將為進(jìn)一步推動我校課程整合改革積累經(jīng)驗(yàn)。

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