魯曉明 孫齊夢(mèng)

（1.鄭州大學(xué)信息管理學(xué)院，河南 鄭州 450001；2.河南科技學(xué)院經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，河南 鄭州 450000）

電子病歷檔案質(zhì)量的前端控制研究

魯曉明1孫齊夢(mèng)2

（1.鄭州大學(xué)信息管理學(xué)院，河南 鄭州 450001；2.河南科技學(xué)院經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，河南 鄭州 450000）

電子病歷檔案的質(zhì)量控制遵循電子文件質(zhì)量控制的普遍規(guī)律，在其生命周期中遵循文檔一體化的原則，采用前端控制思想從產(chǎn)生之初對(duì)其質(zhì)量進(jìn)行控制。本文在分析了病案質(zhì)量控制現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，提出了電子病歷檔案語(yǔ)法和語(yǔ)義層面的前端控制方法。

電子病歷；電子病歷檔案；質(zhì)量控制；前端控制

病案是醫(yī)療工作的完整記錄，是疾病診治全過程的真實(shí)反映，并按—定要求將其集中管理而形成的總體[1]，它是醫(yī)療教學(xué)科研的第一手資料，也是發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)重要證據(jù)之一。從檔案學(xué)角度來(lái)說(shuō)，病案是在醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)中形成的、具有保存價(jià)值的檔案。目前，很多大中型醫(yī)院已經(jīng)建成了醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，簡(jiǎn)稱HIS），病案的載體也隨之從傳統(tǒng)紙質(zhì)發(fā)展到數(shù)字存儲(chǔ)介質(zhì)，電子病歷的生存周期需要經(jīng)過普通電子文件的從生成到歸檔的全過程，因此，電子病歷生成后到達(dá)電子病歷檔案的過程管理要遵循文檔一體化的管理原則。所謂文檔一體化管理，是檔案學(xué)界針對(duì)電子文件提出的新管理模式，將原紙質(zhì)文件歸檔管理系統(tǒng)中的“后控制”手段提到前端，在電子文件生成之初采取控制，以保證其歸檔質(zhì)量，這種管理模式稱為前端控制思想[2]。

1 病案質(zhì)量控制現(xiàn)狀

在傳統(tǒng)手工書寫病歷的階段，其質(zhì)量控制一般采用終末控制模式，即在病歷歸檔后由病案管理人員針對(duì)其書寫格式是否完整、是否有缺項(xiàng)、筆跡是否潦草等一般性質(zhì)量問題進(jìn)行控制，當(dāng)檢查到不合格病案就返回到相關(guān)科室重新進(jìn)行修改補(bǔ)充。除了終末控制，也有一部分醫(yī)院實(shí)行分級(jí)質(zhì)控，也就是在病歷撰寫后由本科室主管大夫進(jìn)行一級(jí)質(zhì)控，對(duì)其內(nèi)容和格式進(jìn)行檢查和監(jiān)督，歸檔后進(jìn)行高一級(jí)別的質(zhì)控。但是，無(wú)論是終末質(zhì)控還是分級(jí)終末質(zhì)控其最大問題有3點(diǎn)：一是當(dāng)病歷被確定為不合格病歷時(shí)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員重新修改補(bǔ)充，這無(wú)疑給繁忙的醫(yī)務(wù)工作增加了更大的負(fù)擔(dān)，尤其是在面臨上級(jí)衛(wèi)生評(píng)估部門檢測(cè)時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)返工病歷擁堵現(xiàn)象。二是病案室工作人員對(duì)臨床情況往往不甚了解，因此，終末質(zhì)控只停留在病案的語(yǔ)形和語(yǔ)法的層次，對(duì)于語(yǔ)義層次的質(zhì)量控制無(wú)法得到保證，分級(jí)終末質(zhì)控的情況會(huì)好于單終末質(zhì)控。三是由于病歷是在病人出院后才進(jìn)行歸檔，因此，檢查出的不合格病歷即使返回科室重新修改，也已經(jīng)失去了實(shí)時(shí)情境，對(duì)于修改后的病歷是否能夠再現(xiàn)真實(shí)情況很難確定。

在筆者對(duì)醫(yī)院HIS調(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn)，臨床上已經(jīng)使用電子病歷記錄病人診療過程，電子病歷的撰寫過程比手工時(shí)代先進(jìn)很多，幾乎所有的HIS都提供電子病歷模板，這在很大程度上減輕了醫(yī)務(wù)人員寫病歷的工作量，同時(shí)規(guī)范了病歷格式，相當(dāng)于做了初步的前端質(zhì)量控制。同時(shí)大部分HIS還提供強(qiáng)制輸入數(shù)據(jù)項(xiàng)的功能，這樣就大大減少了病歷缺項(xiàng)的現(xiàn)象。但是，在管理上所采用的依然是人工終末質(zhì)控或分級(jí)終末質(zhì)控模式，雖然利用HIS增加了電子病歷評(píng)分等功能，但是，對(duì)于電子病案語(yǔ)義層面的質(zhì)控依然未能觸及。

2 電子病歷檔案質(zhì)量前端控制的必要性

2.1 病案是出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)的重要證據(jù)，必須具備真實(shí)性的特征。病案在其生命周期中所涉及的主體有醫(yī)務(wù)人員、患者和家屬以及病案管理人員，在其形成階段主要是醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人的檢查問診后進(jìn)行記錄，包括基本病情、所要執(zhí)行的治療方案以及收費(fèi)明細(xì)等等，但是，病案管理人員無(wú)法在這個(gè)階段參與病歷質(zhì)控工作，為保證病歷記錄信息的原始性，必須利用HIS系統(tǒng)替代病案管理人員在電子病歷形成階段參與其形成控制。

2.2 只有高質(zhì)量的病案才能夠成為醫(yī)療教學(xué)科研事業(yè)的助推劑。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行科學(xué)研究工作的基礎(chǔ)是病例數(shù)據(jù)，高質(zhì)量的病案能夠提供完整真實(shí)有效的數(shù)據(jù)。在終末質(zhì)控階段病案管理人員一旦發(fā)現(xiàn)問題，無(wú)論誰(shuí)進(jìn)行修改都難以恢復(fù)到真實(shí)情境中還原原始數(shù)據(jù)。

因此，如果能夠利用HIS系統(tǒng)自動(dòng)地在電子病歷產(chǎn)生階段進(jìn)行語(yǔ)法和語(yǔ)義層面的全面質(zhì)量控制，那么電子病歷從產(chǎn)生到歸檔的過程將被封閉在HIS系統(tǒng)內(nèi)部，把臨床和病案工作人員從低級(jí)的類似查找和糾正錯(cuò)別字等不必要的工作中解脫出來(lái)，將其重心更多地放到業(yè)務(wù)研究上。

3 電子病歷檔案質(zhì)量前端控制方法

3.1 電子文件質(zhì)量控制一般方法。電子病歷檔案是電子文件的一種，其質(zhì)量控制應(yīng)遵循電子文件質(zhì)量控制方法。在電子文件生命周期中，控制電子文件質(zhì)量有三個(gè)重要環(huán)節(jié)[3]：一是概念設(shè)計(jì)階段，主要是指技術(shù)人員和檔案管理人員共同搭建電子文件的生存環(huán)境，包括設(shè)計(jì)流程、模版、元數(shù)據(jù)等背景信息，也就是電子文件管理系統(tǒng)的開發(fā)過程，該階段是決定電子文件質(zhì)量關(guān)鍵所在，強(qiáng)調(diào)前端控制。二是文件形成階段，關(guān)鍵是對(duì)電子文件本身及其產(chǎn)生電子文件的承辦者進(jìn)行控制，這是直接影響電子文件質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。要求電子文件的承辦者提高對(duì)電子文件歸檔的重視，熟練掌握系統(tǒng)的應(yīng)用流程，嚴(yán)格按照電子文件形成和管理流程規(guī)定操作，確保不漏項(xiàng)，保證電子文件格式完整規(guī)范。三是維護(hù)階段，是對(duì)電子文件進(jìn)行歸檔鑒定，確保其真實(shí)、完整、有效，在電子文件管理權(quán)轉(zhuǎn)移過程中保證文件的無(wú)損傳輸。

3.2 電子病歷檔案前端控制方法，電子病歷檔案質(zhì)量的前端控制需要在HIS的概念設(shè)計(jì)階段為整個(gè)生命周期內(nèi)的電子病案質(zhì)量控制做好準(zhǔn)備工作，分語(yǔ)法和語(yǔ)義兩個(gè)層面的前端質(zhì)控。其一，語(yǔ)法層面的前端質(zhì)控。這一層面質(zhì)量控制主要是指在電子病歷的生成階段，醫(yī)生對(duì)病人問診過程中所必須記錄項(xiàng)目的質(zhì)量控制，其指導(dǎo)思想是盡量減少問診醫(yī)生的手工錄入項(xiàng)，同時(shí)應(yīng)完全避免缺項(xiàng)和漏項(xiàng)，控制方法有外部數(shù)據(jù)的直接采集和強(qiáng)制輸入各個(gè)數(shù)據(jù)項(xiàng)等。例如，病歷首頁(yè)應(yīng)包括患者本人一般項(xiàng)目如姓名、性別、年齡等情況，這些信息可以直接采集于患者的身份證，HIS只需要提供身份證的讀入接口以及讀入設(shè)備即可。在實(shí)際應(yīng)用中，大部分醫(yī)院的做法是患者入院前在門診掛號(hào)處通過身份證辦理在醫(yī)院內(nèi)部通用的醫(yī)療卡，一般叫作醫(yī)卡通，將患者的一般信息一次性讀入到醫(yī)療卡存儲(chǔ)設(shè)備中，在門診科室或住院科室配備相應(yīng)的讀卡器，這樣就保證了一個(gè)患者的信息在醫(yī)院內(nèi)部保持一致，并且真實(shí)可靠。另外，目前幾乎所有的HIS都提供電子病歷模板，同時(shí)規(guī)范了病歷格式，大部分HIS還提供強(qiáng)制輸入數(shù)據(jù)項(xiàng)的功能，語(yǔ)形和語(yǔ)法層面的前端質(zhì)控基本已經(jīng)實(shí)現(xiàn)。其二，語(yǔ)義層面的前端質(zhì)控。如果HIS提供對(duì)電子病歷語(yǔ)義層面的前端質(zhì)控就需要在其內(nèi)部構(gòu)建語(yǔ)義知識(shí)庫(kù)和實(shí)時(shí)查詢模塊，采用負(fù)反饋控制模型重新優(yōu)化電子病歷前端質(zhì)量控制流程，其過程如圖1所示。

圖 1 電子病歷前端語(yǔ)義負(fù)反饋質(zhì)量控制模型

圖1所示的HIS內(nèi)部電子病歷前端語(yǔ)義負(fù)反饋質(zhì)量控制模型中，由電子病歷錄入子系統(tǒng)產(chǎn)生電子病歷檔案數(shù)據(jù)庫(kù)，經(jīng)過數(shù)據(jù)挖掘模塊得到關(guān)聯(lián)規(guī)則、分類、聚類以及序列模式等知識(shí)，存儲(chǔ)于電子病歷知識(shí)庫(kù)中，隨著電子病歷檔案數(shù)量的增加，電子病歷知識(shí)庫(kù)也越來(lái)越精確，當(dāng)用戶繼續(xù)輸入病歷，以當(dāng)前錄入數(shù)據(jù)項(xiàng)為查詢關(guān)鍵詞，得到了與之匹配的語(yǔ)義提示控制，為用戶提供錄入?yún)⒖迹@類提示控制主要由臨床醫(yī)生的實(shí)際操作記錄挖掘得到。同時(shí)，也可根據(jù)?？苹蛉频尼t(yī)學(xué)領(lǐng)域知識(shí)構(gòu)建語(yǔ)義專家知識(shí)庫(kù)，作為另一類語(yǔ)義提示控制，與電子病歷知識(shí)庫(kù)的語(yǔ)義提示控制相比，這類提示更多從醫(yī)學(xué)理論的角度進(jìn)行控制。

4 結(jié)語(yǔ)

電子病歷檔案的質(zhì)量控制遵循電子文件質(zhì)量控制的普遍規(guī)律，在其生命周期中遵循文檔一體化的原則，采用前端控制思想從產(chǎn)生之初對(duì)其質(zhì)量進(jìn)行控制。語(yǔ)義層面的電子病案質(zhì)量控制的重點(diǎn)是構(gòu)造電子病歷知識(shí)庫(kù)，需要利用人工智能的方法對(duì)初始電子病歷進(jìn)行挖掘，面對(duì)數(shù)量巨大的電子病歷，當(dāng)前最常用的方法是語(yǔ)義組織和大數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，也是智慧醫(yī)療的基礎(chǔ)。

[1]劉新軍.病案學(xué)[M].北京：中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2002.

[2]劉家真.電子文件管理理論與實(shí)踐[M].北京：科學(xué)出版社[M].2003.

[3]屠躍明.電子文件的生命周期與質(zhì)量控制[G].中國(guó)檔案學(xué)會(huì)2008年檔案工作者年會(huì)論文集，2008:167-174.

R197.323：G270.7

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1671-0037（2014）12-75-2

魯曉明（1976.10-），女，碩士研究生，講師，研究方向：電子文件及其組織方式。