蔣樂文 曹燕

玻璃體切割術(shù)對(duì)增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的影響

蔣樂文 曹燕

增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變；玻璃體切割術(shù)；多焦視網(wǎng)膜電圖；光學(xué)相干斷層掃描

目的觀察和分析玻璃體切割術(shù)對(duì)增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的影響。方法選取2010年6月至2012年6月我院收治的40例(54眼)PDRⅤ期患者作為觀察組，同時(shí)選取40例(54眼)正常志愿者作為對(duì)照組。觀察組患者均應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)三切口玻璃體切割術(shù)聯(lián)合超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)進(jìn)行治療。兩組均行裂隙燈、驗(yàn)光、眼壓、眼底等常規(guī)眼部檢查，利用光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)檢查黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度，同時(shí)利用多焦視網(wǎng)膜電圖(multifocal electroretinogram，mf-ERG)檢查P1 波、N1 波5 環(huán)、4 個(gè)象限(鼻上象限、鼻下象限、顳下象限、顳上象限)的振幅密度及潛伏期等。結(jié)果觀察組患眼術(shù)前、術(shù)后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度分別為(352.9±127.6)μm和(263.8±27.3)μm，對(duì)照組黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度為(137.6±18.5)μm，觀察組患眼術(shù)后的黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度較術(shù)前顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。觀察組患眼的1 環(huán)、2 環(huán)、鼻上象限、鼻下象限的術(shù)后P1波振幅密度較術(shù)前顯著提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，而3環(huán)、4環(huán)、5 環(huán)、顳下象限、顳上象限的術(shù)后P1波振幅密度較術(shù)前顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。觀察組患眼術(shù)前和術(shù)后5環(huán)和顳上象限的P1波振幅密度顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。觀察組術(shù)前1環(huán)的P1波潛伏期與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后3環(huán)、4環(huán)、5環(huán)的P1波潛伏期與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)；觀察組術(shù)后鼻下象限、顳下象限P1波潛伏期與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)；其余組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。觀察組術(shù)后1環(huán)的N1波振幅與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；除此之外，觀察組術(shù)前和術(shù)后的N1波振幅均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。觀察組術(shù)前和術(shù)后的N1 波潛伏期均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。結(jié)論玻璃體切割術(shù)治療PDR患者可顯著改善視網(wǎng)膜的感光和傳導(dǎo)功能，降低黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度，從而達(dá)到部分改善視力的目的。

[眼科新進(jìn)展，2014，34(7):672-675]

增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)是由糖尿病毛細(xì)血管損害引發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，PDR的主要危害人群為中老年人群，是患者發(fā)生嚴(yán)重視力減退、甚至失明的重要原因之一。有研究顯示，PDR的嚴(yán)重程度與病程、糖化血紅蛋白、血脂、尿微量白蛋白、吸煙、打鼾、腰/臀比等因素呈正相關(guān)，病程長(zhǎng)、糖代謝和脂代謝紊亂、吸煙及打鼾是PDR發(fā)病的危險(xiǎn)因素，而尿微量白蛋白含量可以間接反映PDR的病情程度[1]。針對(duì)PDR的藥物治療一般很難取得顯著的療效，手術(shù)治療是目前臨床上比較常用的治療方法，在我國(guó)，針對(duì)PDR的手術(shù)治療已廣泛開展，采取不失時(shí)機(jī)的、適當(dāng)?shù)氖中g(shù)措施可有效降低PDR的致盲率[2]。玻璃體切割術(shù)是治療PDR、改善患者視力的有效方法，它可顯著解除牽引、使視網(wǎng)膜平復(fù)并抑制新生血管形成，從而達(dá)到改善視網(wǎng)膜感光和傳導(dǎo)功能的目的[3]。本研究針對(duì)玻璃體切割術(shù)對(duì)PDR患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的影響進(jìn)行了觀察和分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2010年6月至2012年6月我院收治的40例(54眼)PDRⅤ期患者作為觀察組，均符合PDR國(guó)際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，其中男22例(34眼)，女18例(20眼)，年齡(59.3±7.3)歲，右眼27眼，左眼27眼；均排除屈光間質(zhì)混濁、已接受玻璃體切割術(shù)或激光治療者。同時(shí)選取40例(54眼)正常志愿者作為對(duì)照組，其中男21例(34眼)，女19例(20眼)，年齡(58.8±6.7)歲，右眼27眼，左眼27眼，最佳矯正視力大于1.0，排除合并有角膜瘢痕、白內(nèi)障、玻璃體積血等引發(fā)的屈光間質(zhì)混濁和青光眼、高度近視等其他眼科疾病者。兩組年齡、性別構(gòu)成比例等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法觀察組作常規(guī)閉合式玻璃體切割術(shù)，常規(guī)球后神經(jīng)阻滯麻醉，自角膜緣后4 mm做常規(guī)睫狀體扁平部穿刺口。術(shù)中使用晶狀體超聲粉碎器自扁平部穿刺口插入玻璃體，自晶狀體后部切除脫位的晶狀體。再使用玻切頭切除前房的玻璃體疝及周邊殘留的晶狀體皮質(zhì)及囊膜。術(shù)中使用曲安奈德輔助形成玻璃體后脫離，盡量將玻璃體徹底切除，并在新生血管處根據(jù)具體情況補(bǔ)充光凝，同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用重水、硅油進(jìn)行填充。

1.3觀察指標(biāo)兩組均行裂隙燈、驗(yàn)光、眼壓、眼底等常規(guī)眼部檢查，利用光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)檢查黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度，同時(shí)利用多焦視網(wǎng)膜電圖(multifocal electroretinogram，mf-ERG)檢查P1 波、N1 波5 環(huán)、4 個(gè)象限的振幅密度及潛伏期。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組P1波振幅密度比較兩組P1波振幅密度比較見表1。觀察組患眼的1 環(huán)、2 環(huán)、鼻上象限、鼻下象限的術(shù)后P1波振幅密度較術(shù)前顯著提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，而3環(huán)、4環(huán)、5 環(huán)、顳下象限、顳上象限的術(shù)后P1波振幅密度較術(shù)前顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。觀察組患眼術(shù)前和術(shù)后5環(huán)和顳上象限的P1波振幅密度顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。

2.2兩組P1波潛伏期的比較兩組P1波潛伏期比較見表2。觀察組術(shù)后P1波潛伏期較術(shù)前均有一定程度的下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。觀察組術(shù)前1環(huán)的P1波潛伏期與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后3環(huán)、4環(huán)、5環(huán)的P1波潛伏期與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)；觀察組術(shù)后鼻下象限、顳下象限P1波潛伏期與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)；其余組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。

表1 兩組P1波振幅密度的比較Table 1 Comparison of amplitude density of P1 wave between two groups(nV·deg-2)

2.3兩組N1波振幅的比較兩組N1波振幅比較見表3。觀察組術(shù)后1環(huán)、2環(huán)的N1波振幅較術(shù)前顯著提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；術(shù)后3環(huán)、4環(huán)、5環(huán)和顳上象限的N1波振幅較術(shù)前顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；觀察組術(shù)后1環(huán)的N1波振幅與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；除此之外，觀察組術(shù)前和術(shù)后的N1波振幅均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。

2.4兩組N1波潛伏期的比較兩組N1波潛伏期比較見表4。觀察組患眼術(shù)后3環(huán)的N1波潛伏期與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，除此之外，觀察組術(shù)后的N1波潛伏期均顯著低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。觀察組術(shù)前和術(shù)后的N1波潛伏期均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。

表2 兩組P1波潛伏期的比較Table 2 Comparison of latency of P1 wave between two groups(t/ms)

表3 兩組N1波振幅的比較Table 3 Comparison of amplitude of N1 wave between two groups(U/mV)

表4 兩組N1波潛伏期的比較Table 4 Comparison of latency of N1 wave between two groups(t/ms)

2.5兩組黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度的比較觀察組患眼術(shù)前、術(shù)后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度分別為(352.9±127.6)μm和(263.8±27.3)μm，對(duì)照組黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度為(137.6±18.5)μm，觀察組患眼術(shù)后的黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度較術(shù)前顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。

3 討論

PDR的病因是糖尿病患者的糖代謝障礙及由此導(dǎo)致的全身微血管循環(huán)障礙，PDR是該類病變?cè)谘鄄恳暰W(wǎng)膜的表現(xiàn)，是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，其主要發(fā)病機(jī)制是毛細(xì)血管壁的損害和血液成分的病理改變引發(fā)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維腫脹、缺血壞死，進(jìn)而出現(xiàn)新生血管、玻璃體積血、纖維增殖、視網(wǎng)膜牽拉性脫離等嚴(yán)重眼部病變，導(dǎo)致視網(wǎng)膜的感光和傳導(dǎo)功能整體上受到影響，使患者的視功能下降。PDR是一種嚴(yán)重的致盲性眼病，約占所有糖尿病視網(wǎng)膜病變的25%，具有高發(fā)病率、高致盲率的特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅人群的健康[4]。PDR的發(fā)生和發(fā)展不僅取決于代謝障礙的程度，而且與患者的發(fā)病年齡、病程長(zhǎng)短、遺傳因素和糖尿病控制情況等多種因素有關(guān)。PDR還可同時(shí)合并有心、腦、腎等重要器官的微血管病變，并與這些器官的病變具有相關(guān)性。研究結(jié)果顯示，糖尿病視網(wǎng)膜病變與腎病呈平行關(guān)系，在已發(fā)生視網(wǎng)膜病變的患者中，甘油三酯、血尿酸、血壓等指標(biāo)偏高的患者合并腎病的危險(xiǎn)性較高，而在已發(fā)生腎病的患者中，病程較長(zhǎng)、有周圍神經(jīng)病變的患者合并視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)性也較高，高密度脂蛋白則是保護(hù)因素[5-6]。

PDR患者術(shù)后的視力恢復(fù)情況與其病情的嚴(yán)重程度具有一定關(guān)系，一般來(lái)說(shuō)，早期手術(shù)療效好，玻璃體切割術(shù)可有效降低PDR的致盲率，也是臨床上應(yīng)用的常見治療方法[7]。由于PDR致盲的主要原因是對(duì)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)和功能的損害，因此，針對(duì)治療方法改善視網(wǎng)膜厚度和視網(wǎng)膜感光、傳導(dǎo)系統(tǒng)的作用進(jìn)行評(píng)價(jià)是十分必要的。OCT是視網(wǎng)膜組織形態(tài)學(xué)的新型檢查工具，具有非侵入性、非接觸性、分辨率高、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，可以在活體直觀的狀態(tài)下準(zhǔn)確地反映視網(wǎng)膜各層的微細(xì)結(jié)構(gòu)并定量測(cè)量視網(wǎng)膜的厚度[8]。mf-ERG是一項(xiàng)視覺電生理的檢查新技術(shù)，在最近幾年迅速發(fā)展，它主要是采用數(shù)字技術(shù)同時(shí)刺激視網(wǎng)膜的不同區(qū)域，從而較快地獲得各區(qū)域視網(wǎng)膜的電反應(yīng)信號(hào)，并將各區(qū)的電反應(yīng)情況繪制成三維立體地形圖，以實(shí)現(xiàn)對(duì)視網(wǎng)膜不同部位功能的定量且直觀的評(píng)價(jià)，特別是能夠?qū)S斑部和后極部的視網(wǎng)膜功能進(jìn)行定性和定量的檢測(cè)[9-10]。這兩種儀器對(duì)PDR的診治技術(shù)、病因?qū)W、評(píng)估預(yù)后等方面的研究均具有較為重要的意義。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患眼術(shù)后的黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，但均顯著高于對(duì)照組(均為P<0.05)；觀察組患眼的1 環(huán)、2 環(huán)、鼻上象限、鼻下象限的術(shù)后P1波振幅密度較術(shù)前顯著提高(均為P<0.05)，而3環(huán)、4環(huán)、5 環(huán)、顳下象限、顳上象限的術(shù)后P1波振幅密度較術(shù)前顯著降低(均為P<0.05)，但觀察組患眼的術(shù)前和術(shù)后的5環(huán)和4個(gè)象限P1波振幅密度顯著低于對(duì)照組(均為P<0.05)；觀察組術(shù)后的1環(huán)、2環(huán)的N1波振幅較術(shù)前顯著提高(均為P<0.05)，術(shù)后的3環(huán)、4環(huán)、5環(huán)和4個(gè)象限的N1波振幅較術(shù)前顯著降低(均為P<0.05)，觀察組術(shù)前和術(shù)后的N1波振幅大部分顯著低于對(duì)照組(均為P<0.05)；觀察組術(shù)后的N1 波潛伏期大部分顯著低于術(shù)前(均為P<0.05)，觀察組術(shù)前和術(shù)后的N1 波潛伏期均顯著低于對(duì)照組(均為P<0.05)。上述結(jié)果說(shuō)明，PDR患者的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維由于血管病變而發(fā)生腫脹、新生血管增殖等病理變化，這些變化均對(duì)視網(wǎng)膜的厚度和P1波、N1波的振幅及潛伏期產(chǎn)生影響，玻璃體切割術(shù)對(duì)纖維支架進(jìn)行了切除，剔除了增生細(xì)胞賴以依附的組織結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，對(duì)視網(wǎng)膜產(chǎn)生了平復(fù)作用，同時(shí)也對(duì)玻璃體內(nèi)的血液和生長(zhǎng)因子進(jìn)行了清除，抑制了視網(wǎng)膜的增生，達(dá)到了改善視網(wǎng)膜的感光及傳導(dǎo)的目的。但手術(shù)治療只能對(duì)增殖膜、血液成分等進(jìn)行清除，而不能從根本上逆轉(zhuǎn)視網(wǎng)膜功能的損害，也不能完全恢復(fù)感光細(xì)胞的功能，因此，術(shù)后患眼的上述各項(xiàng)指標(biāo)雖然有顯著改善，但并不能達(dá)到與正常人群相當(dāng)?shù)乃健?/p>

綜上所述，玻璃體切割術(shù)治療PDR患者可顯著改善視網(wǎng)膜的感光和傳導(dǎo)功能，降低黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度，從而達(dá)到部分改善視力的目的。

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date:Oct 27，2013

Effects of vitrectomy on macular retina of patients with proliferative diabetic retinopathy

JIANG Le-Wen，CAO Yan

proliferative diabetic retinopathy;vitrectomy;multifocal electroretinography;optical coherence tomography

ObjectiveTo observe and analyze the effects of vitrectomy on macular retina of the patients with proliferative diabetic retinopathy (PDR).MethodsForty patients with PDR in stage V (54 affected eyes) in our hospital from June 2010 to June 2012 were selected as the observation group,while 40 normal subjects (54 examined eyes) were selected as the control group.All of the patients in the observation group were treated with the standard three port vitrectomy combined with phacoemulsification and intraocular lens implantation.The optical coherence tomography (OCT) and multifocal electroretinogram (mf-ERG) inspection were applied to the patients in the observation group before and after operation and the normal subjects in the control group.The macular retinal thickness and the amplitude densities and latencies of P1 wave,N1 wave at 5 rings and 4 quadrants (upper nasal quadrant,lower nasal quadrant,lower temporal quadrant,upper temporal quadrant) were tested and compared.ResultsThe postoperative foveal retinal thickness of the affected patients’ eyes in the observation group (263.8±27.3) μm decreased significantly compared with that before operation (352.9±127.6) μm(P<0.05),but was significantly higher than that of the control group (137.6±18.5) μm (P<0.05).The postoperative P1 wave amplitude densities of the affected patients’ eyes in the observation group at ring 1,ring2,upper nasal quadrant and lower nasal quadrant increased significantly compared with those before the operation (allP<0.05),and those at ring 3,ring 4,ring 5,lower temporal quadrant,upper temporal quadrant decreased significantly compared with those before the operation (allP<0.05),but the preoperative and postoperative P1 wave amplitude densities of the normal subjects’ eyes in the observation group at 5 rings and 4 quadrants were significantly lower than those of the control group (allP<0.05).The postoperative N1 wave amplitudes of the patients’ eyes in the observation group at ring 1,ring 2 increased significantly compared with those before the operation (allP<0.05),while the postoperative N1 wave amplitudes at ring 3,ring 4,ring 5 and 4 quadrants was obviously lower than those before the operation (allP<0.05).The preoperative and postoperative N1 wave amplitudes of the observation group were significantly lower than those of the control group (allP<0.05);The N1 wave latencies of the most patients’ affected eyes in the observation group were significantly lower than those before the operation (P<0.05).The preoperative and postoperative N1 wave latencies of the most patients’ affected eyes in the observation group were lower than those of the control group (allP<0.05).ConclusionVitrectomy can significantly improve the sensitivity and conduction function of retinal surgery in the treatment of PDR patients,decrease the foveal retinal thickness,so as to achieve the purpose of improving vision.

蔣樂文，男，1979年9月出生，湖南祁東人，主治醫(yī)師。研究方向:眼底病。聯(lián)系電話:15539173209；E-mail:jlw1979@163.com

AboutJIANGLe-Wen:Male，born in September，1979.Attending doctor.Tel:15539173209；E-mail:jlw1979@163.com

2013-10-27

454000 河南省焦作市，河南能源焦作煤業(yè)集團(tuán)中央醫(yī)院眼科

蔣樂文，曹燕．玻璃體切割術(shù)對(duì)增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的影響[J]．眼科新進(jìn)展，2014，34(7)：672?675．

10．13389/j．cnki．rao．2014．0184

【應(yīng)用研究】

修回日期:2014-03-28

本文編輯:周志新

Accepteddate:Mar 28，2014

From theDepartmentofOphthalmology，CentralHospitalofJiaozuoCoalIndustry，Jiaozuo454000，HenanProvince，China

[RecAdvOphthalmol，2014，34(7):672-675]