經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定選擇性治療胸腰椎骨折

張忠榮，楊星華，郭 元，官正華，劉 洋，田華科

目的 探討經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療單節(jié)段無(wú)神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折的療效。方法 選擇2009年3月～2010年6月在我院住院治療的14例單節(jié)段無(wú)神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折患者，進(jìn)行三節(jié)段經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療，并以同期19例采用傳統(tǒng)后路切開(kāi)復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定治療的類(lèi)似患者作為對(duì)照，對(duì)比分析兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、帶支具起床時(shí)間、透視次數(shù)、后凸畸形矯正率等。結(jié)果 與開(kāi)放手術(shù)組相比，經(jīng)皮手術(shù)組住院時(shí)間、帶支具起床時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量明顯減少，手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)無(wú)明顯增加；兩組術(shù)前術(shù)后Cobb角、傷椎椎體前緣高度均顯著恢復(fù)。結(jié)論 在嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證前提下，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折能取得滿(mǎn)意療效。

胸椎；腰椎；骨折；椎弓根；螺釘；內(nèi)固定

脊柱骨折的發(fā)生率約占全身骨折的5%～6%，胸腰椎是最常見(jiàn)的骨折部位。對(duì)于有神經(jīng)癥狀、椎管占位較多的胸腰椎骨折，選擇手術(shù)減壓、內(nèi)固定治療是大家的共識(shí)。但對(duì)于神經(jīng)功能完好、椎管占位不多的患者，其治療方法存在較大爭(zhēng)議。近年來(lái)，脊柱微創(chuàng)技術(shù)取得了較快的發(fā)展，其在獲得與開(kāi)放手術(shù)相似療效的同時(shí)，還能最大限度地減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折便是近年發(fā)展的新技術(shù)之一。我院自2009年以來(lái)開(kāi)展14例經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療單節(jié)段無(wú)神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折，取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)喂?jié)段胸腰椎骨折，椎體壓縮<1/3；無(wú)神經(jīng)損傷癥狀；椎管占位<1/3。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨質(zhì)疏松性壓縮骨折；病理性骨折；多椎體骨折；合并重要臟器嚴(yán)重疾病患者。2009年3月～2010年6月共納入在我院住院治療的14例行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療患者(經(jīng)皮手術(shù)組)，其中T124例，L16例，L23例，L31例。另選同期符合前述標(biāo)準(zhǔn)，并行開(kāi)放三節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定治療的患者19例做為對(duì)照組(開(kāi)放手術(shù)組)，其中T114例，T125例，L18例，L22例。兩組間術(shù)前椎體前緣高度、椎管占位、Cobb角比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均使用山東威高公司生產(chǎn)的UPASS椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)皮手術(shù)組 患者全麻俯臥位，腹部懸空。C形臂X線前后位透視定位，并在擬置釘?shù)?個(gè)椎弓根中心點(diǎn)體表投影做好標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾。在標(biāo)記處做6個(gè)長(zhǎng)約1.6～2.0 cm縱向切口，切口深達(dá)胸腰筋膜，電凝止血。用一個(gè)手指在切口內(nèi)捫及關(guān)節(jié)突，并順肌間隙分開(kāi)多裂肌與最長(zhǎng)肌。以手指觸摸骨性標(biāo)志：肋橫突、橫突、關(guān)節(jié)突、乳突、“人”字嵴等。如患者骨性標(biāo)志清楚，可直接根據(jù)觸摸的骨性標(biāo)志確定進(jìn)釘點(diǎn)(T11肋橫突中上1/3交點(diǎn)，T12為橫突中點(diǎn)，腰椎為“人”字嵴)。如果骨性標(biāo)志不能捫清楚，則在切口內(nèi)置入兩齒自動(dòng)拉鉤，稍清理橫突根部軟組織，直視下確定進(jìn)釘點(diǎn)。依次開(kāi)口、開(kāi)路、球探探查椎弓根釘?shù)?，置入Marker。同法處理其余5處椎弓根釘?shù)?。C形臂X線正側(cè)位透視，觀察Marker進(jìn)釘點(diǎn)、頭傾角、外傾角、長(zhǎng)度。根據(jù)透視情況，必要時(shí)調(diào)整釘?shù)馈Ｖ萌胱倒葆?，在同?cè)相鄰切口間順肌間隙鈍性分離，將預(yù)彎后的縱連接棒置入，鎖緊傷椎椎弓根螺釘尾帽，向兩側(cè)撐開(kāi)復(fù)位，鎖緊全部螺釘尾帽，縫合胸腰筋膜及皮膚(圖1-3)。

圖1 術(shù)前、術(shù)后正側(cè)位X片

圖2 術(shù)前CT片

圖3 術(shù)中小切口內(nèi)置入連接棒

1.2.2 開(kāi)放手術(shù)組 采用傳統(tǒng)后路切開(kāi)復(fù)位椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定[1]，均未行椎管減壓及植骨。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、帶支具起床時(shí)間、透視次數(shù)；測(cè)量術(shù)前、術(shù)后傷椎前緣高度百分比[傷椎前緣高度百分比=傷椎前緣高度/(傷椎上位椎體前緣高度+下位椎體前緣高度)/2]，后凸Cobb角(在側(cè)位片上分別作傷椎上位椎體上終板線和傷椎下位椎體下終板線的垂線，兩垂線的交角即為矢狀面Cobb角)。

表1 兩組圍手術(shù)期參數(shù)比較

注：與開(kāi)放手術(shù)組比較，①P<0.05，②P<0.01

表2 兩組手術(shù)前后影像學(xué)參數(shù)比較

注：與本組術(shù)后比較，①P<0.01

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期參數(shù)比較 所有患者傷口均一期愈合，無(wú)感染、神經(jīng)損傷、腦脊液漏等并發(fā)癥。經(jīng)皮手術(shù)組與開(kāi)放手術(shù)組比較，手術(shù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)中出血、術(shù)后引流量、帶支具起床時(shí)間、住院時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2.2 兩組影像學(xué)參數(shù)比較 經(jīng)皮手術(shù)組與開(kāi)放手術(shù)組比較，在Cobb角、傷椎前緣高度百分比術(shù)前、術(shù)后均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)中透視次數(shù)也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。同組術(shù)前、術(shù)后比較，在Cobb角、傷椎前緣高度百分比有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的臨床意義 胸腰椎骨折的發(fā)生率高、手術(shù)率高，由于后路椎弓根螺釘具有脊柱三柱固定生物力學(xué)方面的優(yōu)勢(shì)，在現(xiàn)代脊柱外科中被廣泛應(yīng)用。傳統(tǒng)后路手術(shù)是后正中切口，需暴露傷椎上下1～2個(gè)椎體后方結(jié)構(gòu)，要廣泛剝離椎旁肌，手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，術(shù)后可能會(huì)因椎旁肌視神經(jīng)支配、肌肉纖維瘢痕化，致患者長(zhǎng)期腰背部疼痛等[2-3]。因此，減小手術(shù)創(chuàng)傷、保護(hù)椎旁肌具有重要的臨床意義。

在四肢骨折手術(shù)時(shí)，減小創(chuàng)傷、保護(hù)軟組織的最佳方式是外固定。Magerl等早在1984年就嘗試了經(jīng)皮椎弓根螺釘外固定治療胸腰椎骨折，并取得了滿(mǎn)意結(jié)果。但椎弓根螺釘外固定的弊端也是顯而易見(jiàn)，最主要的是釘棒連接處承受應(yīng)力過(guò)大，易變形、斷裂，并且患者在長(zhǎng)時(shí)間背部“背負(fù)”外固定裝置，嚴(yán)重影響患者生活。Foley等[4]報(bào)道，應(yīng)用Sextant系統(tǒng)，采用透視下經(jīng)皮置入空心椎弓根螺釘，再通過(guò)特殊的置棒系統(tǒng)，經(jīng)皮將椎弓根螺釘、連接棒置于肌肉深層，既滿(mǎn)足了微創(chuàng)的要求，又克服了外固定的缺點(diǎn)。但Sextant系統(tǒng)是針對(duì)生理前凸的下腰椎設(shè)計(jì)的，而胸腰椎骨折大多是后凸畸形，因此在胸腰椎骨折應(yīng)用受到限制。劉軍等[5]報(bào)道，采用“觸摸法”經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)治療胸腰椎骨折。筆者認(rèn)為該技術(shù)在術(shù)后腰背部疼痛程度和發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間等方面優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)放技術(shù)。并且，此技術(shù)沒(méi)有借助特殊設(shè)備和專(zhuān)用微創(chuàng)器械即可完成，絕大部分國(guó)產(chǎn)椎弓根螺釘系統(tǒng)都可以使用，節(jié)省了費(fèi)用，便于普通醫(yī)院開(kāi)展，只是操作有一定難度。本研究經(jīng)皮組手術(shù)方法借鑒了“觸摸法”，無(wú)需特殊工具完成手術(shù)，與空心椎弓根螺釘技術(shù)相比，具有費(fèi)用低、透視次數(shù)少、放置連接棒更容易等優(yōu)勢(shì)。但筆者在實(shí)際操著中發(fā)現(xiàn)，有時(shí)骨性標(biāo)志不能捫清楚，“觸摸法”無(wú)法完成置釘，此時(shí)只需在切口內(nèi)放置一兩齒自動(dòng)拉鉤，即可在直視下完成置釘。

3.2 適應(yīng)證與禁忌證[6-7]經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的優(yōu)勢(shì)是顯而易見(jiàn)的，臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí)應(yīng)遵循其適應(yīng)證：需要椎弓根螺釘內(nèi)固定；不需進(jìn)行椎管探查減壓、無(wú)需植骨的患者。反之，其禁忌證是：不需內(nèi)固定手術(shù)者；需要行椎管探查、減壓的患者。

3.3 經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的手術(shù)技巧與注意事項(xiàng) (1)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。不能盲目擴(kuò)大適應(yīng)證，為追求微創(chuàng)而降低療效。(2)術(shù)者必須有豐富的開(kāi)放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，熟悉局部解剖。(3)術(shù)前體表定位準(zhǔn)確。注意透視標(biāo)記的椎體要在C臂的透視中心，并且正側(cè)位要對(duì)稱(chēng)垂直，減小偏差，透視定位的體表標(biāo)記越準(zhǔn)確，手術(shù)切口越小。(4)皮下筋膜層可用電刀切開(kāi)，肌層只需用一個(gè)手指鈍性分開(kāi)即可，在分開(kāi)肌肉后即可觸摸關(guān)節(jié)突、人字嵴、橫突、乳突等骨性標(biāo)志。如果骨性標(biāo)志清楚，則采用“觸摸法”；如果無(wú)法確定進(jìn)針點(diǎn)，則用手指將肌肉擴(kuò)大剝離，在已分離間隙內(nèi)置入兩齒自動(dòng)拉鉤，并進(jìn)一步清理橫突根部軟組織，直視下確定進(jìn)釘點(diǎn)。(5)采用“觸摸法”時(shí)，要保持觸摸手指不動(dòng)，依次開(kāi)口、開(kāi)路、球探探查釘?shù)浪谋凇⒅萌肼葆?。如移?dòng)觸摸手指，可能使下一步操作時(shí)找不到進(jìn)針點(diǎn)，增加手術(shù)時(shí)間和操作難度。在人字嵴開(kāi)口時(shí)，開(kāi)口器易從嵴上向內(nèi)或向外滑移，此時(shí)需觸摸手指協(xié)助固定開(kāi)口器尖端，保證進(jìn)針點(diǎn)準(zhǔn)確。(6)同側(cè)螺釘盡量在一條直線上，同時(shí)椎弓根螺釘盡量選擇萬(wàn)向釘，方便連接棒的置入。(7)置釘完畢后需透視，避免螺釘擰入的深度差異過(guò)大，影響復(fù)位固定效果。(8)在小切口內(nèi)置入連接棒是比較容易的，但需注意預(yù)彎后的連接棒的方向。筆者經(jīng)驗(yàn)是：置入連接棒時(shí)，保持凸向正前方，首先鎖緊位于中間的傷椎螺釘尾帽，防止連接棒旋轉(zhuǎn)。

3.4 存在問(wèn)題 采用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)治療胸腰椎骨折，術(shù)中在撐開(kāi)復(fù)位時(shí)比較困難，因沒(méi)有專(zhuān)用的撐開(kāi)器，開(kāi)放手術(shù)的撐開(kāi)器在小切口內(nèi)完成撐開(kāi)和鎖緊螺釘還是有些困難。目前已經(jīng)有器械廠家設(shè)計(jì)出長(zhǎng)尾的椎弓根螺釘，以便在體外完成撐開(kāi)、加壓等操作。另外，最好有專(zhuān)用的持棒器，以便在小切口內(nèi)控制連接棒的方向，并方便連接棒的上下移動(dòng)。

[1] Weinstein JN,Rydevik BL,Rauschning W.Anatomic and technical considerations of pedicle screw fixation[J].Clin Orthop,1992,28(4):34-36.

[2] Lee SH,Chung SK.Comparison of multifidus muscle atrophy and trunk extension muscle strength:percutaneous versus open pedicle screw fixation[J].Spine,2005,30(1):123-129.

[3] Huang TJ,Hsu RW,Li YY,et al.Less systemic cytokine response in patients following microendoscopic versus open lumbar discectomy[J].J Orthop Res,2005,23(2):406-411.

[4] Foley KT,Gupta SK.Percutaneous pedicle screw fixation of the lumbar spine:preliminary clinical results[J].Journal of Neurosurgery,2002,97(1):7-12.

[5] 劉軍,項(xiàng)良碧,陳語(yǔ),等.“觸摸法”經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療不穩(wěn)定胸腰椎骨折[J].頸腰痛雜志,2010,31(5):330-334.

[6] 鎮(zhèn)萬(wàn)新,高國(guó)勇,王巨,等.微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2007,9(7):638-641.

[7] 李長(zhǎng)青,羅剛,周躍,等.新型微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志,2009,25(6):522-525.

Application of percutaneous pedicle screw fixation in thoraclumbar fracture

Zhang Zhongrong,Yang Xinghua,Guo Yuan,Guan Zhenghua,Liu Yang,Tian Huake

Department of Trauma Microsurgery,Hospital 324 of PLA,Chongqing,400020,China

Objective To explore the therapeutic effects of percutaneous pedicle screw fixation on the treatment of the single level thoraclumbar fracture without neural damage.Methods From March,2009 to June,2010,14 patients with single level of thoracolumbar fracture without nerve damage were selected to receive percutaneous pedicle screw fixation.The surgical time,blood loss,length of stay and out-bed activity,number of X-ray examination,correction rate of kyphosis were compared with those in another 19 cases who were treated with traditional posterior open surgery.Results There were significant difference in blood loss,length of stay and out-bed activity between the two groups;there were no significant difference in surgical time and number of X-ray examination between the two groups;there were significant postoperative improvement in Cobb's angle and anterior height of fracture vertebral body in the two groups.Conclusions With a good command of the surgical indications,percutaneous pedicle screw fixation is a good therapeutic choice for patients with single level of thoraclumbar fracture.

thoracic vertebra;lumbar vertebra;fracture;pedicle;screw;internal fixation

400020 重慶，解放軍324醫(yī)院創(chuàng)傷顯微外科

R 683.2

A

1004-0188(2014)05-0502-04

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.05.015

2013-05-10)