王茜

摘 要：病案數(shù)字化與醫(yī)院教學(xué)科研密切相關(guān)。同時，為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，推行病案數(shù)字化，勢在必行。本文從傳統(tǒng)病案存在的問題出發(fā)，主要探討了開發(fā)病案數(shù)字化系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)化方法理論以及應(yīng)該注意的幾個關(guān)鍵問題。

關(guān)鍵詞：病案數(shù)字化；結(jié)構(gòu)化；關(guān)鍵問題

1 傳統(tǒng)紙質(zhì)病案存在的問題

傳統(tǒng)紙質(zhì)病案最突出的問題是保存管理問題。根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》中規(guī)定 醫(yī)療機構(gòu)的門診病歷的保存期不得少于十五年；住院病歷的保存期不得少于三十年。2013年《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》中又規(guī)定電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。隨著信息科學(xué)、醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，電子病案迅猛發(fā)展，然而大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)還是選擇紙質(zhì)病案和電子病案同時共存的雙軌制管理辦法。如此醫(yī)院的紙質(zhì)病案管理面臨著嚴峻的的保存問題，這些將加大醫(yī)院的庫房資金和相關(guān)管理人員的的投入。

其次，傳統(tǒng)紙質(zhì)病案突出的問題就是查詢利用問題。紙質(zhì)病案原件只有一份，無法滿足多人多部門的文件共享和異地查詢。此外，紙質(zhì)病案查找費時費力，此外各個醫(yī)院的編碼方式不同，新員工很難查找以老的四角編碼方式存在的紙質(zhì)病案。這都給醫(yī)務(wù)人員進行病案資源的利用帶來了麻煩。采用電子檔案之后，上述問題基本都可解決，極大地提高了效率。

2 紙質(zhì)病案的數(shù)字化理論

紙質(zhì)病案除了以結(jié)構(gòu)化形式的文本之外，還有大量非結(jié)構(gòu)化形式存在的資料。不同結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)有不同的數(shù)字化方法。數(shù)字化后，文件要采用公開的數(shù)據(jù)存儲格式，便于轉(zhuǎn)換。筆者擬采用人工鍵盤的方式錄入文字，對于圖像等掃描錄入。為了便于之后的數(shù)據(jù)挖掘、知識挖掘，對于圖象等格式存儲等信息將會對其進行標引。由于醫(yī)學(xué)文檔種類多，數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，數(shù)據(jù)類型不同，如果用單一數(shù)據(jù)庫存放則難以實現(xiàn)，如果用多個數(shù)據(jù)庫存放，那么對每個病案查詢就會涉及到多個數(shù)據(jù)庫，系統(tǒng)的運行速度性能會受到很大限制，因此，筆者選擇XML來描述這些數(shù)據(jù)。

XML具有描述所有已知和未知數(shù)據(jù)的能力。XML具有良好的擴展性，她可以為新的數(shù)據(jù)類型制定新的數(shù)據(jù)描述規(guī)則。XML目前已經(jīng)成為不同系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)交互的基礎(chǔ)。

此外，對于電子病案來說，電子病案結(jié)構(gòu)化方法也有若干種。筆者總結(jié)了如下三種。一固定表單法。就是用HTML中的表單的形式，進行數(shù)據(jù)輸入。醫(yī)生必須按照表單的順序和結(jié)構(gòu)逐個選擇填寫。為防止不遺漏信息，會產(chǎn)生復(fù)雜的信息點。此種結(jié)構(gòu)化方法適合結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)信息，對于圖形圖像應(yīng)用則顯得不足。而且一旦醫(yī)院的病歷有所更改，維護起來相當(dāng)麻煩。二開放式結(jié)構(gòu)化錄入法。主要采用病歷模板這種規(guī)范化的格式文本。病歷模板需要各個科室的醫(yī)護人員、管理人員和信息中心技術(shù)人員合作編制。醫(yī)生在使用系統(tǒng)時，只需要調(diào)用對應(yīng)的病歷文書模板即可。此種結(jié)構(gòu)化方法靈活程度高，但是如果醫(yī)生以自由文本方式錄入，系統(tǒng)難以提取出其中的關(guān)鍵字、術(shù)語等信息，這樣就限制了系統(tǒng)數(shù)據(jù)挖掘等的進一步開發(fā)利用。三語義分析自動結(jié)構(gòu)化。此種方法，要給計算機建造一個語義網(wǎng)，使計算機理解自由文本中的內(nèi)容。計算機預(yù)先設(shè)置好程序可以對錄入的文本進行自動的語義分析，提取出結(jié)構(gòu)化信息。此種方法，數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化難度增加。

經(jīng)過調(diào)研，目前大多數(shù)醫(yī)院采取第一種和第二種方法結(jié)合的方式進行系統(tǒng)開發(fā)。

3 病案數(shù)字化系統(tǒng)需注意的問題

首先，開發(fā)病案數(shù)字化系統(tǒng)，必須明確各種標準，如《ICD-10疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》、《中華人民共和國電子簽名法》、《病歷書寫規(guī)范》等，所有技術(shù)標準和規(guī)范都旨在于可以實現(xiàn)系統(tǒng)的“互操作性”，也即一個系統(tǒng)可以從另外一個系統(tǒng)中獲取數(shù)據(jù)，并在本系統(tǒng)中可以加工利用。

另外，系統(tǒng)要便于審計。用戶登錄訪問病歷內(nèi)容時，對系統(tǒng)的所有操作，都將以日志的形式保存下來。系統(tǒng)可通過日志追蹤查看用戶的所有操作記錄。系統(tǒng)在刪除記錄時也要保留原始信息，保存修改痕跡。

病歷的打印也是一個值得關(guān)注的問題。病案數(shù)字化系統(tǒng)需要實現(xiàn)病歷續(xù)打的功能。所謂的續(xù)打就是指同一份病歷記錄，由于各種原因，需要從上一次打印的位置開始，只打印新增的內(nèi)容。這樣，既可以避免紙張浪費，又可以使得打印出的格式符合病歷書寫規(guī)范。

最后，由于電子病歷關(guān)系到患者的個人隱私等一些法律問題，為此，必須提供嚴格的用戶授權(quán)和安全認證功能。在教學(xué)或臨床需要時，系統(tǒng)需要對患者的基本信息如姓名等做匿名化處理。此外系統(tǒng)也要具備良好的數(shù)據(jù)備份和容災(zāi)功能，使得在發(fā)生網(wǎng)絡(luò)故障或者自然災(zāi)害等突發(fā)事件之后，數(shù)據(jù)可以恢復(fù)，以保證系統(tǒng)業(yè)務(wù)的連續(xù)性。

4 總結(jié)

通過上文的闡述，病歷數(shù)字化系統(tǒng)設(shè)計需要一定的前瞻性，它是一個不斷完善的過程，只有綜合考慮各種因素，才能設(shè)計出一個功能完善的系統(tǒng)。

[參考文獻]

[1]于一，廖睿，葉大田.電子病歷結(jié)構(gòu)化方法概述[J].北京生物醫(yī)學(xué)工程，2007，26（1）：103～106.

[2]王羽.電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范與分級評價標準解讀[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：252～264.