徐芮，鐘麗暉，顧紅

（廣東省深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院新生兒科，廣東 深圳 518106）

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管（PICC）具有操作簡(jiǎn)便、穿刺成功率高、創(chuàng)傷小、導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，在長(zhǎng)期靜脈輸液、腸外營(yíng)養(yǎng)支持、腫瘤化療、新生兒監(jiān)護(hù)以及反復(fù)輸入血制品或采血過(guò)程中獲得了廣泛應(yīng)用［1］。但在PICC置管過(guò)程中，仍面臨著導(dǎo)管堵塞等問(wèn)題而導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管，影響治療及護(hù)理效果［2］。本研究分析了新生兒PICC堵管原因以及護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月～2014年1月，于我院住院并需要留置PICC的新生兒98例，其中，男59例，女39例；胎齡26～38周，平均為（31.2±2.3）周；出生體重840～3500g，平均為（1825±470）g。根據(jù)入院先后順序分為觀察組（58例）和對(duì)照組（40例），兩組胎齡、性別及出生體重等經(jīng)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理措施，觀察組實(shí)施循證護(hù)理，具體方法如下：

1.2.1 循證問(wèn)題的提出及證據(jù)的查找 分析新生兒PICC置管堵管的原因、可能影響因素、如何預(yù)防和處理導(dǎo)管堵塞或脫出、如何預(yù)防和處理置管后相關(guān)感染。通過(guò)查閱相關(guān)資料，結(jié)合護(hù)理實(shí)踐、護(hù)理技能、相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)以及臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，制定整體、科學(xué)的護(hù)理方案。

1.2.2 護(hù)理方法的實(shí)施

1.2.2.1 置管前準(zhǔn)備 置管前應(yīng)積極與患兒家屬溝通交流，向其介紹患兒的病情，并講解PICC置管的重要性以及風(fēng)險(xiǎn)，使其充分了解相關(guān)注意事項(xiàng)以及并發(fā)癥預(yù)防處理措施。詳細(xì)分析患兒的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，一旦發(fā)現(xiàn)凝血功能以及血小板異常，應(yīng)立即停止穿刺。充分評(píng)估患兒的局部皮膚以及靜脈情況，以選擇最佳的穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺。注意加強(qiáng)患兒的保暖，以免體溫驟降。對(duì)于躁動(dòng)患兒，可遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜藥物后再進(jìn)行穿刺置管，并予以心電監(jiān)護(hù)。

1.2.2.2 嚴(yán)格遵循藥物配伍原則 嚴(yán)格按照藥物配伍禁忌及配伍要求進(jìn)行配藥。例如pH值改變可對(duì)藥物的溶解度產(chǎn)生影響而導(dǎo)致沉淀析出，可能造成導(dǎo)管堵塞。故合理配藥，避免因產(chǎn)生沉淀而堵管。

1.2.2.3 合理選擇導(dǎo)管 小型號(hào)導(dǎo)管只適用于營(yíng)養(yǎng)液、液體以及藥物輸入，嚴(yán)禁應(yīng)用于抽血以及輸注全血，避免因血液凝固而造成導(dǎo)管堵塞。在液體輸注過(guò)程中，宜與注射泵或者輸液泵相連，以便更好地控制輸液速度，避免輸入過(guò)慢導(dǎo)致顆粒沉積造成堵管。

1.2.2.4 置管操作 在置管操作過(guò)程中，應(yīng)選擇較為粗直且靜脈瓣較少的靜脈，置管長(zhǎng)度最好是控制導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心房與上腔靜脈的交界處，可降低血栓發(fā)生率。應(yīng)妥善固定導(dǎo)管，避免因?qū)Ч軓澱鄱l(fā)生堵管。在輸液時(shí)，應(yīng)先輸入高滲藥液、刺激性較強(qiáng)以及黏稠度較大的藥液，然后再輸入刺激性較小的等滲溶液以及晶體溶液。在注射藥液之前，應(yīng)采用生理鹽水進(jìn)行管道沖洗，以免因沉淀物聚集堵管。

1.2.2.5 正確封管 在輸入白蛋白、血漿等高黏度液體時(shí)，容易發(fā)生導(dǎo)管堵塞，在每次輸液前后，均應(yīng)予以10ml生理鹽水進(jìn)行脈式?jīng)_管，在輸液后，應(yīng)予以2～3ml肝素液（肝素鈉1u／ml）進(jìn)行正壓封管。盡量維持液體勻速輸入，對(duì)于無(wú)法持續(xù)者需予以肝素液進(jìn)行封管。在輸液過(guò)程中，應(yīng)強(qiáng)化巡視工作，如發(fā)現(xiàn)輸液泵內(nèi)液體不足時(shí)應(yīng)及時(shí)予以更換補(bǔ)充等。

1.2.2.6 堵管處理 對(duì)于非血栓性堵管的處理重在預(yù)防，例如合理安排輸液順序、嚴(yán)格執(zhí)行配伍原則等，對(duì)于不同藥物輸液以及高黏度藥液輸液時(shí)，應(yīng)以生理鹽水進(jìn)行沖洗；對(duì)于因?qū)Ч軓澱刍蛘吲で露鹿?，可予以更換體位或者重新固定導(dǎo)管等處理。對(duì)于血栓性堵管，應(yīng)先以肝素稀釋液進(jìn)行通管，如無(wú)效則應(yīng)立即以尿激酶5000u／ml進(jìn)行溶栓處理，盡量在栓塞6 h內(nèi)處理。對(duì)于栓塞所致其他部位栓塞，則應(yīng)立即做全身溶栓處理。如果導(dǎo)管仍無(wú)法復(fù)通，則應(yīng)在其他部位建立靜脈通道進(jìn)行全身溶栓。對(duì)于溶栓不成功者，應(yīng)視患兒的情況決定是否需要進(jìn)行靜脈切開(kāi)取栓術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組導(dǎo)管堵塞、移位脫落和靜脈炎發(fā)生例數(shù)，比較兩組帶管時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)以SPSS 18.0軟件分析，以（）表示計(jì)量資料，經(jīng)t檢驗(yàn)；以率（%）表示計(jì)數(shù)資料，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患兒的導(dǎo)管堵塞發(fā)生率、導(dǎo)管移位或脫落以及靜脈炎發(fā)生率均較對(duì)照組顯著降低，見(jiàn)表1。帶管時(shí)間觀察組為（33.2±6.9）d，較對(duì)照組（21.5±8.4）d顯著延長(zhǎng)（t＝7.545，P ＜0.05）。

表1 兩組并發(fā)癥以及置管時(shí)間比較 （n，%）

3 討論

PICC置管能夠在直觀狀態(tài)下由護(hù)理人員獨(dú)立操作，操作簡(jiǎn)便安全且成功率較高，全程無(wú)需進(jìn)行麻醉及縫針等，對(duì)患者的創(chuàng)傷小，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率。但受諸多因素的影響，在置管過(guò)程中容易發(fā)生堵管、導(dǎo)管移位、靜脈炎等并發(fā)癥，影響置管時(shí)間［3］。綜合分析新生兒PICC置管過(guò)程中發(fā)生堵管的原因，主要有以下幾方面：

3.1 導(dǎo)管因素 因新生兒所用導(dǎo)管管腔較窄，在輸液過(guò)程中極小的微粒或者血栓均可能引起導(dǎo)管堵塞。此外，新生兒的輸液液體量有限，如果輸注速度過(guò)慢，微粒更容易聚集在管腔內(nèi)而引起堵塞［2］。

3.2 血管因素 下肢靜脈的靜脈瓣較上肢靜脈更為豐富，更容易因?qū)Ч苣Σ炼鴮?dǎo)致靜脈損傷，誘發(fā)血栓性靜脈炎，引起導(dǎo)管堵塞。故認(rèn)為靜脈穿刺宜選擇上肢肘部靜脈進(jìn)行穿刺，但因不同肘部靜脈血管的內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)存在較大差異，例如頭靜脈走行過(guò)程中可能存在狹窄部位、正中靜脈存在較多靜脈瓣［3］。故在置管前應(yīng)充分評(píng)估患者的靜脈情況，正確選擇血管進(jìn)行置管。

3.3 藥物因素 在輸注白蛋白、血漿以及靜脈營(yíng)養(yǎng)液等黏度較高的液體時(shí)，更容易發(fā)生沉積，導(dǎo)致管腔狹窄或者堵塞等，如未及時(shí)進(jìn)行沖洗，可發(fā)生導(dǎo)管堵塞。此外，配藥時(shí)未嚴(yán)格掌握配伍禁忌，導(dǎo)致藥液pH變化而使溶解度降低，藥物微粒析出而堵管［4］。

3.4 導(dǎo)管操作 在置管時(shí)，管道固定不良或者肢體活動(dòng)等，導(dǎo)致導(dǎo)管受壓、折疊或連接部位松脫等，均可能造成藥液未持續(xù)、勻速輸入而堵管?；蛘呶磭?yán)格執(zhí)行正壓封管，在更換藥液時(shí)未進(jìn)行沖洗等，均可造成導(dǎo)管堵塞。輸液速度＜3ml／h、未使用輸液泵或者輸液泵故障等、輸液巡視工作不到位、輸液滴空時(shí)未及時(shí)換液等，均可造成堵管［5］。

針對(duì)新生兒PICC堵管原因，實(shí)施合理有效的護(hù)理措施，有利于降低或者避免導(dǎo)管堵塞。本研究中，觀察組實(shí)施循證護(hù)理，通過(guò)尋找堵管原因以及臨床科學(xué)依據(jù)，針對(duì)患兒的具體情況實(shí)施護(hù)理，有效降低了導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管移位或脫落以及靜脈炎等的發(fā)生率。此外，觀察組的置管時(shí)間較對(duì)照組明顯延長(zhǎng)。認(rèn)為分析新生兒PICC堵管原因，積極采取合理有效的護(hù)理干預(yù)措施，有利于減少或避免導(dǎo)管堵塞，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，減少患兒的痛苦及醫(yī)療費(fèi)用，值得推廣應(yīng)用。

［1]陳麗萍，范葵娣，李于凡，等.早產(chǎn)兒應(yīng)用PICC發(fā)生靜脈炎的相關(guān)因素分析及對(duì)策［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2011，18（5）：58－60.

［2]朱海虹，程曉英，葉娟，等.新生兒下肢靜脈PICC置管的并發(fā)癥護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2013，12（12）：1146－1148.

［3]李霞.新生兒經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管置管術(shù)的護(hù)理體會(huì)［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2012，9（24）：3150－3151.

［4]曹莉，蔣玲.經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管在極低出生體重兒中的應(yīng)用及護(hù)理［J］.中國(guó)新生兒科雜志，2011，26（5）：329－330.

［5]巫美珍.小兒PICC置管臨床護(hù)理體會(huì)［J］.中國(guó)中醫(yī)藥咨訊，2012，4（3）：419.