李惠清，黃華儀，唐霓，陳彩容，甘愛麗，蔡莉花，諸月妮

（廣東省清遠市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 清遠 511500）

子宮內(nèi)膜異位癥在育齡婦女中的發(fā)病率逐年增高，手術治療只是細胞減滅性，術后在體內(nèi)雌激素刺激下，殘存的異位內(nèi)膜可再度生長，導致疾病復發(fā)，因此術后常需藥物鞏固治療。目前腹腔鏡術后聯(lián)合藥物促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH－a）是治療重度內(nèi)異癥的最佳方法，而長期應用GnRH－a可使機體產(chǎn)生低雌激素狀態(tài)，出現(xiàn)心血管癥狀和骨量丟失。因此減輕副作用是目前GnRH－a治療內(nèi)異癥的熱點，國內(nèi)外學者在這方面的報道較多是采用“反加療法”。而本研究旨在探討GnRH－a反減療法的療效及副作用。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2012年1月～2013年6月我科收治的年齡18～40歲有痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛等子宮內(nèi)膜異位癥患者行腹腔鏡檢查確診，選取根據(jù)修正的AFS分期法分期為Ⅱ～Ⅳ期的患者60例行保守性手術，要求術前半年內(nèi)未應用任何激素類藥物及影響骨代謝的藥物，無內(nèi)科并發(fā)癥及腹腔鏡手術的禁忌，手術方式為卵巢內(nèi)膜異位囊腫剝除或一側附件切除，腹膜內(nèi)異灶切除或燒灼，保留子宮及至少一側卵巢。按單雙數(shù)隨機分為對照組30例，平均年齡（34±0.6）歲；觀察組30例，平均年齡（35±0.3）歲。兩組年齡差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。

1.2 術前情況 ①癥狀：盆腔疼痛，以痛經(jīng)和或性交痛、慢性盆腔痛為主要癥狀。采用口述評分法（VRS）評價疼痛程度。對照組VRS評分12例2分，18例3分；觀察組VRS評分14例2分，16例3分。②血清CA125：對照組為（55.92±45.70）IU／ml，觀察組為（63.3±50.15）IU／ml。

1.3 研究方法 對照組于術后月經(jīng)第1d接受GnRH－a亮丙瑞林治療，3.75mg，每28d1次，連續(xù)用6次；觀察組于術后月經(jīng)第1天給予亮丙瑞林3.75mg，每28d1次，連續(xù)3次后用量減半（即1.88mg），再連續(xù)用3次。期間每4周復查1次，記錄痛經(jīng)、性交痛和盆腔痛情況并進行VRS評分，記錄月經(jīng)和陰道流血情況以及血管舒縮癥狀（采用Kupperman改良評分），取血檢測血中雌二醇（E2）、CA125水平。兩組在治療開始前與結束時分別以雙能X線測量骨密度。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5軟件進行分析。用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 兩組患者均于用藥后4～6周閉經(jīng)，6周后無陰道流血，術后隨訪6個月，治療結束后6～8周恢復月經(jīng)。兩組患者痛經(jīng)、性交痛和盆腔痛均明顯緩解，對照組VRS評分29例0分，1例1分，完全緩解率96.67%；觀察組VRS評分28例0分，2例1分，完全緩解率93.33%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 低雌激素癥狀及骨丟失情況 患者治療期間血管舒縮癥狀Kupperman評分：對照組5例評分18～19分，12例評分25～30分，13例評分＞35分，中重度發(fā)生率為83.33%，輕度為16.67%；觀察組16例0～8分，6例評分15～17分，5例評分25～30分，3例評分＞35分，中重度發(fā)生率為26.67%，輕度發(fā)生率為73.33%，組間差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.01）。對照組治療后較治療前腰椎骨密度明顯降低，平均骨丟失5.0%；觀察組平均骨丟失1.2%。停藥后兩組低雌激素癥狀均逐漸消失，恢復正常。

2.3 血E2、CA125的監(jiān)測 用藥8周后兩組血E2和CA125水平明顯降低，整個治療期間觀察組血E2水平波動于70.8～175.3pmol／L，對照組血E2水平波動于45.0～150.0pmol／L。結果見表1、表2。

表1 兩組患者用藥前后血清E2水平的變化（，pmol／L，n ＝30）

表1 兩組患者用藥前后血清E2水平的變化（，pmol／L，n ＝30）

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表2 兩組患者用藥前后血清CA125水平的變化（，pmol／L，n ＝30）

表2 兩組患者用藥前后血清CA125水平的變化（，pmol／L，n ＝30）

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3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥在育齡婦女中的發(fā)病率呈逐年增高趨勢，嚴重影響患者生活質量［1］。手術治療只是細胞減滅性、非治愈性。術后在體內(nèi)雌激素刺激下，殘存的異位內(nèi)膜可能再度生長，導致疾病復發(fā)，因此術后常需藥物鞏固治療，目前認為腹腔鏡確診、手術＋藥物治療為異位癥治療的金標準［2］。腹腔鏡術后聯(lián)合藥物GnRH－a治療，目前公認是治療重度內(nèi)異癥的最佳方法［2］。而長期應用GnRH－a可使機體產(chǎn)生低雌激素狀態(tài)，從而出現(xiàn)心血管癥狀和骨量丟失。GnRH－a的副作用和花費影響了該藥的應用。如何防止GnRH－a的副作用是目前GnRH－a治療內(nèi)異癥的一個熱點。國外，Tahara M等［3］用減量的GnRH－a治療子宮內(nèi)膜異位癥：用低劑量顯效劑治療（反減療法）的一項試驗性研究，并評估了其療效。結果表明，半量GnRH－a治療子宮內(nèi)膜異位癥可獲得較好療效，并且可減少患者的不良反應。Uemura T等［4］探討低劑量GnRH－a治療子宮內(nèi)膜異位癥的療效。結果發(fā)現(xiàn)，降低劑量GnRH－a治療患者，在不影響其療效的情況下，還可以最大限度地減少骨礦密度的損失，可有效地應用于子宮內(nèi)膜異位癥的治療。周萍等［5］研究半量GnRH－a治療子宮內(nèi)膜異位癥的療效，結果表明：半量GnRH－a治療子宮內(nèi)膜異位癥是安全有效的，半量療法能減輕GnRH－a的不良反應而不影響其療效。

有學者提出“雌激素閾”假說，認為人體內(nèi)各組織對雌激素的敏感性不同，骨及鈣代謝對其較敏感，而多數(shù)內(nèi)異癥病灶的敏感性較低，因此在治療雌激素依賴性疾病時，可達到最佳雌激素水平（治療窗口濃度），平衡低雌激素對疾病的裨益與其不良反應，當E2＜20pg／ml時，異位內(nèi)膜病灶萎縮，但骨丟失明顯，E2＞100pg／ml時，異位內(nèi)膜病灶生長并引起疼痛，但無骨丟失。E2的治療窗則可能位于30～60pg／ml之間。在此濃度范圍內(nèi)骨丟失最小而異位內(nèi)膜病灶不會受到明顯刺激而生長。據(jù)本組資料分析顯示以全量亮丙瑞林（抑那通）治療子宮內(nèi)膜異位癥使垂體完全脫敏后再用半量治療使患者E2水平大致保持在110pmol／L，在此水平，可使異位內(nèi)膜病變退化，且降低血管舒縮癥狀和骨丟失等副作用，并且能維持滿意的治療效果，同時可減輕患者的經(jīng)濟負擔。

［1]連利娟，林巧稚.婦科腫瘤學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：837－838.

［2]豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：361－364.

［3]Tahara M，Matsuoka T，Yokoi T，et al.Treatment of endometriosis with a decreasing dosage of a gonadotropin－releasing hormone agonist（nafarelin）：apilot study with low－dose agonist therapy（“draw－back”therapy）［J］.Fertil Steril，2000，73（4）：799－804.

［4]Uemura T，Shirasu K，Katagiri N，et al.Low－dose Gn－RH agonist therapy for the management of endometriosis［J］.J Obstet Gynaecol Res，1999，25（5）：295－301.

［5]周萍，欒峰，梁敏洪.半量促性腺激素釋放激素激動劑治療子宮內(nèi)膜異位癥的療效［J］.中國實用醫(yī)刊，2012，39（17）：11－13.