梁繼鐵，郭應(yīng)軍

（1.廣東省中山市博愛醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 中山 528403 E－mail：jitie2009＠163.com；2.廣東省中山市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 中山 528400）

心腎綜合征（cardiorenal syndrome，CRS）為心臟或腎臟中一個器官對另一個器官的功能損害不能進(jìn)行代償，最終導(dǎo)致心臟和腎臟功能的共同損害。CRS現(xiàn)分為5個亞型，其中，Ⅱ型CRS是指慢性心功能不全導(dǎo)致的進(jìn)行性或持久的慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）［1］。通常認(rèn)為本癥是慢性心功能不全發(fā)展到終末期的一種表現(xiàn)，患者病死率高，預(yù)后不良。近年來，對慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）和 CKD中能反映心功能或腎功能的各種生物標(biāo)志物的探索已成為研究的熱點。通過對CRS的各種生物標(biāo)志物進(jìn)行研究，有助于及時對CRS作出診斷，并對早期的CRS進(jìn)行干預(yù)、治療，從而能有效地改善患者的預(yù)后。N末端B型利鈉肽原（N－terminal pro－B－type natriuretic peptide，NT－proBNP）是心臟內(nèi)分泌活動的主要物質(zhì)之一B型利鈉肽（B－type natriuretic peptide，BNP）產(chǎn)生過程中的伴隨產(chǎn)物，是反映心功能受損的生物標(biāo)記［2］。胱抑素C（cystatin－C，Cys－C）是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，其與腎小球濾過率（GFR）有良好的相關(guān)性，是反映GFR變化及腎損害的敏感指標(biāo)［3］。本研究對Ⅱ型CRS患者聯(lián)合檢測血清NT－proBNP和Cys－C，探討其對Ⅱ型CRS的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 238例為2011年1月～2013年12月我院收治的CHF患者，美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）心功能分級Ⅱ級以上，原發(fā)病為高血壓75例，冠心病129例，肺心病27例，風(fēng)濕性心臟病7例。根據(jù)GFR水平將患者分為Ⅱ型CRS組130例（GFR＜60ml／min）和單純心力衰竭組108例（GFR＞60 ml／min）。除外急性心功能不全、合并原發(fā)性腎臟疾病及惡性腫瘤等患者。在Ⅱ型CRS組中，根據(jù)NYHA分級分為Ⅱ級47例，Ⅲ級62例，Ⅳ級21例；根據(jù)GFR水平分為腎功能代償期（Ⅰ期）（GFR 60～90ml／min）31例，腎功能失代償期（Ⅱ期）（GFR 30～60ml／min）35例，腎功能衰竭期（Ⅲ期）（GFR 15～30ml／min）28例，尿毒癥期（Ⅳ期）（GFR＜15ml／min）36例。

1.2 檢測方法 所有入選對象均取清晨空腹靜脈血3ml，經(jīng)離心后分離血清立即檢測。NT－proBNP檢測采用免疫熒光法，Cys－C測定采用免疫透射比濁法，試劑盒由北京利德曼生物科技有限公司提供。血清肌酐（Scr）測定采用苦味酸尿素法，所用儀器為LX－20全自動生化分析儀，均由專人按說明書嚴(yán)格操作。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS for Windows17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料數(shù)據(jù)以（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD－t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組NT－proBNP、Cys－C及Scr水平比較 Ⅱ型CRS組血清NT－proBNP、Cys－C及Scr水平較單純心力衰竭組明顯升高，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.01），見表1。

表1 兩組NT－proBNP、Cys－C及Scr水平比較 （）

表1 兩組NT－proBNP、Cys－C及Scr水平比較 （）

組別 nNT－proBNP（μg／L）Cys－C（mg／L）Scr（μmmol／L）Ⅱ型CRS組 1302.38±0.691.74±0.61386.59±64.56單純心力衰竭組 1080.83±0.110.97±0.3376.14±11.23 t 23.09 11.76 49.34 P 0.0000 0.0000 0.0000

2.2 Ⅱ型CRS組不同NYHA分級的NT－proBNP、Cys－C及Scr水平比較 從Ⅱ級到Ⅳ級，患者血NT－proBNP、Cys－C及Scr水平依次遞增，兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.01），見表2。

表2 Ⅱ型CRS組不同NYHA分級的NT－proBNP、Cys－C及Scr水平比較 （）

表2 Ⅱ型CRS組不同NYHA分級的NT－proBNP、Cys－C及Scr水平比較 （）

注：與Ⅱ級比較，a：P ＜0.01；與Ⅲ級比較，b：P ＜0.01

2.3 Ⅱ型CRS組不同腎功能分期的NT－proBNP、Cys－C及Scr水平比較 從Ⅰ期到Ⅳ期，患者血NT－proBNP、Cys－C及Scr水平依次遞增，兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.01），見表3。

表3 Ⅱ型CRS組不同腎功能分期的NT－proBNP、Cys－C及Scr水平比較 （）

表3 Ⅱ型CRS組不同腎功能分期的NT－proBNP、Cys－C及Scr水平比較 （）

注：與Ⅰ期比較，a：P ＜0.01；與Ⅱ期比較，b：P ＜0.01；與Ⅲ期比較，c：P ＜0.01

3 討論

心臟和腎臟均為控制機(jī)體有效循環(huán)和血液動力學(xué)穩(wěn)定的重要器官，它們在生理功能上相互依存，在病理狀態(tài)下相互影響，二者之間通過復(fù)雜的神經(jīng)激素反饋機(jī)制產(chǎn)生直接或間接的相互影響。在心功能不全時，由于腎血流灌注減少及腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS）活化等因素導(dǎo)致腎功能進(jìn)行性下降。而在發(fā)生腎功能減退后，心血管出現(xiàn)加速性動脈粥樣硬化、左心室肥大和重塑、心肌微血管病變及血管鈣化，二者相互促進(jìn)，使患者預(yù)后進(jìn)一步惡化［4］。大量的研究證明，合并慢性腎病的患者具有更高的患心血管病的風(fēng)險和死亡率，而對于合并慢性腎病的心血管病患者，心力衰竭也是造成死亡的主要原因［5］。因此，對CHF患者出現(xiàn)腎功能不全即CRS的早期診斷和治療具有重要意義。大量研究表明，BNP和NT－proBNP為目前評價心衰最理想的標(biāo)志物，而Cys－C為理想的腎功能標(biāo)志物［6］，故本研究采用血清NT－proBNP與Cys－C聯(lián)合檢測來探討其在CRS中的臨床價值。

BNP／NT－proBNP主要由心室肌細(xì)胞分泌產(chǎn)生，少量由心房肌細(xì)胞分泌。引起B(yǎng)NP／NT－proBNP分泌增加的主要機(jī)制是心房壁或心室壁應(yīng)力的增加，心力衰竭時，心室壁張力增加，BNP／NT－proBNP的分泌明顯增加，其增高程度與心衰的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，可作為評定心衰進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo)［7］。NT－proBNP不具有生物學(xué)活性，在血中濃度較高（約為BNP的15倍），且半衰期長（60～120min），臨床易于檢測。另外，它與外源性BNP無交叉，更有利于心衰診斷及治療效果的監(jiān)測。因此，作為檢測指標(biāo)NT－proBNP比BNP更穩(wěn)定和可靠。趙瑞剛等［8］研究顯示，心衰時患者血清NT－proBNP濃度升高，其升高程度與心衰的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，如與左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）呈負(fù)相關(guān)，而與NYHA心功能分級和左室舒張末內(nèi)徑呈正相關(guān)。劉啟云等［9］研究顯示，慢性CRS患者高水平NT－proBNP組Scr、GFR、心臟超聲監(jiān)測的心功能指標(biāo)均顯著劣于低水平 NT－proBNP組（P ＜0.01），而 NT－proBNP界值超過4647pg／ml的患者預(yù)后較差。表明NT－proBNP水平可以預(yù)測慢性CRS患者的預(yù)后。

Cys－C是一種低分子量、堿性非糖化多肽鏈，在人體所有的有核細(xì)胞中都能產(chǎn)生。循環(huán)中的Cys－C幾乎可完全經(jīng)腎小球濾過，被近曲小管重吸收并完全代謝，其在血液中的濃度不受年齡、性別、飲食、炎癥、藥物、肝臟疾病等因素的干擾。另外，Cys－C的產(chǎn)生速率恒定，其排出僅受GFR的影響。有研究顯示，血液中的Cys－C水平與GFR呈顯著負(fù)相關(guān)，當(dāng)腎小球出現(xiàn)輕微損害時，血液中的Cys－C濃度即可增高，并隨患者病情加重而逐漸升高［10］。因此，Cys－C是一種較理想的反映GFR變化的內(nèi)源性標(biāo)志物，可作為腎功能損害的早期評價指標(biāo)［11］。與內(nèi)生肌酐清除率（CCr）及SCr相比，Cys－C能更敏感地反映腎功能及GFR的變化，且血清Cys－C測定比CCr操作更方便，不需繁瑣的計算，可重復(fù)性好。因此，目前Cys－C大有取代CCr和SCr之勢［12］，廣泛用于腎損傷的早期診斷。

本研究結(jié)果顯示，Ⅱ型CRS組血清NT－proBNP、Cys－C及Scr水平較單純心力衰竭組明顯升高，且隨著病情進(jìn)展，患者血NT－proBNP、Cys－C及Scr水平逐漸增高，三者水平與NYHA分級及腎功能分期呈正相關(guān)。表明NT－proBNP與Cys－C均可作為CRS的生物標(biāo)志物，兩者聯(lián)合檢測有助于CRS的早期診斷，對評價患者的病情嚴(yán)重程度及判斷預(yù)后等有重要價值。

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