蔡惠惠，王 萍

(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥劑科，江蘇 南京 210011)

兒童是一類特殊用藥群體，肝腎功能、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等均未發(fā)育完全，藥物的體內(nèi)代謝過程與成人有差異。抗菌藥物是兒科疾病應(yīng)用最廣泛的藥物之一。為了解我院兒科住院患者抗菌藥物的使用情況及存在問題，以指導(dǎo)臨床合理用藥，筆者對我院2011年148 例兒科出院患者抗菌藥物使用情況進(jìn)行回顧性調(diào)查，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取我院2011 年兒科病區(qū)住院患者病歷148 份，設(shè)計調(diào)查表，內(nèi)容包括患者病歷號、姓名、性別、年齡、科別、病區(qū)、入/出院時間、診斷、過敏史、用藥品種及天數(shù)等，分別統(tǒng)計每位住院患者所用抗菌藥物的名稱、用法用量、用藥頻數(shù)、起止時間、總用量、聯(lián)合用藥情況，治療用藥前后體溫、病原學(xué)檢測及藥物敏感性試驗等。

1.2 方法

參考衛(wèi)生部發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(以下簡稱《指導(dǎo)原則》)，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的若干通知要求以及世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)的量身定制兒童藥物等為抗菌藥物合理性應(yīng)用判斷標(biāo)準(zhǔn)，并依據(jù)患兒的具體情況進(jìn)行分析判斷。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

合理:絕對適應(yīng)證，細(xì)菌敏感，療程3 ～7 d，配伍有協(xié)同或相加作用，劑量適合，用法恰當(dāng)，無不良反應(yīng)，無禁忌證;基本合理:相對適應(yīng)證，藥物敏感試驗為中度敏感，療程3 ～10 d，配伍無禁忌，劑量相對適合，用法相對恰當(dāng)，不良反應(yīng)較輕，無禁忌證;不合理:適應(yīng)證不明確，細(xì)菌耐藥，療程小于1 d 或大于7 d，配伍有禁忌，劑量過高或過低，藥物選擇不恰當(dāng)，無依據(jù)地頻繁換藥，用法不恰當(dāng)，不良反應(yīng)嚴(yán)重，有禁忌證。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

148 份出院患者病歷中，患者男91 例，女57 例;年齡0 ～9 歲，平均2.6 歲。使用抗菌藥物的141 份病歷中，上呼吸道疾病25 例(17.73% )，下呼吸道疾病109 例(77.30% )，消化道疾病4 例(2.84% )，其他疾病(低血糖性昏迷、血小板減少癥等)3 例(2.13%)。141 例使用抗菌藥物的患者中，治愈131 例，好轉(zhuǎn)10 例，治愈率為92.91%，好轉(zhuǎn)率為7.09%，總有效率為100%。141 份病歷中，有130 份病歷為感染性疾病診斷，其中有87 例患者有病原學(xué)細(xì)菌培養(yǎng)，送檢率占66.92%，僅18 例培養(yǎng)陽性并做藥物敏感性試驗，病原檢出率為20.69%。

2.2 抗菌藥物選擇

148 份病歷中，使用抗菌藥物141 份，使用率達(dá)95.27%，使用品種涉及6 類19 種，其中青霉素類(含加酶抑制劑復(fù)合制劑)3 種，頭孢菌素類11 種，大環(huán)內(nèi)酯類2 種，氨基苷類1 種，其他類2 種(夫西地酸鈉、亞胺培南西司他汀)。使用頻率最高的是頭孢菌素類，121 例次，其中以3、4 代頭孢菌素使用例次為主，分別為71 例和47 例。其次是大環(huán)內(nèi)酯類，90 例次，其中以阿奇霉素例次最高，為87 例次，詳見表1。用藥途徑17 種為靜脈用藥，1 種為口服用藥(頭孢克肟)，1 種為注射劑但用于霧化吸入(慶大霉素)。

表1 抗菌藥物使用情況

2.3 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用

這次調(diào)查中，抗菌藥物單一用藥52 例(36.88%)，聯(lián)合用藥率高達(dá)63.12%。詳見表2。

2.4 抗菌藥不合理應(yīng)用情況

所查病歷中，共有45 份存在不合理應(yīng)用抗菌藥物現(xiàn)象，占應(yīng)用抗菌藥物病歷數(shù)的31.91%。存在不合理用藥現(xiàn)象共79 例次。主要為聯(lián)用抗菌藥物情況不合理，占50.3%;其次為使用方法不合理，占21.3%;無指征使用抗菌藥物，占13.4%;用藥療程不合理，占8.7%;用藥劑量不合理，占6.3%。

表2 抗菌藥物用藥方案情況[例(%) ]

3 討論

此次抽查，我院兒科住院患者抗菌藥物使用頻率95.27%，遠(yuǎn)高于衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》指出的控制在50%以下的標(biāo)準(zhǔn)。兒科急性上呼吸道感染大部分是病毒感染，而抗菌藥物是用于治療由細(xì)菌引起的各種疾病的藥物，對病毒無效，盲目使用抗菌藥物可致耐藥菌株增加，不良反應(yīng)增多、二重感染發(fā)生的機(jī)會增多等。本次調(diào)查幾乎所有上呼吸道感染患兒都使用了抗菌藥物，因此對該類患兒的正確治療需進(jìn)一步仔細(xì)斟酌。

本次調(diào)查病例使用的抗菌藥物主要為頭孢菌素類，其次是大環(huán)內(nèi)酯類。頭孢菌素類藥物抗菌譜較廣，過敏反應(yīng)發(fā)生率較低，臨床使用較安全。支原體肺炎在兒童中發(fā)病率較高，故對支原體有較好療效的大環(huán)內(nèi)酯類藥物在兒科應(yīng)用較常見[1]，但第3，4 代頭孢菌素的使用占絕大部分，藥物選擇級別偏高。雖然3，4 代頭孢菌素的效果較好，兒童應(yīng)用安全性較高，抗菌譜廣，但一方面浪費(fèi)藥物資源，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，另一方面還會加速新抗生素耐藥菌株的產(chǎn)生。氨基苷類因易致耳、腎毒性等不良反應(yīng)，故在這次抽查中我院僅有18 例用了霧化吸入。氟喹諾酮類由于有可能引起小兒軟骨損害，故在這次抽查中未選用，表明我院兒科選擇抗菌藥物較謹(jǐn)慎。

我院兒科用藥聯(lián)用比例較高，二聯(lián)用藥比例最高，主要是以β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類為主，主要原因是患兒合并有支原體感染存在。青霉素類與頭孢菌素類聯(lián)用亦有一定比例，這兩類藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)均屬于β-內(nèi)酰胺類，其作用機(jī)制及作用靶點(diǎn)相同，均為與青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合。一般而言，作用機(jī)制或作用方式相同的抗感染藥物之間不宜聯(lián)用，以免增加不良反應(yīng)或因誘導(dǎo)滅活酶的產(chǎn)生競爭同一靶位而出現(xiàn)拮抗現(xiàn)象。

本次調(diào)查中，患兒住院期間使用抗菌藥物絕大部分為靜脈滴注。有文獻(xiàn)報道，小兒感染性疾病初期，因尚不明確病原菌加之患兒多伴有發(fā)熱、消化系統(tǒng)癥狀，醫(yī)生多憑經(jīng)驗選用抗菌藥物并采用胃腸外給藥，控制感染[2]。經(jīng)3 ～4 d 治療后患兒臨床癥狀有所改善，應(yīng)根據(jù)病原菌試驗與藥物敏感試驗結(jié)果，沿用原抗生素或選用病原敏感的抗菌藥物進(jìn)行繼續(xù)治療。在治療后1 周，若患兒病情已穩(wěn)定，無發(fā)熱、嘔瀉、咳嗽及呼吸困難癥狀，白細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)正常，無器官功能障礙，應(yīng)將胃腸外用藥改為口服給藥。

病原學(xué)檢測及藥物敏感性試驗?zāi)軌驗榕R床選擇有效抗菌藥物提供重要依據(jù)。《指導(dǎo)原則》中明確指出，抗菌藥物品種的選用原則應(yīng)是根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感或耐藥結(jié)果而定，要求住院患者在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)以盡早明確病原菌和藥物敏感性試驗結(jié)果，再按照藥物的抗菌特點(diǎn)，綜合病情選藥。本次病例調(diào)查顯示，我院兒科標(biāo)本送檢率并不低，但檢出率低，故抗菌藥物的選擇仍以經(jīng)驗用藥為主，分析原因可能為患兒在入院前已使用過抗菌藥物，錯過了采集標(biāo)本的最佳時機(jī)。

綜上所述，兒科患者是一個特殊群體，由于各臟器的發(fā)育還未完善，對藥物的代謝情況及疾病的轉(zhuǎn)歸情況不同于成年人，故兒童用藥應(yīng)更加慎重。從統(tǒng)計情況看，我院兒科抗菌藥的使用存在起點(diǎn)過高、使用率過高、聯(lián)合用藥比例過大等缺點(diǎn)，存在不合理現(xiàn)象。應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對衛(wèi)生部《指導(dǎo)原則》和《抗菌藥物兒科臨床合理應(yīng)用指導(dǎo)意見》的學(xué)習(xí)，提高合理使用抗菌藥物的水平。

[1] 胡 靜，李艷華.2008 年下半年我院兒科抗菌藥物使用調(diào)查分析[J].中國藥業(yè)，2009，18(19):60 -61.

[2] 陳 岷，曾力楠，張伶俐. 抗菌藥物序貫療法在兒科中的應(yīng)用[J]. 中國藥業(yè)，2009，18(23):62 -63.