高 靜，毛春英

（衢州市人民醫(yī)院，浙江衢州 324000）

胃癌全胃切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后禁食時(shí)間長(zhǎng)，使機(jī)體代謝紊亂加重，蛋白質(zhì)分解、能量消耗增多［1］。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是將只需化學(xué)消化或無(wú)需消化就能吸收的營(yíng)養(yǎng)液注入患者胃腸道內(nèi)，提供患者所需的營(yíng)養(yǎng)素［2］。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指術(shù)后或創(chuàng)傷后24～48h給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，以維持胃腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況［3］。本院對(duì)胃癌行全胃切除術(shù)后患者實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)胃鏡和術(shù)后病理診斷證實(shí)為胃癌，行全胃切除；術(shù)中將經(jīng)鼻置入的營(yíng)養(yǎng)管放置于胃空腸吻合口遠(yuǎn)端輸出袢空腸內(nèi)；無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙，內(nèi)分泌或免疫系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重感染，水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；腸道功能衰竭不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。2010年1月至2012年1月，符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者42例，男28例，女14例；年齡48～86歲，平均（58.6±12.8）歲；術(shù)前1d測(cè)定營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，包括體重、白蛋白（ALB）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（LYM）、氮平衡，結(jié)果見(jiàn)表1。

1.2 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法 術(shù)后24h評(píng)估患者情況，病情許可即開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后早期患者處于高度應(yīng)激狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)注意保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，供給機(jī)體基礎(chǔ)的能量與營(yíng)養(yǎng)，降低應(yīng)激反應(yīng)，因此給予低能量，一般＜30kcal／（kg·d）。采用重力滴注法輸注，第1天先給米湯500ml試餐，滴速?gòu)?0ml／h 開(kāi)始，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加輸入速度；第2天視情選擇短肽型或整蛋白型營(yíng)養(yǎng)制劑1000ml，以后增至1500～2000ml，輸入速度逐漸增至125ml／h。短肽型營(yíng)養(yǎng)制劑氮源是氨基酸或部分短肽，具有無(wú)需消化可直接吸收或接近直接吸收，如百普力；整蛋白型營(yíng)養(yǎng)制劑以整蛋白或蛋白游離物為氮源，如能全力、能全素。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 術(shù)前1d 和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后1 周、2周，分別測(cè)晨起體重，采晨血測(cè)ALB、TRF、LYM，留取尿標(biāo)本測(cè)定24h 尿素氮，并計(jì)算出氮平衡。對(duì)不同時(shí)間段的檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所獲數(shù)據(jù)輸入SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，采用F 檢驗(yàn)。

1.5 結(jié)果 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前、后各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較見(jiàn)表1。

表1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前、后各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（±s）

表1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前、后各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（±s）

時(shí) 間 體重（kg）ALB（g／L）TRF（g／L）LYM（109／L）氮平衡腸 內(nèi) 營(yíng) 養(yǎng) 前 55.0±4.2 35.6±2.8 1.36±0.41 1.43±0.26－（17.8±2.1）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后1周 55.9±2.4 38.4±3.1 1.71±0.32 1.53±0.21－（6.3±1.5）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后2周 57.2±3.1 41.4±2.2 1.64±0.34 2.31±0.15－（1.6±0.4）F 值 3.46 3.48 4.74 4.82 3.89 P 值 0.04 0.04 0.01 0.007 0.024

2 護(hù) 理

2.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液配置與保存 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液要求在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配置室配置，謹(jǐn)慎操作以保證營(yíng)養(yǎng)液衛(wèi)生；配置好的營(yíng)養(yǎng)液盡量一次用完，若有剩余置于加蓋容器中，于4℃條件下保存，時(shí)間不超過(guò)24h。

2.2 管飼護(hù)理

2.2.1 營(yíng)養(yǎng)管固定 營(yíng)養(yǎng)管留置時(shí)間較長(zhǎng)，刺激鼻咽部，患者可因不適而拔除營(yíng)養(yǎng)管。妥善固定是防止?fàn)I養(yǎng)管脫出及移位的重要措施，在鼻翼及面頰部分別使用膠布固定，每天更換膠布，每2～3h 觀察營(yíng)養(yǎng)管外固定的長(zhǎng)度，并做好標(biāo)識(shí)［4］。本組患者無(wú)營(yíng)養(yǎng)管脫出及移位情況。

2.2.2 管飼方法 對(duì)于空腸喂養(yǎng)患者來(lái)說(shuō)，體位并不局限，但一般給予半臥位，既有利于呼吸，又能防止?fàn)I養(yǎng)液反流；保持營(yíng)養(yǎng)管通暢是保證早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)順利進(jìn)行的關(guān)鍵［5］，輸注前后及輸注中每4～6h用溫開(kāi)水沖洗管道，防止?fàn)I養(yǎng)液積于管腔內(nèi)堵塞管道［6］；剛開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)營(yíng)養(yǎng)液在24h內(nèi)均衡輸入，以后逐日提前1～2h輸完，適應(yīng)后可在12h輸完［7］；注意無(wú)菌操作，輸注管道每日更換。本組1例患者出現(xiàn)堵管現(xiàn)象，經(jīng)用溫開(kāi)水反復(fù)低壓沖洗后管道恢復(fù)通暢。

2.3 不耐受反應(yīng)的觀察及護(hù)理

2.3.1 惡心及嘔吐 惡心及嘔吐是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見(jiàn)的胃腸道并發(fā)癥，主要原因?yàn)檩斪⑺俣冗^(guò)快、營(yíng)養(yǎng)液氣味難聞、高滲透壓等。密切觀察，一旦患者發(fā)生嘔吐，先分析原因，如果是輸注速度過(guò)快引起，可減慢滴速，從25gtt／min開(kāi)始滴注，營(yíng)養(yǎng)液濃度過(guò)高可用5%葡萄糖鹽水稀釋?zhuān)谳斪⒅懈鶕?jù)患者耐受情況隨時(shí)調(diào)整，以減少惡心及嘔吐。本組2例患者因營(yíng)養(yǎng)液濃度過(guò)高、輸注速度過(guò)快出現(xiàn)惡心及嘔吐，經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀緩解。

2.3.2 腹脹、腹瀉及便秘 腹脹、腹瀉的發(fā)生往往是輸注營(yíng)養(yǎng)液過(guò)快、溫度較低引起，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始階段特別注意觀察，出現(xiàn)腹脹可適當(dāng)減少營(yíng)養(yǎng)液用量；對(duì)于不喝牛奶的患者注意鑒別腹脹、腹瀉是否由乳糖不耐受［5］引起，如果確定是乳糖不耐受者可選擇不含乳糖的營(yíng)養(yǎng)制劑。患者出現(xiàn)便秘可能是水分或膳食纖維不足引起，根據(jù)具體情況，水分不足部分由腸外補(bǔ)充，能進(jìn)食后則增加飲水量，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)制劑或額外添加膳食纖維。本組3例患者出現(xiàn)輕度腹脹、腹瀉，經(jīng)控制輸注滴速，持續(xù)12～24h定時(shí)、定量恒速輸入，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液濃度，并將營(yíng)養(yǎng)液溫度控制在38～40℃，患者癥狀緩解；2例患者出現(xiàn)便秘，通過(guò)增加水分及增加膳食纖維等處理后癥狀緩解。

2.3.3 傾倒綜合征 傾倒綜合征的發(fā)生機(jī)理是由于大量高滲食物快速進(jìn)入十二指腸或空腸，腸道內(nèi)分泌細(xì)胞分泌大量血管活性物質(zhì)，加上滲透壓作用使細(xì)胞外液大量進(jìn)入腸腔，從而引起一系列血管舒縮功能紊亂和胃腸道癥狀。短肽型營(yíng)養(yǎng)制劑滲透壓高于整蛋白型營(yíng)養(yǎng)制劑，剛開(kāi)始輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)先從25gtt／min開(kāi)始，并用5%葡萄糖鹽水稀釋?zhuān)缓笾饾u增加輸入速度及濃度；輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)加強(qiáng)觀察，患者出現(xiàn)腹脹、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、頭暈、脈搏細(xì)速等低血壓征象，若排除其他原因，則說(shuō)明出現(xiàn)了傾倒綜合征，一旦出現(xiàn)立即將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行稀釋以降低濃度，并減慢輸注速度。本組患者未發(fā)生傾倒綜合征。

2.4 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)血液生化指標(biāo)及人體測(cè)量指標(biāo)，可以對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持效果及時(shí)做出評(píng)價(jià)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果給予調(diào)整營(yíng)養(yǎng)治療方案。本組病例經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療后1周、2周測(cè)定相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，結(jié)果見(jiàn)表1。

3 小 結(jié)

胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療能明顯改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間，重視營(yíng)養(yǎng)液配置及保存，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)管護(hù)理及輸注營(yíng)養(yǎng)液護(hù)理，保證營(yíng)養(yǎng)治療的順利進(jìn)行，密切觀察有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘及傾倒綜合征等癥狀，積極做好對(duì)癥護(hù)理，同時(shí)定時(shí)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)治療效果，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果調(diào)整營(yíng)養(yǎng)治療方案，及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)患者康復(fù)。

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