李秀海

（赤峰學(xué)院 醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

脛腓骨骨折兩種固定方式的對(duì)比

李秀海

（赤峰學(xué)院 醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

目的：比較鋼板螺釘固定與交鎖髓內(nèi)釘固定方式對(duì)脛腓骨骨折進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定的效果對(duì)比；方法：將本院自2012年7月至2013年12月收治的76例復(fù)雜性脛腓骨骨折患者隨機(jī)分為有統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比意義的兩組，一組進(jìn)行切開復(fù)位結(jié)合鋼板螺釘內(nèi)固定治療，二組進(jìn)行切開復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定法治療，比較組間的治療效果及并發(fā)癥發(fā)生率差異.結(jié)果：一組的治療優(yōu)良率及并發(fā)癥發(fā)生率分別為78.95%、13.16%，而二組的相應(yīng)數(shù)據(jù)分別為97.37%和5.26%.結(jié)論：無論從手術(shù)效果還是從安全性等方面，交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定比用鋼板螺釘內(nèi)固定都更有優(yōu)勢(shì).

脛腓骨骨折；內(nèi)固定方式；對(duì)比

脛腓骨骨折是骨外科中常見的骨折情況，多由于體外暴力引起，其中以脛骨干單骨折為多，另外還有脛腓骨骨干雙骨折及腓骨單骨折.如果治療不及時(shí)或治療方法不科學(xué)，容易造成骨折錯(cuò)位愈合或因循環(huán)不良造成繼發(fā)性壞死，甚至是骨髓炎[1].

目前脛腓骨骨折的主要治療方式包括手法復(fù)位結(jié)合外固定、牽引治療、骨外穿針固定法及切開復(fù)位內(nèi)固定等.手法復(fù)位及骨外穿針固定法多應(yīng)用于兒童等骨愈合性好的患者，牽引治療多用于單純橫斷性骨折，因此，對(duì)于相對(duì)復(fù)雜的脛腓骨骨折往往采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療效果較好.但是對(duì)于內(nèi)固定方法的選擇是臨床的又一重要課題.

本院對(duì)2012年7月至2013年12月收治的76例復(fù)雜性脛腓骨骨折患者進(jìn)行了切開復(fù)位內(nèi)固定的治療方法，并通過對(duì)比分析了鋼板螺釘固定與交鎖髓內(nèi)釘固定兩種方式的效果，先報(bào)道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料及分組

我院骨外科自2012年7月至2013年12月收治的復(fù)雜性脛腓骨骨折患者76例，其中男42例，女34例；年齡16~69歲，平均（41.2±3.2）歲；骨折部位：開放性骨折35例，閉合性骨折41例；脛腓骨上部17例，中段50例，下段9例；左側(cè)30例，右側(cè)46例；骨折類型：粉碎性骨折46例，斜行骨折21例，螺旋骨折8例；骨折；骨折原因：跌傷9例，壓砸傷26例，車禍傷20例，高空摔傷21例.按照Tscheme Gotzen分型[2]，軟組織損傷分型包括：Ⅰ度損傷11例，Ⅱ度損傷44例，Ⅲ度損傷21例.

分組情況：將所有76例患者隨機(jī)分為兩組，一組（鋼板螺釘內(nèi)固定組）和二組（交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定）.每組38例，且兩組間在性別、年齡、骨折部位、骨折類型、骨折原因及損傷度等方面沒有

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：患者脛腓骨處均有不同程度的出血或淤血，疼痛，通過X光片檢查，顯示為脛腓骨骨折.

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕婦及哺乳期婦女；（2）重要臟器有原發(fā)性疾病的患者；（3）過敏性體質(zhì)，如對(duì)兩種或兩種以上藥物或食物過敏者；（4）入選前1個(gè)月內(nèi)接受過其他手術(shù)治療的患者；（5）試驗(yàn)前2周內(nèi)有全身感染，尤其是嚴(yán)重呼吸道細(xì)菌感染、肺結(jié)核或真菌感染者；（6）患全身性慢性疾病者，如高血壓（收縮壓>22.67kPa，舒張壓>12.67kPa）、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)等；（7）患有嚴(yán)重的免疫性疾?。ㄈ绨滩《靖腥尽⒍喟l(fā)性硬化癥、紅斑狼瘡、漸進(jìn)性多病灶腦白質(zhì)?。?、重度急性傳染性疾病或癌癥患者；（8）正在使用免疫抑制藥物（即：甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、因福利美、依那西普），或長(zhǎng)期口服皮質(zhì)類固醇激素類藥物患者；（9）患有罕見遺傳性疾病，如半乳糖不耐癥，Lapp缺乏癥或葡萄糖-半乳糖吸收障礙患者. 1.3方法

1.3.1 治療方案

（1）手術(shù)方法 兩組患者采取同樣的手術(shù)切開方法：讓患者取仰臥位，首先進(jìn)行全面的術(shù)前準(zhǔn)備，采取連續(xù)硬膜外麻醉，清潔創(chuàng)口，在骨折處縱向切口，找到骨折部位，首先清除骨折形成的淤血塊等，盡量使骨折處復(fù)位.

（2）固定方法 一組采用鋼板螺釘內(nèi)固定.根據(jù)需要選擇合適大小的鋼板，置于腓骨外側(cè)，在“C”臂機(jī)的透視下進(jìn)行復(fù)位，采用電鉆，將鋼板下的兩根螺絲釘進(jìn)行打孔，并同時(shí)鉆頭脛骨及腓骨兩側(cè)的皮質(zhì)，用長(zhǎng)的骨螺釘固定脛腓骨，在近端也同樣固定脛腓骨，保證骨螺釘過脛骨內(nèi)側(cè)2mm.如果是嚴(yán)重的粉碎性骨折，則應(yīng)在固定前通過醫(yī)用膠粘或絲線將骨碎片先行固定.之后進(jìn)行軟組織創(chuàng)面處理和修復(fù)，創(chuàng)口縫合.術(shù)后通過長(zhǎng)腿石膏托將患肢進(jìn)行固定.

二組采用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定.根據(jù)X光片的結(jié)果及患肢脛腓骨的長(zhǎng)度選擇合適長(zhǎng)度及粗度的髓內(nèi)釘，用錐子將插入點(diǎn)的皮質(zhì)打開，90度以上旋轉(zhuǎn)尖錐，盡可能地插入髓腔，直到手把與骨干軸線成直線.用擴(kuò)大器對(duì)髓腔進(jìn)行手工擴(kuò)大，使其比將要插入的髓釘直徑大1mm左右，之后打入合適大小的髓內(nèi)釘.最后將近端和遠(yuǎn)端的兩枚交鎖釘通過瞄準(zhǔn)器擰入進(jìn)行交鎖.

在手術(shù)過程中，手術(shù)時(shí)間、出血量等在兩組間無顯著差異.

1.3.2 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu)：骨折處完全愈合，關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，并能正常對(duì)抗力量，無疼痛，無畸形，患肢縮短<5毫米，關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)比健康肢減少<5o,無感染、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥.

良：骨折處愈合，關(guān)節(jié)自主活動(dòng)范圍比正常減少小于15%，對(duì)力量的對(duì)抗能力稍差，偶爾有疼痛，無畸形，患肢縮短5~10毫米，關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)比健康肢減少50~100，無感染、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥.

中：骨折處愈合，關(guān)節(jié)自主活動(dòng)范圍比正常減少50%左右，步態(tài)跛行，對(duì)力量的對(duì)抗能力差，患處尚有疼痛，骨畸形角100~200，患肢縮短10~20毫米，關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)比健康肢減少100~200，無感染、可伴中度神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥.

差：骨折處延遲愈合或骨不連，關(guān)節(jié)自主活動(dòng)范圍小于正常40%，步態(tài)嚴(yán)重跛行，無力量對(duì)抗能力，患處疼痛明顯，骨畸形角達(dá)200以上，患肢縮短20毫米以上，關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)比健康肢減少200以上，有感染及中到重度神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥.

1.3.3 統(tǒng)計(jì)方法

通過采用SPSS19.0軟件進(jìn)行處理，組間分析用卡方檢驗(yàn).P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.

2 結(jié)果

2.1 治療效果

全部76例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間6~24個(gè)月，平均11.5個(gè)月.兩組的治療效果見下表.

組別 優(yōu) 良 可 差 優(yōu)良率注一組（N=38） 25（65.79%） 5（13.16%） 5（13.16%） 3（7.89%） 78.95%二組（N=38） 29（76.31%） 8（21.05%） 1（2.63%） 0 97.37%

從表中可以清楚地看到，二組的優(yōu)良率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于一組，說明通過交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定比用鋼板螺釘內(nèi)固定治療效果更好.

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

一組，即鋼板螺釘內(nèi)固定組發(fā)生并發(fā)癥5例（13.16%），其中畸形愈合1例，骨不連2例，斷釘板1例，關(guān)節(jié)功能障礙1例；而二組，即交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定組僅發(fā)生并發(fā)癥2例（5.26%），其中畸形愈合1例，關(guān)節(jié)功能障礙1例；說明通過交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定比用鋼板螺釘內(nèi)固定要更加安全，并發(fā)癥少.

3 結(jié)論

無論從手術(shù)效果還是從安全性等方面，交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定比用鋼板螺釘內(nèi)固定都更有優(yōu)勢(shì).

4 討論

4.1 術(shù)后感染的原因及預(yù)防

骨折手術(shù)術(shù)后感染的原因主要有[3]：（1）手術(shù)前的備皮不及時(shí)、不仔細(xì).一般應(yīng)在手術(shù)前1~3天通過對(duì)皮膚表面的擦洗及除毛等進(jìn)行備皮，而且在手術(shù)前再次進(jìn)行備皮檢查，再次消毒；（2）術(shù)前預(yù)防性抗生素使用不當(dāng)，主要表現(xiàn)為不使用或?yàn)E用.應(yīng)通過對(duì)手術(shù)區(qū)皮膚做細(xì)菌培養(yǎng)，進(jìn)行有效抗生素的篩選，并在術(shù)前采用抗生素治療，避免抗生素使用不準(zhǔn)確.另外，在術(shù)中也同樣使用抗生素進(jìn)行靜脈滴注，以有效預(yù)防術(shù)中感染.（3）手術(shù)人員不能夠完全遵循無菌操作，造成細(xì)菌感染.參與手術(shù)的人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前的消毒等工作，而且嚴(yán)禁患有呼吸道疾病等醫(yī)務(wù)人員參與手術(shù)及護(hù)理過程.（4）手術(shù)操作不熟練，失血過多.外傷已經(jīng)使病人經(jīng)受了一次失血，如果手術(shù)過程中，病人再一次遭受大量血液的流失會(huì)使病人抵抗力嚴(yán)重下降而經(jīng)不起病原微生物的感染，因此，主刀醫(yī)師應(yīng)務(wù)必熟練業(yè)務(wù)，而且，一旦發(fā)現(xiàn)病人失血過多，應(yīng)立即進(jìn)行輸血治療，有效提高患者免疫力.

〔1〕邱茂生.切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折臨床觀察[J].中外健康文摘,2012(9):276-277.

〔2〕Shanley C.,Sutherland S.,Tumeth R.,et al. Cating for the older person in the emergency department.the ASET program and the role of the ASET clinical nurse consultant in South W estern Sydeney[J].Australia,2009,35(2):166-168.

〔3〕崔毅.基層醫(yī)院骨科手術(shù)切口感染因素與防控對(duì)策[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2012,10(10): 86-87.

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1673-260X（2014）03-0149-02