高來龍　許昌　常明花

[摘 要] 目的 研究醫(yī)院-社區(qū)一體化管理對醫(yī)院診斷的糖尿病患者血糖、血脂指標(biāo)控制的影響。方法 選取2010年11月至2012年11月符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的240例患者作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組各120例，其中對照組予個體化藥物治療，觀察組在藥物治療基礎(chǔ)上予醫(yī)院-社區(qū)一體化管理，入組一年后分別對患者的血糖、血脂各項指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，并對兩組在治療依從性方面進(jìn)行比較。結(jié)果 觀察組患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、低密度脂蛋白、體重及體質(zhì)指數(shù)較對照組降低明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，同時一體化管理組患者治療的依從性明顯優(yōu)于對照組，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 醫(yī)院-社區(qū)一體化管理有助于對糖尿病患者的血糖、血脂的控制，有利于病情的穩(wěn)定，并降低并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病；血糖；血脂

中圖分類號：R5871 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1009_816X（2014）02_0144_02

doi：103969/jissn1009_816x20140222 隨著生活方式的改變和老齡化進(jìn)程的加速，我國糖尿病的患病率正在呈快速上升趨勢，成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后的另一個嚴(yán)重危害人們健康的重要慢性非傳染性疾病。糖尿病的慢性血管并發(fā)癥對患者的生命和生活質(zhì)量威脅極大，給家庭以及患者個人帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有研究證明糖尿病的發(fā)生發(fā)展與生活方式有著密切的關(guān)系[1]。而遵醫(yī)囑服藥是糖尿病藥物治療中的重要一環(huán)[2]。很多臨床觀察證明糖尿病前期患者中25%～60%可以通過改變生活方式及藥物干預(yù)避免進(jìn)展為糖尿病[3]。本研究旨在通過對本社區(qū)的糖尿病患者進(jìn)行醫(yī)院-社區(qū)一體化管理，選取了不同年齡段的患者進(jìn)行各項指標(biāo)的比較，觀察干預(yù)效果，探討有效的社區(qū)管理模式。具體如下：

1 資料與方法

11 一般資料：選取2010年11月至2012年11月來我院就診的240例本社區(qū)糖尿病患者作為研究對象，患者都符合WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。通過抽簽法隨機分為對照組和觀察組，其中對照組120例患者予以個體化藥物治療管理，觀察組120例患者，在藥物治療基礎(chǔ)上予醫(yī)院-社區(qū)一體化管理，即由中心協(xié)助醫(yī)院內(nèi)分泌?？漆t(yī)師給患者制定個體化的防治方案，中心社區(qū)責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)隨訪、觀察并監(jiān)督患者方案的執(zhí)行情況，并及時與協(xié)作醫(yī)院?？漆t(yī)師溝通。分別觀察1年后收集所有患者觀察前后的臨床資料，兩組患者的性別、年齡、學(xué)歷、體重及體質(zhì)指數(shù)等，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005）。

12 管理方法：對照組按照2010年中國糖尿病防治指南的方法進(jìn)行治療管理，每月到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站點門診復(fù)診1次，每半年復(fù)查1次糖化血紅蛋白及相關(guān)生化指標(biāo)。

觀察組患者由協(xié)作醫(yī)院內(nèi)分泌?？漆t(yī)生為患者制定個體化的防治方案后，在疾病的穩(wěn)定期由社區(qū)醫(yī)生負(fù)責(zé)隨訪、監(jiān)督方案的執(zhí)行情況，并及時反饋。具體方法如下：

健全患者檔案。將患者的基本情況、體檢信息、生化檢查信息等全部納入社區(qū)醫(yī)師工作平臺，醫(yī)務(wù)人員對信息庫中的患者資料及時更新。

定期隨訪。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊工作人員采取責(zé)任制，對管理范圍內(nèi)的糖尿病患者實行定期訪問及家庭干預(yù)，每月一次，由中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)科負(fù)責(zé)考核，考核結(jié)果與績效考核掛鉤。依據(jù)患者情況制定科學(xué)的運動計劃、飲食，對血糖變化進(jìn)行檢測，反饋信息給協(xié)作醫(yī)院內(nèi)分泌專科醫(yī)師，及時調(diào)整用藥。

集中教育。每個月社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊醫(yī)務(wù)人員參與組織一次社區(qū)糖尿病患者的交流座談會，并請營養(yǎng)師、健康教育講師等方面的專家對糖尿病營養(yǎng)控制及自我管理等知識進(jìn)行學(xué)術(shù)講座，對患者的問題進(jìn)行解答，指導(dǎo)患者進(jìn)行飲食搭配。

采用統(tǒng)一問卷形式填寫一般人口學(xué)資料、糖尿病知識及健康教育、飲食控制及運動治療、血糖自我監(jiān)測控制、藥物治療等情況，由社區(qū)醫(yī)院醫(yī)師一對一調(diào)查并填寫調(diào)查表。

13 對血糖、血脂的測定方法：使用日立全自動生化儀于早晨空腹抽取2ml靜脈血，檢測患者的血糖、甘油三酯、血總膽固醇以及高、低密度脂蛋白等，并同時測定糖化血紅蛋白，記錄對照組與觀察組中上述指標(biāo)的數(shù)據(jù)，兩組情況進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)比較。

14 統(tǒng)計學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)經(jīng)復(fù)核檢查后在Epidata 30軟件下建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 200軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（x -±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P<005為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

21 血糖控制達(dá)標(biāo)比較：對照組進(jìn)行藥物治療管理，觀察組在藥物治療基礎(chǔ)上給予醫(yī)院-社區(qū)一體化管理1年后，兩組間比較，觀察組患者空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、低密度脂蛋白較對照組降低明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005），見表1。

22 兩組患者治療依從性比較：從調(diào)查數(shù)據(jù)中可以看出，醫(yī)院-社區(qū)一體化管理組患者治療的依從性明顯高于對照組，按時服藥率為6083%比3667%，飲食治療率為6333%比2250%，運動治療率為7583%比4417%，自我檢測血糖率為6917%比1417%；兩組之間在按時服藥、飲食治療、運動治療及自我檢測血糖方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005）。

3 討論

糖尿病醫(yī)院-社區(qū)一體化管理[5]是指將糖尿病患者，納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和綜合醫(yī)院共同合作的管理體系，采取防治信息共享、兩級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診等工作方法，為處在不同病程的患者提供一種連續(xù)的、成本效益較好的防治模式。糖尿病屬于慢性、難以治愈性疾病，患者需要長時間、多次的醫(yī)療指導(dǎo)以控制病情。然而我國糖尿病患者的檢出率、知曉率和控制率均較低，科學(xué)防治知識尚未普及，疾病的管理水平與衛(wèi)生服務(wù)需求尚存在較大差距。因此患者與社區(qū)醫(yī)生建立長期的信任關(guān)系，可直接增強綜合醫(yī)院出院后的患者自愿轉(zhuǎn)診社區(qū)門診監(jiān)測的意愿，實現(xiàn)糖尿病一體化管理模式的有效運作。孫慶毅等[6]提倡通過建立合理的醫(yī)院社區(qū)幫扶機制，對社區(qū)進(jìn)行技術(shù)支持，將其作為增強社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)力量的主要途徑。胡宏琴[7]認(rèn)為，社區(qū)醫(yī)生與居民的關(guān)系應(yīng)是一種長期的合作關(guān)系，社區(qū)醫(yī)生的穩(wěn)定，是居民逐漸建立醫(yī)患之間信賴感、達(dá)成長期合作的前提。本研究充分利用協(xié)作醫(yī)院專科醫(yī)師和社區(qū)醫(yī)師的各自優(yōu)勢，各司其職，建立緊密的指導(dǎo)與合作關(guān)系，極大地方便了患者，提高了患者的依從性。結(jié)果顯示醫(yī)院-社區(qū)一體化管理能夠?qū)μ悄虿』颊叩难?、血脂情況進(jìn)行有效的控制，特別是患者血糖控制的效果顯著，有利于病情的穩(wěn)定，防止出現(xiàn)急慢性代謝并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和延長壽命。

參考文獻(xiàn)

[1]池佩吟.健康教育對糖尿病患者的效果觀察[J].國際衛(wèi)生醫(yī)藥導(dǎo)報，2007，3（13）：90.

[2]吳剛，宋道平.社區(qū)糖尿病患者血糖控制與相關(guān)治療的關(guān)系[J].社區(qū)衛(wèi)生保健，2010，1（9）：21-23.

[3]姜素英，左玉華，張和平，等.社區(qū)糖尿病治療達(dá)標(biāo)現(xiàn)狀分析[J].上海醫(yī)學(xué)，2005，28（1）：30-32.

[4]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會（CDS）.中國2型糖尿病防治指南[J].中國糖尿病，2010，2（2）：1-56.

[5]曾剛，欒榮生.糖尿病一體化管理模式的需求評估研究[D].成都：四川大學(xué)公共衛(wèi)生管理學(xué)院，2005.

[6]孫慶毅，賈偉平.構(gòu)建醫(yī)院社區(qū)糖尿病一體化管理的有效模式[J].中華醫(yī)院管理雜志，2009，25（1）：31-33.

[7]胡宏琴.社區(qū)醫(yī)生的流動性與醫(yī)患合作[J].天津市經(jīng)理學(xué)院學(xué)報，2012，40（2）：10-11.endprint

[摘 要] 目的 研究醫(yī)院-社區(qū)一體化管理對醫(yī)院診斷的糖尿病患者血糖、血脂指標(biāo)控制的影響。方法 選取2010年11月至2012年11月符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的240例患者作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組各120例，其中對照組予個體化藥物治療，觀察組在藥物治療基礎(chǔ)上予醫(yī)院-社區(qū)一體化管理，入組一年后分別對患者的血糖、血脂各項指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，并對兩組在治療依從性方面進(jìn)行比較。結(jié)果 觀察組患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、低密度脂蛋白、體重及體質(zhì)指數(shù)較對照組降低明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，同時一體化管理組患者治療的依從性明顯優(yōu)于對照組，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 醫(yī)院-社區(qū)一體化管理有助于對糖尿病患者的血糖、血脂的控制，有利于病情的穩(wěn)定，并降低并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病；血糖；血脂

中圖分類號：R5871 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1009_816X（2014）02_0144_02

doi：103969/jissn1009_816x20140222 隨著生活方式的改變和老齡化進(jìn)程的加速，我國糖尿病的患病率正在呈快速上升趨勢，成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后的另一個嚴(yán)重危害人們健康的重要慢性非傳染性疾病。糖尿病的慢性血管并發(fā)癥對患者的生命和生活質(zhì)量威脅極大，給家庭以及患者個人帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有研究證明糖尿病的發(fā)生發(fā)展與生活方式有著密切的關(guān)系[1]。而遵醫(yī)囑服藥是糖尿病藥物治療中的重要一環(huán)[2]。很多臨床觀察證明糖尿病前期患者中25%～60%可以通過改變生活方式及藥物干預(yù)避免進(jìn)展為糖尿病[3]。本研究旨在通過對本社區(qū)的糖尿病患者進(jìn)行醫(yī)院-社區(qū)一體化管理，選取了不同年齡段的患者進(jìn)行各項指標(biāo)的比較，觀察干預(yù)效果，探討有效的社區(qū)管理模式。具體如下：

1 資料與方法

11 一般資料：選取2010年11月至2012年11月來我院就診的240例本社區(qū)糖尿病患者作為研究對象，患者都符合WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。通過抽簽法隨機分為對照組和觀察組，其中對照組120例患者予以個體化藥物治療管理，觀察組120例患者，在藥物治療基礎(chǔ)上予醫(yī)院-社區(qū)一體化管理，即由中心協(xié)助醫(yī)院內(nèi)分泌?？漆t(yī)師給患者制定個體化的防治方案，中心社區(qū)責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)隨訪、觀察并監(jiān)督患者方案的執(zhí)行情況，并及時與協(xié)作醫(yī)院?？漆t(yī)師溝通。分別觀察1年后收集所有患者觀察前后的臨床資料，兩組患者的性別、年齡、學(xué)歷、體重及體質(zhì)指數(shù)等，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005）。

12 管理方法：對照組按照2010年中國糖尿病防治指南的方法進(jìn)行治療管理，每月到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站點門診復(fù)診1次，每半年復(fù)查1次糖化血紅蛋白及相關(guān)生化指標(biāo)。

觀察組患者由協(xié)作醫(yī)院內(nèi)分泌?？漆t(yī)生為患者制定個體化的防治方案后，在疾病的穩(wěn)定期由社區(qū)醫(yī)生負(fù)責(zé)隨訪、監(jiān)督方案的執(zhí)行情況，并及時反饋。具體方法如下：

健全患者檔案。將患者的基本情況、體檢信息、生化檢查信息等全部納入社區(qū)醫(yī)師工作平臺，醫(yī)務(wù)人員對信息庫中的患者資料及時更新。

定期隨訪。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊工作人員采取責(zé)任制，對管理范圍內(nèi)的糖尿病患者實行定期訪問及家庭干預(yù)，每月一次，由中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)科負(fù)責(zé)考核，考核結(jié)果與績效考核掛鉤。依據(jù)患者情況制定科學(xué)的運動計劃、飲食，對血糖變化進(jìn)行檢測，反饋信息給協(xié)作醫(yī)院內(nèi)分泌專科醫(yī)師，及時調(diào)整用藥。

集中教育。每個月社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊醫(yī)務(wù)人員參與組織一次社區(qū)糖尿病患者的交流座談會，并請營養(yǎng)師、健康教育講師等方面的專家對糖尿病營養(yǎng)控制及自我管理等知識進(jìn)行學(xué)術(shù)講座，對患者的問題進(jìn)行解答，指導(dǎo)患者進(jìn)行飲食搭配。

采用統(tǒng)一問卷形式填寫一般人口學(xué)資料、糖尿病知識及健康教育、飲食控制及運動治療、血糖自我監(jiān)測控制、藥物治療等情況，由社區(qū)醫(yī)院醫(yī)師一對一調(diào)查并填寫調(diào)查表。

13 對血糖、血脂的測定方法：使用日立全自動生化儀于早晨空腹抽取2ml靜脈血，檢測患者的血糖、甘油三酯、血總膽固醇以及高、低密度脂蛋白等，并同時測定糖化血紅蛋白，記錄對照組與觀察組中上述指標(biāo)的數(shù)據(jù)，兩組情況進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)比較。

14 統(tǒng)計學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)經(jīng)復(fù)核檢查后在Epidata 30軟件下建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 200軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（x -±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P<005為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

21 血糖控制達(dá)標(biāo)比較：對照組進(jìn)行藥物治療管理，觀察組在藥物治療基礎(chǔ)上給予醫(yī)院-社區(qū)一體化管理1年后，兩組間比較，觀察組患者空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、低密度脂蛋白較對照組降低明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005），見表1。

22 兩組患者治療依從性比較：從調(diào)查數(shù)據(jù)中可以看出，醫(yī)院-社區(qū)一體化管理組患者治療的依從性明顯高于對照組，按時服藥率為6083%比3667%，飲食治療率為6333%比2250%，運動治療率為7583%比4417%，自我檢測血糖率為6917%比1417%；兩組之間在按時服藥、飲食治療、運動治療及自我檢測血糖方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005）。

3 討論

糖尿病醫(yī)院-社區(qū)一體化管理[5]是指將糖尿病患者，納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和綜合醫(yī)院共同合作的管理體系，采取防治信息共享、兩級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診等工作方法，為處在不同病程的患者提供一種連續(xù)的、成本效益較好的防治模式。糖尿病屬于慢性、難以治愈性疾病，患者需要長時間、多次的醫(yī)療指導(dǎo)以控制病情。然而我國糖尿病患者的檢出率、知曉率和控制率均較低，科學(xué)防治知識尚未普及，疾病的管理水平與衛(wèi)生服務(wù)需求尚存在較大差距。因此患者與社區(qū)醫(yī)生建立長期的信任關(guān)系，可直接增強綜合醫(yī)院出院后的患者自愿轉(zhuǎn)診社區(qū)門診監(jiān)測的意愿，實現(xiàn)糖尿病一體化管理模式的有效運作。孫慶毅等[6]提倡通過建立合理的醫(yī)院社區(qū)幫扶機制，對社區(qū)進(jìn)行技術(shù)支持，將其作為增強社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)力量的主要途徑。胡宏琴[7]認(rèn)為，社區(qū)醫(yī)生與居民的關(guān)系應(yīng)是一種長期的合作關(guān)系，社區(qū)醫(yī)生的穩(wěn)定，是居民逐漸建立醫(yī)患之間信賴感、達(dá)成長期合作的前提。本研究充分利用協(xié)作醫(yī)院?？漆t(yī)師和社區(qū)醫(yī)師的各自優(yōu)勢，各司其職，建立緊密的指導(dǎo)與合作關(guān)系，極大地方便了患者，提高了患者的依從性。結(jié)果顯示醫(yī)院-社區(qū)一體化管理能夠?qū)μ悄虿』颊叩难恰⒀闆r進(jìn)行有效的控制，特別是患者血糖控制的效果顯著，有利于病情的穩(wěn)定，防止出現(xiàn)急慢性代謝并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和延長壽命。

參考文獻(xiàn)

[1]池佩吟.健康教育對糖尿病患者的效果觀察[J].國際衛(wèi)生醫(yī)藥導(dǎo)報，2007，3（13）：90.

[2]吳剛，宋道平.社區(qū)糖尿病患者血糖控制與相關(guān)治療的關(guān)系[J].社區(qū)衛(wèi)生保健，2010，1（9）：21-23.

[3]姜素英，左玉華，張和平，等.社區(qū)糖尿病治療達(dá)標(biāo)現(xiàn)狀分析[J].上海醫(yī)學(xué)，2005，28（1）：30-32.

[4]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會（CDS）.中國2型糖尿病防治指南[J].中國糖尿病，2010，2（2）：1-56.

[5]曾剛，欒榮生.糖尿病一體化管理模式的需求評估研究[D].成都：四川大學(xué)公共衛(wèi)生管理學(xué)院，2005.

[6]孫慶毅，賈偉平.構(gòu)建醫(yī)院社區(qū)糖尿病一體化管理的有效模式[J].中華醫(yī)院管理雜志，2009，25（1）：31-33.

[7]胡宏琴.社區(qū)醫(yī)生的流動性與醫(yī)患合作[J].天津市經(jīng)理學(xué)院學(xué)報，2012，40（2）：10-11.endprint

[摘 要] 目的 研究醫(yī)院-社區(qū)一體化管理對醫(yī)院診斷的糖尿病患者血糖、血脂指標(biāo)控制的影響。方法 選取2010年11月至2012年11月符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的240例患者作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組各120例，其中對照組予個體化藥物治療，觀察組在藥物治療基礎(chǔ)上予醫(yī)院-社區(qū)一體化管理，入組一年后分別對患者的血糖、血脂各項指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，并對兩組在治療依從性方面進(jìn)行比較。結(jié)果 觀察組患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、低密度脂蛋白、體重及體質(zhì)指數(shù)較對照組降低明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，同時一體化管理組患者治療的依從性明顯優(yōu)于對照組，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 醫(yī)院-社區(qū)一體化管理有助于對糖尿病患者的血糖、血脂的控制，有利于病情的穩(wěn)定，并降低并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 糖尿??；血糖；血脂

中圖分類號：R5871 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1009_816X（2014）02_0144_02

doi：103969/jissn1009_816x20140222 隨著生活方式的改變和老齡化進(jìn)程的加速，我國糖尿病的患病率正在呈快速上升趨勢，成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后的另一個嚴(yán)重危害人們健康的重要慢性非傳染性疾病。糖尿病的慢性血管并發(fā)癥對患者的生命和生活質(zhì)量威脅極大，給家庭以及患者個人帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有研究證明糖尿病的發(fā)生發(fā)展與生活方式有著密切的關(guān)系[1]。而遵醫(yī)囑服藥是糖尿病藥物治療中的重要一環(huán)[2]。很多臨床觀察證明糖尿病前期患者中25%～60%可以通過改變生活方式及藥物干預(yù)避免進(jìn)展為糖尿病[3]。本研究旨在通過對本社區(qū)的糖尿病患者進(jìn)行醫(yī)院-社區(qū)一體化管理，選取了不同年齡段的患者進(jìn)行各項指標(biāo)的比較，觀察干預(yù)效果，探討有效的社區(qū)管理模式。具體如下：

1 資料與方法

11 一般資料：選取2010年11月至2012年11月來我院就診的240例本社區(qū)糖尿病患者作為研究對象，患者都符合WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。通過抽簽法隨機分為對照組和觀察組，其中對照組120例患者予以個體化藥物治療管理，觀察組120例患者，在藥物治療基礎(chǔ)上予醫(yī)院-社區(qū)一體化管理，即由中心協(xié)助醫(yī)院內(nèi)分泌?？漆t(yī)師給患者制定個體化的防治方案，中心社區(qū)責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)隨訪、觀察并監(jiān)督患者方案的執(zhí)行情況，并及時與協(xié)作醫(yī)院?？漆t(yī)師溝通。分別觀察1年后收集所有患者觀察前后的臨床資料，兩組患者的性別、年齡、學(xué)歷、體重及體質(zhì)指數(shù)等，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005）。

12 管理方法：對照組按照2010年中國糖尿病防治指南的方法進(jìn)行治療管理，每月到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站點門診復(fù)診1次，每半年復(fù)查1次糖化血紅蛋白及相關(guān)生化指標(biāo)。

觀察組患者由協(xié)作醫(yī)院內(nèi)分泌專科醫(yī)生為患者制定個體化的防治方案后，在疾病的穩(wěn)定期由社區(qū)醫(yī)生負(fù)責(zé)隨訪、監(jiān)督方案的執(zhí)行情況，并及時反饋。具體方法如下：

健全患者檔案。將患者的基本情況、體檢信息、生化檢查信息等全部納入社區(qū)醫(yī)師工作平臺，醫(yī)務(wù)人員對信息庫中的患者資料及時更新。

定期隨訪。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊工作人員采取責(zé)任制，對管理范圍內(nèi)的糖尿病患者實行定期訪問及家庭干預(yù)，每月一次，由中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)科負(fù)責(zé)考核，考核結(jié)果與績效考核掛鉤。依據(jù)患者情況制定科學(xué)的運動計劃、飲食，對血糖變化進(jìn)行檢測，反饋信息給協(xié)作醫(yī)院內(nèi)分泌專科醫(yī)師，及時調(diào)整用藥。

集中教育。每個月社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊醫(yī)務(wù)人員參與組織一次社區(qū)糖尿病患者的交流座談會，并請營養(yǎng)師、健康教育講師等方面的專家對糖尿病營養(yǎng)控制及自我管理等知識進(jìn)行學(xué)術(shù)講座，對患者的問題進(jìn)行解答，指導(dǎo)患者進(jìn)行飲食搭配。

采用統(tǒng)一問卷形式填寫一般人口學(xué)資料、糖尿病知識及健康教育、飲食控制及運動治療、血糖自我監(jiān)測控制、藥物治療等情況，由社區(qū)醫(yī)院醫(yī)師一對一調(diào)查并填寫調(diào)查表。

13 對血糖、血脂的測定方法：使用日立全自動生化儀于早晨空腹抽取2ml靜脈血，檢測患者的血糖、甘油三酯、血總膽固醇以及高、低密度脂蛋白等，并同時測定糖化血紅蛋白，記錄對照組與觀察組中上述指標(biāo)的數(shù)據(jù)，兩組情況進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)比較。

14 統(tǒng)計學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)經(jīng)復(fù)核檢查后在Epidata 30軟件下建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 200軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（x -±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P<005為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

21 血糖控制達(dá)標(biāo)比較：對照組進(jìn)行藥物治療管理，觀察組在藥物治療基礎(chǔ)上給予醫(yī)院-社區(qū)一體化管理1年后，兩組間比較，觀察組患者空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、低密度脂蛋白較對照組降低明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005），見表1。

22 兩組患者治療依從性比較：從調(diào)查數(shù)據(jù)中可以看出，醫(yī)院-社區(qū)一體化管理組患者治療的依從性明顯高于對照組，按時服藥率為6083%比3667%，飲食治療率為6333%比2250%，運動治療率為7583%比4417%，自我檢測血糖率為6917%比1417%；兩組之間在按時服藥、飲食治療、運動治療及自我檢測血糖方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005）。

3 討論

糖尿病醫(yī)院-社區(qū)一體化管理[5]是指將糖尿病患者，納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和綜合醫(yī)院共同合作的管理體系，采取防治信息共享、兩級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診等工作方法，為處在不同病程的患者提供一種連續(xù)的、成本效益較好的防治模式。糖尿病屬于慢性、難以治愈性疾病，患者需要長時間、多次的醫(yī)療指導(dǎo)以控制病情。然而我國糖尿病患者的檢出率、知曉率和控制率均較低，科學(xué)防治知識尚未普及，疾病的管理水平與衛(wèi)生服務(wù)需求尚存在較大差距。因此患者與社區(qū)醫(yī)生建立長期的信任關(guān)系，可直接增強綜合醫(yī)院出院后的患者自愿轉(zhuǎn)診社區(qū)門診監(jiān)測的意愿，實現(xiàn)糖尿病一體化管理模式的有效運作。孫慶毅等[6]提倡通過建立合理的醫(yī)院社區(qū)幫扶機制，對社區(qū)進(jìn)行技術(shù)支持，將其作為增強社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)力量的主要途徑。胡宏琴[7]認(rèn)為，社區(qū)醫(yī)生與居民的關(guān)系應(yīng)是一種長期的合作關(guān)系，社區(qū)醫(yī)生的穩(wěn)定，是居民逐漸建立醫(yī)患之間信賴感、達(dá)成長期合作的前提。本研究充分利用協(xié)作醫(yī)院?？漆t(yī)師和社區(qū)醫(yī)師的各自優(yōu)勢，各司其職，建立緊密的指導(dǎo)與合作關(guān)系，極大地方便了患者，提高了患者的依從性。結(jié)果顯示醫(yī)院-社區(qū)一體化管理能夠?qū)μ悄虿』颊叩难?、血脂情況進(jìn)行有效的控制，特別是患者血糖控制的效果顯著，有利于病情的穩(wěn)定，防止出現(xiàn)急慢性代謝并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和延長壽命。

參考文獻(xiàn)

[1]池佩吟.健康教育對糖尿病患者的效果觀察[J].國際衛(wèi)生醫(yī)藥導(dǎo)報，2007，3（13）：90.

[2]吳剛，宋道平.社區(qū)糖尿病患者血糖控制與相關(guān)治療的關(guān)系[J].社區(qū)衛(wèi)生保健，2010，1（9）：21-23.

[3]姜素英，左玉華，張和平，等.社區(qū)糖尿病治療達(dá)標(biāo)現(xiàn)狀分析[J].上海醫(yī)學(xué)，2005，28（1）：30-32.

[4]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會（CDS）.中國2型糖尿病防治指南[J].中國糖尿病，2010，2（2）：1-56.

[5]曾剛，欒榮生.糖尿病一體化管理模式的需求評估研究[D].成都：四川大學(xué)公共衛(wèi)生管理學(xué)院，2005.

[6]孫慶毅，賈偉平.構(gòu)建醫(yī)院社區(qū)糖尿病一體化管理的有效模式[J].中華醫(yī)院管理雜志，2009，25（1）：31-33.

[7]胡宏琴.社區(qū)醫(yī)生的流動性與醫(yī)患合作[J].天津市經(jīng)理學(xué)院學(xué)報，2012，40（2）：10-11.endprint