吳紅華，董梅珍

羅哌卡因局部浸潤聯(lián)合多瑞吉貼膜對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果及安全性評價

吳紅華，董梅珍

目的 探討聯(lián)合應用羅哌卡因局部浸潤和多瑞吉貼膜對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果及其安全性。方法 納入81例在我院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者，隨機分為3組，每組27例。A組(多瑞吉組)入手術(shù)室時，胸前貼多瑞吉透皮貼劑；B組(羅哌卡因組)縫合切口前以0.5%羅哌卡因噴灑膽囊床，再以0.5%羅哌卡因局部浸潤每個切口；C組(聯(lián)合組)，胸前貼多瑞吉透皮貼劑，羅哌卡因用法同B組。術(shù)中采用瑞芬太尼和丙泊酚靜脈維持麻醉，常規(guī)監(jiān)測心率、血壓和脈搏氧飽和度。術(shù)后進行VAS評分，觀察不良反應的發(fā)生情況。結(jié)果 術(shù)后4 h，B、C組的VAS評分顯著低于A組(P<0.01)，疼痛明顯緩解。術(shù)后4～48 h，A、C組的VAS評分顯著低于B組(P<0.01)，鎮(zhèn)痛效果顯著。C組在各個監(jiān)測點的VAS評分均最低，鎮(zhèn)痛效果最為顯著。三組患者均無嚴重的不良反應發(fā)生。結(jié)論 羅哌卡因局部浸潤聯(lián)合多瑞吉貼膜對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著，安全可靠，值得臨床推廣應用。

羅哌卡因；局部浸潤；多瑞吉；腹腔鏡膽囊切除術(shù)

0 引言

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy，LC)是腹腔鏡常見手術(shù)之一，具有損傷小、切口小、效果佳、恢復快等優(yōu)點[1]。但患者多在術(shù)后出現(xiàn)疼痛，呈多樣性和復雜性，部分患者疼痛極其劇烈，甚者超過開腹手術(shù)的傷口痛。針對于此，羅哌卡因切口局部浸潤用于術(shù)后鎮(zhèn)痛多有報道，臨床應用已證實羅哌卡因局部浸潤后鎮(zhèn)痛起效快，毒副作用小，但持續(xù)時間短[2-4]。此外，多瑞吉貼膜用于術(shù)后鎮(zhèn)痛亦有報道，多瑞吉作用后持續(xù)時間長，但起效慢[5]。鑒于二者作用的優(yōu)勢互補，本研究聯(lián)合應用羅哌卡因局部浸潤和多瑞吉貼膜用以腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的鎮(zhèn)痛，結(jié)果證實該法療效顯著，安全可靠，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 病例資料 納入2010年6月至2012年6月期間在我院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者81例，其中男52例，女29例，年齡29～71歲，平均52歲。上述患者按照隨機雙盲的原則，分為A、B、C三組，A組為多瑞吉組，B組為羅哌卡因組，C組為聯(lián)合組(羅哌卡因+多瑞吉)，每組27例。各組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：根據(jù)美國麻醉師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級，將Ⅰ、Ⅱ級者納入試驗(Ⅰ、Ⅱ級患者麻醉和手術(shù)耐受力好，麻醉經(jīng)過平穩(wěn))。排除標準：①非甾體類藥物或酰胺類局麻藥過敏者；②慢性疼痛性疾病者；③2周內(nèi)發(fā)作過急性膽囊炎者；④酒精依賴或阿片類藥物依賴者；⑤需放置腹腔引流管者。

1.3 麻醉方法 患者禁飲、禁食8 h，入手術(shù)室后進行常規(guī)心率、血壓、脈搏氧飽和度監(jiān)測?；颊呓?jīng)由靜脈麻醉，全麻前先給予昂丹司瓊8 mg(齊魯制藥有限公司)，之后給予芬太尼4 μg/kg(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司)，維庫溴銨0.1 mg/kg(浙江仙琚制藥股份有限公司)和依托咪酯0.3 mg/kg(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)。術(shù)中以瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司)和丙泊酚(西安力邦制藥有限公司)靜脈維持麻醉。

1.4 研究方法 A組：患者入手術(shù)室時，胸前貼多瑞吉透皮貼劑2.5 mg(西安楊森制藥有限公司)，縫合切口前以0.9%生理鹽水10 mL噴灑膽囊床，再以0.9%生理鹽水3 mL局部浸潤每個切口。B組：患者入手術(shù)室時，胸前貼與多瑞吉透皮貼劑同等大小的安慰劑貼劑，縫合切口前以0.5%羅哌卡因(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)10 mL噴灑膽囊床，再以0.5%羅哌卡因3 mL局部浸潤每個切口。C組：患者入手術(shù)室時，胸前貼多瑞吉透皮貼劑(同A組)，羅哌卡因的用法同B組。手術(shù)完畢后，所有患者靜脈注射昂丹司瓊8 mg，根據(jù)患者需要追加曲馬多(德國格蘭泰有限公司)。

1.5 觀察指標 采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scales，VAS)評估患者術(shù)后8、24、48 h的疼痛情況。無痛：0分；輕度疼痛：<3分；中度疼痛：4～7分；重度疼痛：8～10分。VAS>3分者給予曲馬多100 mg肌內(nèi)注射。記錄患者惡心、嘔吐、眩暈及呼吸抑制等不良反應的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果比較 術(shù)后8 h，膽囊床噴灑及切口局部浸潤羅哌卡因的B、C組，VAS評分顯著低于A組(P<0.01)，疼痛明顯緩解。B組與C組比較，疼痛強度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組患者在術(shù)后使用曲馬多的例數(shù)顯著多于B、C組(P<0.01)。術(shù)后8～48 h，多瑞吉透皮貼膜的A、C組VAS評分低，鎮(zhèn)痛效果顯著，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義，但明顯低于B組(P<0.01)。B組患者在術(shù)后使用曲馬多的例數(shù)顯著多于A、C組(P<0.01)。聯(lián)合應用羅哌卡因和多瑞吉的C組在各個監(jiān)測點的VAS評分都最低，鎮(zhèn)痛效果最為顯著。見表1和表2。

表1 三組患者VAS評分比較

注：與B組比較，*P<0.01；與A組比較，#P<0.01

表2 三組患者注射曲馬多的例數(shù)比較(例)

注：與B、C組比較，*P<0.01；與A、C組比較，#P<0.01

2.2 不良反應發(fā)生情況比較 三組患者均無呼吸抑制的情況發(fā)生。A、C組眩暈的發(fā)生率略高于B組，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而惡心、嘔吐的發(fā)生率三組相似。上述患者均無嚴重不良反應發(fā)生。見表3。

表3 三組患者不良反應發(fā)生情況比較(例，%)

3 討論

腹腔鏡手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少[6-8]。然而，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛劇烈，主要表現(xiàn)為腹壁疼痛、右肩部疼痛和內(nèi)臟疼痛，少數(shù)患者還會出現(xiàn)后背和肋緣疼痛。腹壁疼痛是由于手術(shù)導致的腹壁損傷，程度取決于切口大小。肩部疼痛可能是由于膈神經(jīng)受壓、高碳酸血癥及氣腹牽拉所致。內(nèi)臟疼痛可能是由于腹膜炎癥；氣腹壓力導致內(nèi)臟黏膜一過性缺血；腹膜CO2吸收和碳酸蓄積。誘發(fā)疼痛的因素復雜[9]，主要包括：①腹腔內(nèi)殘留CO2氣體，與CO2量、CO2溫度、CO2壓力等相關(guān)；②腹壁切口創(chuàng)傷；③腹壓升高刺激膈；④腹腔內(nèi)膽汁泄漏。臨床針對術(shù)后疼痛的預防和治療包括術(shù)前口服藥物，術(shù)前肌肉、直腸給藥，術(shù)中靜脈注射藥物，穿刺口周圍注射藥物，腹膜腔內(nèi)注射藥物等。腹腔鏡術(shù)后疼痛多呈現(xiàn)復雜性和多樣性，單一鎮(zhèn)痛方法難以達到理想的效果，因而臨床多采用聯(lián)合使用不同鎮(zhèn)痛藥物發(fā)揮協(xié)同作用以達到滿意療效[10-13]。

研究證實，羅哌卡因為新型長效酰胺類局麻藥，作用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛療效確切，起效快，局部浸潤鎮(zhèn)痛最長超過12 h，不良反應少，安全可靠[14-15]。羅哌卡因大劑量使用時對心臟毒性小，但可能會引起局麻藥中毒。本研究采用0.5%羅哌卡因進行局麻，可安全應用于LC術(shù)后鎮(zhèn)痛。多瑞吉是一種新型貼劑，屬于芬太尼緩釋透皮貼劑，藥物主要為枸櫞酸芬太尼和酒精，酒精能夠增強皮膚對芬太尼的通透性，長效釋放達72 h[16]。多瑞吉起效機制主要是通過芬太尼存儲于表皮層，然后經(jīng)真皮層微循環(huán)吸收而發(fā)揮全身效應。多瑞吉的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用已在臨床上得到肯定。但是，因為多瑞吉起效慢，達到起效血藥濃度時間長，因而臨床使用時多與一些其他鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應用。

術(shù)后立即在切口噴灑和浸潤局麻藥，方法簡單，可有效緩解患者疼痛。本研究先在膽囊床噴灑及切口局部浸潤羅哌卡因，充分利用羅哌卡因的外周鎮(zhèn)痛作用。當羅哌卡因的作用逐漸減弱后，再利用多瑞吉的中樞鎮(zhèn)痛作用，二者優(yōu)勢互補，充分發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應。結(jié)果顯示，術(shù)后8 h內(nèi)，B組鎮(zhèn)痛效果好；術(shù)后8～48 h內(nèi)，A組鎮(zhèn)痛效果好；而C組在各個監(jiān)測點的鎮(zhèn)痛效果都很顯著。同時，腹腔內(nèi)噴灑羅哌卡因未在局部形成包裹性積液，而切口局部浸潤羅哌卡因亦沒有對切口愈合造成不良影響。由此可見，羅哌卡因局部浸潤聯(lián)合多瑞吉貼膜對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果顯著，無嚴重不良反應發(fā)生，無疑為一種安全有效的鎮(zhèn)痛方法，值得臨床推廣。

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Analgesia effect and safety of ropivacaine local infiltration combined with durogesic patch for laparoscopic cholecystectomy

WU Hong-hua,DONG Mei-zhen

(Department of Anesthesiology,Hospital of Traditional Chinese Medicine Tonglu County of Hangzhou,Hangzhou 311500,China)

Objective To explore the analgesia effect and safety of ropivacaine local infiltration combined with durogesic patch for laparoscopic cholecystectomy.Methods A total of 81 patients in our hospital underwent laparoscopic cholecystectomy were randomly divided into three groups,27 cases in each group.Group A (durogesic group) applied durogesic onto their chests immediately after entering operation room;Group B (ropivacaine group) underwent cholecyst bed surface insuflation and local incision infiltration with 0.5% ropivacaine before incision suture;Group C (combination group) underwent both procedures of ropivacaine group and durogesic group.All patients experienced general anesthesia with fentanyl-propofo1.HR,BP and SpO2were monitored after surgery.VAS score was evaluated,the incidence of adverse reactions was observed.Results The VAS score of group B and group C was significantly lower than that in group A in postoperative 4 h (P<0.01),the pain was obviously relieved.The VAS score of group A and group C was significantly lower than that in group B in postoperative 4～48 h (P<0.01),analgesic effect was obvious.VAS scores of group C in each monitoring point were the lowest,the analgesic effect were the most significant.Patients in the three groups had no serious adverse reactions.Conclusion Ropivacaine local infiltration combined with durogesic patch has obvious analgesic effect,it is safe and reliable,and worthy of clinical application.

Ropivacaine;Local infiltration;Durogesic;Laparoscopic cholecystectomy

2013-09-25

桐廬縣中醫(yī)院麻醉科，杭州 311500