陳洪波 江克華 胡曉暉 朱圣亮 向小龍

1恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院泌尿外科 445000 湖北恩施

研 究 報 告

后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)與開放手術(shù)治療腎癌的的對比研究

陳洪波1江克華1胡曉暉1朱圣亮1向小龍1

1恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院泌尿外科 445000 湖北恩施

目的：對比研究后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)與開放手術(shù)行腎癌根治術(shù)的臨床療效。方法：回顧性分析2009年1月～2014年4月收治的126例腎癌患者資料，分別采用兩種手術(shù)方法，其中開放手術(shù)腎癌根治術(shù)52例，后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)74例，比較兩組患者的相關(guān)臨床資料以及術(shù)中、術(shù)后療效指標(biāo)，并進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果：兩組患者在年齡、性別、腫瘤大小、腫瘤位置、腫瘤分期、病理診斷方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而兩組患者的術(shù)中、術(shù)后療效指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后拔除引流管時間、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：與開放性腎癌根治術(shù)相比較，后腹腔鏡腎癌根治術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點，是一種安全、有效的手術(shù)方法，可作為腎癌的治療首選。

腹腔鏡；腎癌根治術(shù)；局限性腎癌

腎細胞癌是泌尿系統(tǒng)三大常見腫瘤之一，進入21世紀(jì)以來，腎癌的發(fā)病率、死亡率呈逐漸上升的趨勢[1]，而治療手段主要采取手術(shù)切除治療以及輔以內(nèi)分泌等治療，均取得較好的療效。目前，對于局限性腎癌，腎癌根治術(shù)是治療其的標(biāo)準(zhǔn)方法。隨著腹腔鏡技術(shù)的完善以及進步，后腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科已被大量的應(yīng)用，由于其具備諸多的優(yōu)點，如視野清晰、損傷小、出血量少等，現(xiàn)已成為治療腎癌的常規(guī)手術(shù)方法。我們2009年1月～2014年4月收治126例腎癌患者，分別行后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)以及開放性腎癌根治術(shù)，現(xiàn)對兩種手術(shù)方法評價如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

腎癌患者126例，其中52例行開放性腎癌根治術(shù)，74例患者行后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)。所有患者術(shù)前均行泌尿系彩超、泌尿系影像學(xué)檢查CT平掃+增強確定腫瘤部位，并明確其大小，結(jié)合臨床診斷為腎臟占位病變，腫瘤大小為3.5～11.5 cm,平均5.6 cm。其中開放手術(shù)組52例，男34例，女18例，年齡32～64歲，平均年齡(42.3±10.5)歲。左腎19例，右腎33例。同期行后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)74例，男41例，女33例，年齡29～68歲，平均年齡(45.3±14.7)歲。左腎52例，右腎22例。術(shù)后常規(guī)行病理學(xué)檢查，確認無腎靜脈癌栓、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，明確診斷為腎癌，屬于T1～2N0M0，術(shù)后病理診斷為腎透明細胞癌或乳頭狀腺癌或嫌色細胞癌。術(shù)前常規(guī)檢查結(jié)果提示所有患者均無重要臟器功能障礙，對側(cè)腎功能正常，均能很好的耐受手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

開放腎癌根治性切除術(shù)[2]：氣管插管、全麻，取健側(cè)臥位，抬向腰橋，手術(shù)切口取第11肋間或第12肋緣下斜向外下，依次切開皮膚、皮下組織、肌層，腎周筋膜外游離腎臟背側(cè)，尋及腎、動靜脈，并分別予以結(jié)扎、切斷，然后向上游離值膈肌下，向下游離達髂棘，并將輸尿管于髂血管處予以結(jié)扎切斷，將腎周脂肪、腎周筋膜、患腎整塊切除，放置腹膜后引流管一根引流積血等，然后逐層縫合手術(shù)切口。

后腹腔鏡腎癌根治術(shù)[3，4]：氣管插管、全麻，同樣取健側(cè)臥位，抬高手術(shù)腰橋，消毒鋪巾，于腋中線、髂嵴上兩橫指水平切開皮膚約2 cm(A孔)，用血管鉗鈍性分開腰背筋膜后，手指伸入擴張，擴張后自切口放入自制擴張氣囊，注氣500～600 ml，持續(xù)3～5 min，取出氣囊，即建立后腹腔間隙。手指引導(dǎo)下于腋后線肋緣下(B點)、腋前線肋緣下(C點)分別置入5 mm、10 mm套管，然后在A孔切口置入10 mm套管，縫合切口，使之密閉不漏氣，接氣腹機充入CO2，氣腹壓調(diào)整為1.729～1.995 kPa(13～15 mm Hg)，然后經(jīng)A孔套管放入腹腔鏡，先清除腹膜后脂肪，首先沿腹壁背側(cè)Gerota筋膜外向上進行分離，依次顯露腎臟背側(cè)、腎上極、腹側(cè)、下極、腎動靜脈以及輸尿管上段，完整切除腎周圍脂肪囊，然后充分游離顯露腎臟動脈以及靜脈，用三枚Hem-o-lok分別鉗夾腎動脈、腎靜脈予以切斷，近端至少鉗夾2個，分離腎門周圍淋巴脂肪組織，輸尿管盡量向下游離，用鈦夾夾閉后切斷。從而將含腫瘤的腎臟、腎周脂肪、Gerota筋膜和腎門淋巴結(jié)等一起整塊切除。檢查無明顯出血后，放置腹膜后引流管一根并固定，將腎臟放入標(biāo)本袋，自A點作延長切口，取出標(biāo)本，依次縫合手術(shù)各切口。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0進行分析，計量資料兩組比較用單因素方差分析，計數(shù)資料兩組比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者在年齡、性別、腫塊位置、大小、臨床分期方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；開放手術(shù)組均順利完成手術(shù)，輸血8例，術(shù)中、術(shù)后輸血分別為5例和3例，輸血量300～600 ml，后腹腔鏡手術(shù)組亦均獲成功，輸血3例，均為術(shù)中輸血，分別輸血300～600 ml，兩組輸血率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；在手術(shù)時間方面，后腹腔鏡組時間長于開放手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，另外，在術(shù)后住院時間、下床活動時間、拔除腹膜后引流管時間方面，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)，所有患者均隨訪6～12個月，均無腫瘤復(fù)發(fā)以及遠處轉(zhuǎn)移。

在手術(shù)并發(fā)癥方面，開放手術(shù)組腹膜損傷1例，結(jié)腸損傷1例，切口感染3例，其他并發(fā)癥2例，共計7例(7/52)，而后腹腔鏡組腹膜損傷3例，皮下氣腫3例，無其他并發(fā)癥發(fā)生，共計6例(6/74)，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

3 討論

腎癌是泌尿系統(tǒng)常見的腫瘤之一，近幾年來，其發(fā)病率以及死亡率均有一定的提升[1]，其發(fā)病原因未明，而其治療方案仍然以手術(shù)為主，其中腎癌根治術(shù)是局限性腎癌公認的治療金標(biāo)準(zhǔn)，其手術(shù)要求先順序結(jié)扎腎動脈、腎靜脈，然后在Gerota筋膜外整塊切除包括患側(cè)腎脂肪囊、腎臟、髂血管分叉以上輸尿管，若腫瘤侵犯同側(cè)腎上腺則需要同時切除同側(cè)腎上腺[5]。然而，隨著醫(yī)療設(shè)備以及技術(shù)的發(fā)展，自國外專家首次利用后腹腔鏡行根治性腎切除后，腹腔鏡在泌尿外科的應(yīng)用日益增多，通過泌尿外科專家對手術(shù)技術(shù)、器械的不斷改進，腹腔鏡腎癌根治術(shù)已逐步取代了傳統(tǒng)開放手術(shù)，成為治療局限性腎癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。

目前腹腔鏡腎癌根治術(shù)的入路有經(jīng)后腹腔途徑以及經(jīng)腹腔途徑兩種，其選擇主要依據(jù)醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗、手術(shù)習(xí)慣，其中經(jīng)腹腔入路手術(shù)空間較大，解剖結(jié)構(gòu)層次清晰，比較容易暴露、結(jié)扎腎蒂，但腸管等腹腔內(nèi)臟器的損傷風(fēng)險相應(yīng)較高，另外，手術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)相對較慢，患者腹脹情況明顯。而國內(nèi)學(xué)者[3]提出經(jīng)后腹腔雖然操作空間小，但更容易控制腎動、靜脈，且有腰大肌、膈肌、Gerota筋膜、腹膜及腎動脈搏動等可靠的解剖標(biāo)記，與經(jīng)腹腔途徑相比，手術(shù)時間更短、胃腸功能恢復(fù)更快且不受既往腹部手術(shù)史影響，故國內(nèi)泌尿外科專家一般采用經(jīng)腹膜后途徑。因此，根據(jù)國內(nèi)腹腔鏡的手術(shù)途徑，本研究中亦采用經(jīng)后腹腔途徑。

我們研究發(fā)現(xiàn)，后腹腔鏡組與開放手術(shù)組兩組患者在年齡、腫塊位置、大小、方面均無統(tǒng)計學(xué)意義，但后腹腔鏡組在手術(shù)出血量、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后拔除引流管時間、術(shù)后住院時間四個方面明顯優(yōu)于開放手術(shù)組，兩組患者比較，差異同樣具有統(tǒng)計學(xué)意義，另外，兩組患者在并發(fā)癥方面比較，差異同樣具有統(tǒng)計學(xué)意義。這與國內(nèi)部分學(xué)者報道后腹腔鏡手術(shù)治療腎癌的臨床療效結(jié)果相一致[6～8]。

表1 兩組患者臨床療效比較 ±s

與開放手術(shù)組相比較，1)P<0.05

表2 兩組手術(shù)患者并發(fā)癥比較 n(%)

與開放手術(shù)組相比較，1)P<0.05

由于后腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，具有視野清晰、操作精細、出血量少等諸多優(yōu)點，但對手術(shù)者要求較高，不僅需要相對昂貴的醫(yī)療設(shè)備，另外，術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線相對較長，且早期開展腹腔鏡手術(shù)時并發(fā)癥的發(fā)生率較高[9，10]。按照國內(nèi)學(xué)者張旭提出的解剖層次進行手術(shù)，總結(jié)如下：首先要保證腹腔鏡頭的穩(wěn)定，保持視野清晰，便于便于手術(shù)操作，其次按解剖層次依次進行手術(shù)，先從背側(cè)開始游離，顯露腰方肌、腰大肌及膈肌，由于腎臟背側(cè)與其相鄰，且無重要血管、神經(jīng)，手術(shù)安全性高，最后的關(guān)鍵是腎蒂的處理，首先要先結(jié)扎腎動脈，然后處理腎靜脈[11]，并且術(shù)前需行CTA檢查，了解有無異位腎動脈的存在，術(shù)中若不慎損傷腎動靜脈或下腔靜脈而引起大出血時，加快補液、輸血的同時果斷改行開放手術(shù)[12]。

兩組患者隨訪6～12個月，均無腫瘤復(fù)發(fā)以及轉(zhuǎn)移，亦無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，綜上所述，后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)與開放手術(shù)相比較，具有一定的優(yōu)勢，但遠期療效還需進一步的觀察。

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江克華，tjjkh@sina.com

2014-10-27

R737.11

A

2095-5146(2014)06-377-03