陳路遙 趙超飛 馬鑫 李新濤 高宇 顧良友 張瑜 王保軍 張旭

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

論 著

腎集合管癌臨床病理特征及預(yù)后(附13例報(bào)告)

陳路遙1趙超飛1馬鑫1李新濤1高宇1顧良友1張瑜1王保軍1張旭1

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

目的：研究腎集合管癌的臨床病理特征及預(yù)后。方法：回顧性分析13例腎集合管癌的臨床病理資料并進(jìn)行隨訪。結(jié)果：13例腎集合管癌占同期腎癌0.42%，其中男12例，女1例，平均58(21～81)歲，癥狀以血尿、腰痛、消瘦為主。CT顯示為少血供腫塊。12例行腎切除術(shù)，1例未手術(shù)，腫瘤直徑6.1(4.0～8.0)cm，6例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。TNM臨床分期：Ⅰ期3例、Ⅲ期7例、Ⅳ期3例。腫瘤光鏡下表現(xiàn)為腺管狀或乳頭狀，部分伴有肉瘤樣改變。平均隨訪26.3(4.0～62.0)個(gè)月，1例失訪，9例因腫瘤轉(zhuǎn)移或臟器衰竭死亡，3例無(wú)瘤生存，中位生存時(shí)間為10.7個(gè)月，1年生存率41.6%。結(jié)論：腎集合管癌是一種罕見(jiàn)的腎癌亞型，病程短，進(jìn)展快，病理檢查是確診的金標(biāo)準(zhǔn)。目前手術(shù)仍是主要治療手段，化療和靶向藥物等輔助治療有一定的療效。腫瘤惡性程度高，預(yù)后差，早期診斷和綜合治療可能使患者有更大的獲益。

腎集合管癌；診斷；治療；預(yù)后

腎集合管癌又稱為Bellini's管癌，是一種罕見(jiàn)的腎細(xì)胞癌亞型，僅占腎癌發(fā)生率的1%[1]。腎集合管癌惡性程度高，其特征與腎透明細(xì)胞癌等常見(jiàn)腎癌類型明顯不同，預(yù)后較差。我們2009年6月～2014年6月共收治腎集合管癌患者13例，占同期收治腎癌比例0.42%(13/3 100)。本研究回顧性分析13例的臨床、病理和隨訪資料，并結(jié)合文獻(xiàn)分析其臨床病理特點(diǎn)及預(yù)后。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組13例，男12例，女1例，年齡21～81歲，平均58歲。左側(cè)7例，右側(cè)6例。病程10 d～3個(gè)月，其中肉眼血尿8例，腰痛5例，消瘦4例，發(fā)熱2例，體檢發(fā)現(xiàn)1例。按照中國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)推薦的WHO 1997年腎癌標(biāo)準(zhǔn)為病理診斷標(biāo)準(zhǔn)，以美國(guó)癌癥協(xié)作組織2009標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行TNM分期[2]。13例患者臨床資料詳見(jiàn)表1。

表1 13例腎集合管癌患者臨床資料

1.2 影像學(xué)表現(xiàn)

所有患者均經(jīng)B超、CT或MRI明確其腫瘤位置和大小。其中CT檢查顯示13例為腎臟實(shí)質(zhì)內(nèi)腫塊，多分布于上下兩極，瘤體最大直徑4～8 cm，平均6.1 cm。平掃期，實(shí)質(zhì)內(nèi)腫塊與周圍腎組織邊界不清，密度稍高于腎實(shí)質(zhì)；增強(qiáng)期，腫瘤不均勻強(qiáng)化，且密度低于腎皮質(zhì)，呈現(xiàn)少血供表現(xiàn)(圖1)。

1.3 治療方法

13例患者中2例就診時(shí)已有骨轉(zhuǎn)移征象，其中1例行后腹腔鏡右腎減瘤術(shù)，另1例因全身狀態(tài)差與家屬交代病情后，未進(jìn)行手術(shù)。余11例均進(jìn)行根治性腎切除術(shù)，其中9例行腹腔鏡手術(shù)(8例行后腹腔入路，1例行腹腔入路)，2例行開(kāi)放手術(shù)。4例患者術(shù)后接受腎癌靶向藥物治療(索拉非尼或舒尼替尼)，3例患者接受白細(xì)胞介素或干擾素治療。

圖1 腎集合管癌CT表現(xiàn)(少血供腫塊)

2 結(jié)果

12例患者手術(shù)均順利進(jìn)行，未發(fā)生術(shù)中明顯并發(fā)癥，術(shù)后標(biāo)本病理檢查診斷為集合管癌；未手術(shù)患者經(jīng)B超引導(dǎo)下穿刺確定為集合管癌。TNM分期顯示T1bN0M03例、T1bN2M01例、T3aN0M04例、T3aN1M02例、T3bN1M01例、T3aN2M11例、T3bN2M11例。臨床分期：Ⅰ期3例、Ⅲ期7例、Ⅳ期3例。

2.1 病理檢查結(jié)果

病理描述顯示瘤體為結(jié)節(jié)狀腫物，切面灰白或灰黃，腫物與周圍腎組織分界不清，其中7例累及腎盂，6例侵犯腎被膜，6例伴有腹膜后淋巴結(jié)或主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移，4例伴有腎靜脈或下腔靜脈癌栓(最大者4.0 cm×3.0 cm×2.5 cm)。腫瘤細(xì)胞排列成腺管狀、乳頭狀或?qū)嵭云瑺?，?xì)胞異型性顯著，2例局部呈髓質(zhì)癌或肉瘤樣改變。免疫組化結(jié)果(以陽(yáng)性數(shù)/總檢查數(shù))顯示：CD10(4/10)、CD117(0/6)、CK7(5/9)、CK19(3/3)、CK20(0/2)、P504S(1/4)、Vimentin(5/8)、EMA(4/5)、Ki-67(3/3)。

2.2 隨訪結(jié)果

12例得到隨訪，1例失訪，平均隨訪26.3個(gè)月(4～62個(gè)月)，其中9例因腫瘤轉(zhuǎn)移或臟器衰竭死亡，3例無(wú)瘤生存。中位生存時(shí)間為10.7個(gè)月，1年生存率41.6%(5/12)。

3 討論

腎集合管癌是一種少見(jiàn)的腎惡性腫瘤，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率不一。孫祥田等[3]回顧分析466例腎癌，其中10例為腎集合管癌，占2.1%；王艷青等[4]報(bào)道腎集合管癌發(fā)病率為0.62%(12/1 296)；我科2009年6月～2014年6月期間收治3 100例腎癌患者，僅13例腎集合管癌，占同期腎癌0.42%。腎集合管癌多見(jiàn)于中老年人，本組13例患者10例大于50歲；且男性多于女性，本組僅1例為女性。患者就診時(shí)多有不適主訴，其中血尿、腰痛和消瘦為最常見(jiàn)的癥狀，病程較短，進(jìn)展快。本組患者初診時(shí)臨床分期Ⅰ期3例(23%)、Ⅲ期7例(54%)、Ⅳ期3例(23%)，2例已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，惡性程度高。

相比經(jīng)典的腎透明細(xì)胞癌，腎集合管癌在影像學(xué)上有其獨(dú)特的表現(xiàn)[5]。腫瘤體積較大，小腎癌出現(xiàn)較少，本組腫瘤最大徑平均值達(dá)到6.1 cm。同時(shí)腫瘤位于腎髓質(zhì)，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，常伴有腎皮質(zhì)或腎盂的侵犯，血供并不豐富，密度不均勻，平掃時(shí)腫瘤密度稍高于腎皮質(zhì)和腎髓質(zhì)，造影劑增強(qiáng)后明顯均低于周圍腎實(shí)質(zhì)，且呈輕中度延遲強(qiáng)化，這與其他腎癌亞型明顯不同[6]。因此術(shù)前的影像學(xué)檢查雖不能確診集合管癌，但能起到提示作用，有助于早期診斷。

目前病理檢查仍是診斷腎集合管癌的金標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)本組數(shù)據(jù)及文獻(xiàn)報(bào)道[7,8]，腎集合管癌有以下突出特點(diǎn)：腫瘤位于腎髓質(zhì)，常常浸潤(rùn)皮質(zhì)和腎盂；切面多為灰白或灰黃色，與周圍組織界限不清，侵襲性生長(zhǎng)，無(wú)假包膜；光鏡下可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞排列成腺管狀、乳頭狀或?qū)嵭云瑺睿?xì)胞異型性明顯；分化較差的腎集合管癌可伴有條索狀癌或肉瘤樣癌改變；腫瘤間質(zhì)內(nèi)纖維增生明顯，質(zhì)地較韌，可伴有大量急慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。免疫組化染色有助于腎集合管癌的診斷。同本組結(jié)果相似，研究顯示腎集合管癌高表達(dá)Vimentin、CK19、EMA等，而CD117、CD10、P504S等常為陰性，這些免疫表型對(duì)鑒別診斷有一定的意義[9]。

近年來(lái)，關(guān)于腎集合管癌分子遺傳學(xué)的研究逐漸增多。不同于腎透明細(xì)胞癌，腎集合管癌患者常出現(xiàn)染色體1q、6p、8p、14、18和22的部分缺失[10]。此外，與尿路上皮癌類似，表皮生長(zhǎng)因子受體2(HER-2)也可在腎集合管癌中的過(guò)表達(dá)，這點(diǎn)對(duì)于HER-2靶向治療藥物在腎集合管癌中的應(yīng)用提供了一定依據(jù)[11]。

目前腎集合管癌尚無(wú)特異性治療方法，手術(shù)切除腫瘤是其主要治療手段。本組13例，11例行根治性腎切除術(shù)；1例因就診時(shí)已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，只行姑息性減瘤手術(shù)。由于發(fā)病率較低，目前尚缺少大宗前瞻性報(bào)道研究姑息性手術(shù)是否對(duì)患者受益。化療也是轉(zhuǎn)移性腎集合管癌的可選治療手段之一，日本的一項(xiàng)前瞻性多中心研究評(píng)估了順鉑、卡鉑聯(lián)合吉西他濱的化療方案對(duì)23例轉(zhuǎn)移性腎集合管癌療效和安全性，結(jié)果顯示與其他腎癌亞型相比，腎集合管癌患者中位無(wú)進(jìn)展生存期和總體生存期為7.1和10.5個(gè)月[12]。近年來(lái)靶向藥物的問(wèn)世，對(duì)提高腎集合管癌總體生存率有一定療效。韓國(guó)一項(xiàng)研究顯示，對(duì)于接受靶向藥物治療的Ⅳ期患者，其總體生存期較未接受靶向藥物治療患者提高了13.9個(gè)月[13]，這一療效還需要多中心大規(guī)模臨床研究來(lái)驗(yàn)證。

腎集合管癌惡性程度高，預(yù)后較差。本組13例患者病程較短，其中10例就診時(shí)已達(dá)臨床分期Ⅲ或Ⅳ期(77%)，隨訪期間9例死亡，中位生存時(shí)間為10.7個(gè)月，1年生存率僅為41.6%。Tokuda等[14]報(bào)道81例確診為腎集合管癌患者，多數(shù)行腎癌根治術(shù)后不久即發(fā)生轉(zhuǎn)移或死亡，1、3、5、10年生存率分別為69.0%、45.3%、34.3%、13.7%，明顯低于腎透明細(xì)胞癌。May等[15]對(duì)95例腎集合管癌患者資料進(jìn)行多元COX模型分析顯示ASA麻醉評(píng)分3～4分、腫瘤大小>7 cm、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、高Fuhrman分級(jí)和淋巴結(jié)血管侵襲是腫瘤預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素。Kwon等[13]對(duì)8個(gè)中心35例腎集合管癌資料進(jìn)行回顧性分析顯示Ⅰ～Ⅲ期患者的總體生存期為69.9個(gè)月，而Ⅳ期患者生存期僅為8.6個(gè)月，結(jié)果表明臨床分期仍是決定腎集合管癌預(yù)后的重要因素，因此盡早的確診和治療可以使患者更大的獲益。

綜上所述，腎集合管癌是一種罕見(jiàn)的腎細(xì)胞癌亞型，病程短，進(jìn)展快。影像學(xué)常表現(xiàn)為少血供腫塊，病理檢查和免疫組化是確診的金標(biāo)準(zhǔn)。目前手術(shù)仍是主要治療手段，化療和靶向藥物等輔助治療有一定的療效。腎集合管癌惡性程度高，預(yù)后差，早期診斷和綜合治療可能使患者有更大的獲益。

[1]Cohen HT, McGovern FJ. Renal-cell carcinoma. N Engl J Med, 2005,353(23):2477-2490.

[2]Wein AJ, Kavaussi LR, Novick AC, et al. Campbell-Wash Urology. 10th ed. Philadelphia: Elsevier, 2012:1413-1474.

[3]孔祥田, 曾荔, 宓培, 等. 腎集合管癌10例分析. 中華腫瘤雜志, 2001,23(2):162-164.

[4]王艷青, 黃吉煒, 潘家驊,等. 12例腎集合管癌臨床病理分析. 臨床泌尿外科雜志, 2014，29(10):867-870.

[5]Zhu Q, Wu J, Wang Z, et al. The MSCT and MRI findings of collecting duct carcinoma. Clin Radiol, 2013,68(10):1002-1007.

[6]梁曉超, 王伯胤, 趙振華, 等. 腎癌亞型的CT診斷. 醫(yī)學(xué)研究雜志, 2013,42(5):179-183.

[7]Carter MD, Tha S, McLoughlin MG, et al. Collecting duct carcinoma of the kidney: a case report and review of the literature. J Urol, 1992,147(4):1096-1098.

[8]肖立, 陸孝禹, 朱雄增, 等. 腎集合管癌的臨床病理分析. 臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志, 2008,24(2):195-198.

[9]Kobayashi N, Matsuzaki O, Shirai S, et al. Collecting duct carcinoma of the kidney: an immunohistochemical evaluation of the use of antibodies for differential diagnosis. Hum Pathol, 2008,39(9):1350-1359.

[10]Oosterwijk E, Rathmell WK, Junker K, et al. Basic research in kidney cancer. Eur Urol, 2011,60(4):622-633.

[11]Procopio G, Testa I, Iacovelli R, et al. Treatment of collecting duct carcinoma: current status and future perspectives. Anticancer Res, 2014,34(2):1027-1030.

[12]Oudard S, Banu E, Vieillefond A, et al. Prospective multicenter phase II study of gemcitabine plus platinum salt for metastatic collecting duct carcinoma: results of a GETUG (Groupe d'Etudes des Tumeurs Uro-Genitales) study. J Urol, 2007,177(5):1698-1702.

[13]Kwon KA, Oh SY, Kim HY, et al. Clinical features and treatment of collecting duct carcinoma of the kidney from the Korean cancer study group genitourinary and gynecology cancer committee. Cancer Res Treat, 2014,46(2):141-147.

[14]Tokuda N, Naito S, Matsuzaki O, et al. Collecting duct (Bellini duct) renal cell carcinoma: a nationwide survey in Japan. J Urol, 2006,176(1):40-43.

[15]May M, Ficarra V, Shariat SF, et al. Impact of clinical and histopathological parameters on disease specific survival in patients with collecting duct renal cell carcinoma: development of a disease specific risk model. J Urol, 2013,190(2):458-463.

Clinicopathologic characteristics and prognoses of collecting duct carcinoma of the kidney (Report of 13 cases)

ChenLuyao1ZhaoChaofei1MaXin1LiXintao1GaoYu1GuLiangyou1ZhangYu1WangBaojun1ZhangXu1

(1Department of Urology, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China)

Corresponding author: Zhang Xu, xzhang@foxmail.com

Objective: To study the clinicopathological features and prognoses of collecting duct carcinoma (CDC) of the kidney. Methods: A retrospective study was done in 13 cases of CDC. The demographics, perioperative data, follow-up and prognostic information were collected. Results: Thirteen cases of CDC (0.42%) were identified among 3100 cases of kidney cancer admitted in our institute, including 12 males and one female with mean age of 58 (range, 21-81) years. The main symptoms were hematuria, flank pain and loss of weight. The CT scan showed poor blood supply to the lesion in the kidney. Nephrectomy was performed in 12 cases. The mean maximum diameter of tumor was 6.1 (range, 4.0-8.0) cm. Pathological data showed that lymphatic metastases were found in 6 cases and distant metastases were seen in 2 cases. According to TNM tumor stage, there were three cases of stage Ⅰ, 7 cases of stage Ⅲ and 3 cases of stage Ⅳ. Histologic examination indicated prominent tubular or tubulopapillary structures with sarcomatoid carcinoma in some cases. The mean follow-up period was 26.3 (range, 4.0-62.0) months with one patient lost to follow up. The outcome showed 9 patients died of metastasis or organ failure and 3 patients survived. The median survival time was 10.7 months and one-year disease specific survival was 41.6%. Conclusions: CDC of the kidney is a rare histological type of renal cell carcinoma. The pathological examination is the golden standard for the diagnosis and treatments of CDC including the surgical operation, chemotherapy and the targeted therapy. Because of the high degree of malignancy and poor prognosis of CDC, the early diagnosis and comprehensive therapy can benefit the patients.

collecting duct carcinoma; diagnosis; treatment; prognosis

張旭，xzhang@foxmail.com

2014-11-01

R737.1

A

2095-5146(2014)06-334-04

國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃(973計(jì)劃)(2013CB530803)