張為 王保軍 張旭 馬鑫 李宏召

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

論 著

腹腔鏡輸尿管膀胱吻合術:腰大肌懸吊法(附8例報道)

張為1王保軍1張旭1馬鑫1李宏召1

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

目的：探討腹腔鏡下腰大肌懸吊法輸尿管膀胱吻合術的適應證、手術技巧及術后療效。方法：回顧性分析2010年6月～2014年6月收治的8例輸尿管下段較長病變(3～7 cm)患者的治療經驗。8例患者均行腹腔鏡腰大肌懸吊輸尿管膀胱吻合術，術中充分游離輸尿管及膀胱，夾閉并離斷輸尿管，顯露腰大肌(或腰小肌肌腱)，行膀胱腰大肌懸吊，錨定輸尿管外膜于膀胱漿膜層，最后行輸尿管膀胱端側吻合術。結果：8例手術均在腹腔鏡下完成，無中轉開放，平均手術時間88.1(75～120) min，平均出血量為48.6(10～100)ml，輸尿管平均缺損長度為5.2(3～7)cm，術后平均盆腔引流量為47.4(10～85)ml，平均切口拔管時間為4.5(3～6)d，平均尿管拔出時間為6.8(5～8)d，術后平均住院8.1(5～10)d。平均隨訪16.2(2～51)個月，均無尿漏、吻合口瘺及吻合口狹窄，無腎盂積水、輸尿管擴張，無膀胱輸尿管反流。 結論：腹腔鏡腰大肌懸吊法輸尿管膀胱吻合術治療輸尿管下段較長(3～10 cm)的良性梗阻或狹窄病變可行性高、損傷小、術后恢復快、療效可靠。腹腔鏡腰大肌懸吊法在避免游離上段輸尿管的同時，滿足無張力、無扭轉、無成角再植要求，恢復輸尿管的相對延續(xù)性，為部分病例提供了可選的方法。

腰大肌懸吊法；腹腔鏡;輸尿管膀胱吻合術

1896年Whtzel首次描述開放經腹腰大肌懸吊法輸尿管膀胱吻合術[1]。對于輸尿管下段較長病變，該手術操作簡單，滿足無張力無成角再植要求，并對輸尿管上段提供了良好的保護。隨著微創(chuàng)泌尿外科的發(fā)展，1994年Ehrlich等[2]首次報道了腹腔鏡輸尿管膀胱吻合術。為探索腹腔鏡下腰大肌懸吊法輸尿管膀胱吻合術的可行性及有效性，我們對2010年6月～2014年6月行腹腔鏡腰大肌懸吊輸尿管膀胱吻合術治療的8例患者進行隨訪，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組8例患者，男3例，女5例，年齡23～78歲，平均52歲。病變位于左側5例，右側3例。其中2例輸尿管鏡碎石術后輸尿管狹窄，子宮肌瘤術后輸尿管梗阻、巧克力囊腫切除術后盆腔粘連輸尿管梗阻、腺性膀胱炎、子宮內膜異位癥、盆腔放療術后和巨輸尿管癥各1 例。所有患者均無下尿路梗阻癥狀，無輸尿管腫瘤占位性病變。8例患者術前經超聲、靜脈腎盂造影、輸尿管逆行造影(圖1)、輸尿管CT、輸尿管鏡檢查提示輸尿管下段狹窄，其中3例腎盂輕度積水，5例腎盂腎盞重度積水、輸尿管上段擴張。

圖1 術前輸尿管逆行造影評估輸尿管梗阻位置

1.2 手術方法

患者仰臥取頭低腳高位，常規(guī)消毒術野皮膚，鋪無菌單，留置F16號尿管。于臍上置入Veress氣腹針，注入CO2氣體，保持氣腹壓為1.862 kPa(14 mm Hg)。延長臍上皮膚切口至1 cm，將10 mm 套管針置入腹腔。放入鏡頭，觀察腹腔內解剖標志，于臍下2 cm兩側腹直肌外緣作皮膚切口，直視下分別穿刺置入5 mm(左)、12 mm(右)套管針，同法于臍和患側髂前上棘連線中點穿刺置入5 mm套管針作為輔助孔。置入腔鏡下操作器械，以髂血管為標志，找到輸尿管，沿輸尿管走行尋找病變段，由病變段向上游離輸尿管約6 cm。游離膀胱兩側壁及Retzius間隙，顯露腰大肌(或腰小肌肌腱)。Hem-o-lok夾于輸尿管狹窄處夾閉輸尿管，于病變段和正常輸尿管之間剪斷輸尿管。充分暴露腰大肌懸吊部位，選擇距腹股溝韌帶約12 cm處的腰大肌肌腹或腰小肌肌腱為懸吊點，1-0可吸收倒刺線(QuillTM)將膀胱漿肌層固定于腰小肌肌腱或腰大肌肌腹處。檢查輸尿管無扭轉后，4-0可吸收線距輸尿管斷端2 cm處錨定輸尿管于膀胱外膜(圖2)。剪刀縱行劈開輸尿管斷端后側壁約1 cm，在膀胱對應位置縱向剪開吻合處膀胱全層。檢查輸尿管無成角，4-0可吸收線行輸尿管膀胱端側吻合：一側行輸尿管全層對膀胱黏膜和肌層的連續(xù)縫合，之后置入輸尿管支架管，再行另一側間斷縫合。縫合完成后，4-0可吸收線于吻合處縫合膀胱漿膜層2針，形成輸尿管膀胱漿膜下走行(圖3)。膀胱內注水200 ml，檢查吻合口無滲漏，術區(qū)無活動性出血，清點器械紗布無誤，于術區(qū)留置引流管1根，縫合各切口，術畢。

A:行膀胱腰大肌懸吊; B:將輸尿管外膜錨定于膀胱漿膜層。

圖2 腰大肌懸吊和輸尿管膀胱錨定

A:輸尿管遠端側與膀胱黏膜層和肌層連續(xù)縫合；B:完成遠端側輸尿管縫合后放入輸尿管支架管；C:輸尿管近端側對膀胱黏膜層和肌層的間斷縫合；D:完成吻合后縫合膀胱漿膜層。

圖3 輸尿管膀胱端側吻合術

2 結果

8例手術均在腹腔鏡下完成，無中轉開放，平均手術時間88.1(75～120) min，平均出血量為48.6(10～100)ml，輸尿管平均缺損長度為5.2(3～7)cm，術后平均盆腔引流量為47.4(10～85)ml，平均引流管拔管時間為4.5(3～6)d，平均尿管拔出時間為6.8(5～8)d，術后平均住院8.1(5～10) d，1例患者術后切口延遲愈合，給予定期換藥后好轉。所有患者術后1個月拔出輸尿管支架管，3個月后復查泌尿系超聲，并行膀胱造影檢查。平均隨訪16.2(3～51)個月，8例患者均無尿漏、吻合口瘺及吻合口狹窄，超聲及CT提示腎盂積水、輸尿管擴張消失，膀胱造影提示無膀胱輸尿管反流，1例患者勞累后輕度腰部酸痛，1例患者用力后自覺有尿急感，無尿頻尿痛。

3 討論

本研究8例腹腔鏡腰大肌懸吊法輸尿管膀胱吻合術均順利完成，其損傷小，術中出血量少，效果可靠，最長完成輸尿管下段缺損長度達7 cm的再植手術。結合文獻表明，腰大肌懸吊法再植術可滿足輸尿管最長缺損長度為10 cm的再植要求[3]。對于輸尿管下段較長缺損(長度>3 cm)無法滿足輸尿管膀胱直接吻合要求時，可行腰大肌懸吊法(Psoas Hitch技術)，膀胱瓣法(Boari-flap技術)，改良S型膀胱瓣法，回腸代輸尿管和自體腎移植等重建上尿路的連續(xù)性。 腰大肌懸吊法聯(lián)合膀胱瓣法可修復長度小于15 cm的輸尿管缺損，腰大肌懸吊法聯(lián)合改良S型膀胱瓣法可治療長度小于20 cm的輸尿管缺損[4]。但腰大肌懸吊法聯(lián)合膀胱瓣法、腰大肌懸吊法聯(lián)合改良S型膀胱瓣法在腹腔鏡下完成難度較大，目前尚未見文獻報道。

腰大肌懸吊法行輸尿管膀胱端側吻合滿足無張力、無成角、無反流的再植要求。行腰大肌懸吊時，為減少術后“腰大肌綜合征”[5]的發(fā)生，操作中應避免損傷股神經，選擇懸吊點距腹股溝韌帶的長度約等于真骨盆半徑的長度(平均12.5 cm)[6]，且懸吊縫合深度不超過3 mm[7]。若能找到腰小肌肌腱，行腰小肌肌腱懸吊可最大限度地避免懸吊縫合時傷及股神經。但Maldonado等[6]解剖分析發(fā)現(xiàn)至少一側沒有腰小肌肌腱的概率為64.7%，故對于大多數(shù)病例，選擇腰大肌懸吊可行性更高。Manassero等[3]對接受開放經腹腰大肌懸吊法輸尿管膀胱吻合術行乳頭外翻法、黏膜下隧道法和端側吻合法三種術式的患者進行隨訪，發(fā)現(xiàn)三種吻合方式均無膀胱反流，本研究為滿足腹腔鏡下方便快捷吻合，采用輸尿管膀胱端側吻合法。本研究短期隨訪16個月，無急性腿部疼痛、皮膚感覺障礙、下肢乏力等“腰大肌綜合征”表現(xiàn)，且抗反流效果明顯，緩解腎盂積水的療效確切。1例患者術后出現(xiàn)勞累后腰部疼痛酸脹不適，分析原因，考慮為腰肌過度牽拉受力所致，可能與使用絲線懸吊有關(其他7例患者均使用QuillTM可吸收倒刺線，均未出現(xiàn)上述癥狀)，該患者在日常生活中無特殊不適，腰部酸痛對生活影響較小，暫未作特殊處理，繼續(xù)動態(tài)隨訪觀察。另1例患者出現(xiàn)用力后有尿急感，可能為腹內壓增高壓迫懸吊的膀胱引起刺激所致。目前未有關于腰大肌懸吊后出現(xiàn)膀胱刺激癥狀的報告，是否由于懸吊后膀胱受壓還有待進一步研究。

本手術重點是懸吊點的選擇和懸吊縫合，要求術者充分了解術區(qū)解剖結構，避免傷及股神經。總結腹腔鏡腰大肌懸吊法輸尿管膀胱吻合術操作要點為：①充分游離膀胱，分離Retzius間隙，顯露膀胱頂部、前壁及兩側壁，提供手術所需膀胱懸吊空間；向頭側游離足夠長度的輸尿管，增加輸尿管活動度，同時應保護輸尿管血運。②顯露腰大肌(腰小肌肌腱)、生殖股神經，明確股神經穿出走行，避免對神經的縫合、牽拉和切割。③若患側腰小肌肌腱存在，則行腰小肌肌腱懸吊；若腰小肌肌腱缺失，則行腰大肌懸吊，且選擇腰大肌肌腹的懸吊點距腹股溝韌帶的距離約為真骨盆半徑的長度。④術中先行膀胱懸吊，縮短吻合長度，再行輸尿管斷端膀胱錨定，減張抗扭轉，最后行無成角輸尿管膀胱端側吻合術。⑤懸吊縫線選擇QuillTM可吸收倒刺線，術中可減少膀胱腰大肌之間的高張力懸吊縫合難度;并且可實現(xiàn)早期牽引固定，遠期縫線吸收避免對股神經、腰大肌的長期刺激。⑥腰大肌與股神經的相對位置個體差異較大，懸吊縫合深度不超過3 mm，減少非直視縫合損傷股神經的概率，減少術后“腰大肌綜合征”的發(fā)生。⑦輸尿管膀胱吻合方法選擇端側吻合法，降低腔鏡下操作難度，再植吻合完成后縫合膀胱外膜層2針，形成漿膜下隧道，可起到一定抗反流作用。⑧女性患者行腰大肌懸吊術后，輸尿管將走行于子宮動脈上方，對于有生育要求的患者應慎重。

近年來外科機器人系統(tǒng)憑借其精細靈活的操作、快捷準確的縫合和三維立體視野迅速得到推廣。機器人技術應用于泌尿外科相對成熟，使用機器人輔助腹腔鏡完成輸尿管膀胱吻合術國內外已有報道，用于腰大肌懸吊法輸尿管膀胱吻合術也在開展之中[8]。

腹腔鏡腰大肌懸吊輸尿管膀胱吻合術治療輸尿管下段較長(3～10 cm)的良性梗阻或狹窄病變損傷小、可行性高、術后恢復快、療效可靠。腹腔鏡腰大肌懸吊法在避免游離上段輸尿管的同時，滿足無張力、無扭轉、無成角再植要求，恢復輸尿管的相對延續(xù)性，為部分病例提供了可選的方法。

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Laparoscopic Ureteral Reimplantation with Psoas Hitch: 8 cases report

ZhangWei1WangBaojun1ZhangXu1MaXin1LiHongzhao1

(1Department of Urology, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China)

Corresponding author: Zhang Xu, xzhang@foxmail.com

Objective: To explore the indications for laparoscopic ureteral reimplantation with psoas hitch, and present our experience and outcomes with the surgery. Methods: We retrospectively reviewed 8 consecutive patients with distal ureteral defects (3-7 cm) who performed laparoscopic ureteral reimplantation with psoas hitch procedure from June 2010 to June 2014. All of the patients underwent laparoscopic ureteral reimplantation with psoas hitch procedure including dissociating ureter and bladder, mobilizing and incising the ureteral defects, revealing psoas or psoas minor tendon, hitching the bladder to the psoas, the outer ureteral membrane anchored to the bladder serosa, and ureteral reimplantation. Results: All procedures were completed without open conversion. The mean laparoscopic time was 88.1 (75 to 120) min, the mean estimated blood loss was 48.6 (10 to 85) mL, the mean length of ureteral defects was 5.2 (3 to 7) cm, the mean pelvic drainage volume was 47.4 (10 to 85) mL, the mean drain duration was 4.5 (3 to 6) days, the mean catheter duration was 6.8 (5 to 8) days, and the mean hospital stay was 8.1 (5 to 10) days. Mean follow-up duration was 16.2 (2 to 51) months, and there was no leakage of urine, no anastomotic stricture and leak, no hydronephrosis, no ureteral dilatation, and no vesicoureteral reflux. Conclusions: Laparoscopic ureteral reimplantation with psoas hitch is a successful method to treat distal ureteral obstruction or stenosis (defects from 3 to 10 cm) with little damage, quick recovery, effective and reliable outcomes. Laparoscopic ureteral reimplantation with psoas hitch is a tension-free, no-twist and nonrefluxing treatment, offering adequate protection of the upper urinary tract, restoring ureteral continuity. It is a useful reconstructive procedure to treat the distal ureteral defects in some cases.

psoas hitch; laparoscope; ureteral reimplantation

張旭，xzhang@foxmail.com

2014-10-12

R693

A

2095-5146(2014)06-325-04

863計劃資助(2012AA02101)